糖尿病患者的藥物治療

1良好中等差血糖（mmol/L）空腹非空腹HbA1c(%)血壓（mmHg）BMI(kg/m2)男女4.4-6.14.4-8.0<6.2<130/80<25<24<7<106.2-8.0<160/90<27<26>7.0>10>8.0>160/90≥27≥26

2型糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)2良好中等差CH(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-CH(mmol/L)LDL-CH(mmol/L)<4.5<1.5>1.1<2.5

≥4.5<2.21.1-0.92.5-4.4≥6.0≥2.2<0.9>4.5

2型糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)

1.

血漿葡萄糖2．根據(jù)各國各地區(qū)人群的正常范圍來定3．老年糖尿病病人應(yīng)控制在：空腹血糖＜7.8mmol／L，餐后2小時血糖＜11.1mmol/L4．妊娠糖尿病餐后2小時血糖應(yīng)控制在6.7mmol／L以下31.第一代：D860，氯磺丙脲2.第二代：優(yōu)降糖（格列本脲）2.5-15mg/日美吡噠（格列吡嗪）5-30mg/日瑞易寧（格列吡嗪控釋片）5-20mg/日達(dá)美康（格列齊特）80-320mg/日糖適平（格列喹酮）30-180mg/日3.第三代格列美脲（亞莫利）1-6mg/日磺脲類5常用磺脲類降糖糖藥的作用特點（1）藥名半衰期（h)作用時間(h)每天劑量(mg)特點D860（1959）氯磺丙脲（1957）優(yōu)降糖（1969）格列吡嗪（1971）7355-102-46-1024-7216-2412-14500-3000100-5002.5-152.5-30藥效時間短，肝臟代謝，活性低的產(chǎn)物在1-2天內(nèi)從腎臟排出藥效時間長，可引起持續(xù)性低血糖，尤其在肝腎功能下降者和老年人。全部排出體外需10天以上藥效最強，50%從腎臟排出，容易發(fā)生低血糖，全部排出需5天藥效僅次于優(yōu)降糖，半衰期短，較少發(fā)生低血糖，24小時內(nèi)由腎臟排97%6常用磺脲類降糖糖藥的作用特點（2）藥名半衰期（h)作用時間(h)每天劑量(mg)特點格列齊特（1979）克糖利（1970）格列喹酮（1975）格列美脲2-681.5-21-910-128-125-8>480-32012.5-7530-1800.5-8作用緩和，低血糖少，代謝產(chǎn)物在2天內(nèi)排泄98%。作用緩和，耐受性好，70%從能臟排出，全部排出體外需2天95%從胃腸道排出，故適用于輕度腎功能不全者刺激胰島素分泌，減輕胰島素低抗，大部分從腎臟排泄。劑量小，可每日一次服藥。7SU類適應(yīng)癥單純飲食、運動治療不滿意者，且有一定胰島功能者均可使用肥胖者用SU類要特別注意加強飲食控制8副作用胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉肝功能損害皮膚反應(yīng)：瘙癢、皮疹、斑丘疹低血糖反應(yīng)（優(yōu)降糖、氯磺丙脲）10服藥時間飯前30分鐘較好，尤期是短效者服藥次數(shù)1-3次/日均可小劑量時，可早餐前一次服，療效可持久。12口服降糖藥的種類磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑14雙胍類二甲雙胍：抗高血糖藥物主要作用：增加周圍組織對葡萄糖的攝取和利用減少腸道對葡萄糖的吸收增加胰島素的敏感性15

雙胍類1957年問世最初用降糖靈（苯乙雙胍），后因出現(xiàn)致命性乳酸性酸中毒，70年代在發(fā)達(dá)國家停用?，F(xiàn)世界上主要用二甲雙胍。16藥理作用抗高血糖藥物對正常人不降血糖，糖尿病患者血糖正常后不再下降，同時可以降血脂、降體重、降血壓、改善胰島素抵抗17降血糖幅度單用：空腹血糖↓20%以上餐后血糖降低更明顯與SU聯(lián)用：再降低20%18禁忌癥嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病營養(yǎng)不良，缺氧性疾病糖尿病酮癥酸中毒或酮癥嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)妊娠20不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，約20%頭痛、頭暈。少見乳酸性酸中毒（常見于應(yīng)用苯乙雙胍者）21臨床療效以降低餐后血糖為主，約下降20%空腹血糖下降10%左右HbA1c也能逐漸下降血胰島素不升高23劑量及用法1.拜唐蘋（阿卡波糖，Acarbose）50-100mg3/日2.倍欣（伏格列波糖，Voglibose)0.2-0.3mg3/日3.米格列醇（miglitol）50-100mg3/日餐前即刻或吃第一口飯時口服24口服降糖藥的種類磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑26噻唑烷二酮類衍生物1.羅格列酮（文迪雅），1999年FDA批準(zhǔn)，我國已上市2.吡格列酮（艾?。?999年FDA批準(zhǔn)，我國已上市27作用的結(jié)果減少脂肪分解，增加脂肪合成，減少循環(huán)游離脂肪酸肝輸出葡萄糖減少增加葡萄糖利用28不良反應(yīng)及注意點貧血水腫使用中觀察肝功能女性使用避孕藥者，可能避孕失效嚴(yán)重心衰者忌用起效較慢，2-3周后血糖開始下降多囊卵巢者使用，可能受孕30口服降糖藥的種類磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑非磺脲類胰島素促泌劑31非磺脲類胰島素促泌劑（也有人稱餐時血糖調(diào)節(jié)劑）有促進胰島素分泌的作用，類似于磺脲類主要特點：快速促進胰島素分泌與磺脲類的區(qū)別是藥物與胰島細(xì)胞的結(jié)合位點有所不同。32藥代動力學(xué)

瑞格列奈血糖峰值：30分鐘左右血漿胰島素水平升高：餐后30-90分鐘餐后血糖下降開始時間：45分鐘持續(xù)時間：約4小時92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用肝酶監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，不會造成肝損害33特點避免24小時連續(xù)刺激胰島素分泌低血糖較少，一般不產(chǎn)生夜間低血糖體重增加不明顯34品種及劑量瑞格列奈（諾和龍，Novonorm,Repaglinide)0.5-2mg3/日那格列奈（唐力，Nateglinide,A-1466）30-180mg3/日餐前即刻口服，不進餐不服藥35胃腸道耐受性較好與大多數(shù)藥無不良的相互作用不需特殊監(jiān)測肝功能

362型DM治療原則肥胖者飲食控制，運動鍛煉，降低體重。如無效：加雙胍類和/或α

糖苷酶抑制劑仍無效：加磺脲類或胰島素促泌劑，也可加胰島素增敏劑繼發(fā)性失效：

a.口服藥聯(lián)用胰島素

b.單用胰島素37非肥胖者飲食控制、運動鍛煉如無效：加磺脲類或胰島素促泌劑仍無效：加雙胍類或糖苷酶抑制劑，也可加胰島素增敏劑繼發(fā)性失效：

a.口服藥聯(lián)用胰島素

b.單用胰島素38降糖藥的應(yīng)用原則同類口服降糖藥不聯(lián)用磺脲類、胰島素促泌劑從小劑量開始口服降糖藥聯(lián)用一般不超過2種嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥妊娠、哺乳期不用口服降糖藥口服降糖藥用到最大量仍無效，及早用胰島素39糖尿病的胰島素治療40■胰島素是最生理、最有效、副作用最小的治療手段。胰島素治療有利于糖尿病的控制和并發(fā)癥的預(yù)防?！觥耙粋€國家2型糖尿病患者使用胰島素治療的比例越高，說明其糖尿病治療的水平越高”。胰島素—糖尿病患者的希望

41胰島素的種類按作用時間和效應(yīng)分類：普通（短效）胰島素短效人胰島素中效胰島素長效胰島素超短效人胰島素類似物超長效人胰島素類似物預(yù)混胰島素42什么樣的人應(yīng)使用胰島素？1型糖尿病患者2型糖尿病有以下情況：—口服藥后血糖控制不佳—有糖尿病并發(fā)癥—肝、腎功能不全—妊娠期—消瘦，體重在理想體的90%以下—非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥—合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)

43注射部位■手臂上部及外側(cè)■腹部■腰背以上■臀部■大腿前部及外側(cè)44注射時間■超短效胰島素在用餐時注射：優(yōu)逸樂、諾和銳■短效胰島素必須在餐前30分鐘注射，如：諾和靈R、優(yōu)必林R?！鲋行б葝u素一般在餐前30分鐘或睡前注射，如諾和靈N、優(yōu)必林N?！鲩L效胰島素一般在餐前30分鐘注射，如：精蛋白鋅胰島素注射液（PZI）■預(yù)混胰島素為短效和中效或長效胰島素的混合物，在餐前30分鐘注射?！鰁x：諾和靈30R。優(yōu)必林70/30。（即短效和中效分別為30%和70%）■諾和靈50R。優(yōu)必林50/50（即短效與中效各占50%）45注射胰島素后觀察低血糖表現(xiàn)：如顫抖、出汗、饑餓、心慌、頭暈、頭痛、視物不清、甚至昏迷、暴躁、精神病樣發(fā)作。46胰島素的副作用皮下脂肪營養(yǎng)不良，由于胰島素制劑中的雜質(zhì)引起，用人胰島素可恢復(fù)或減輕。胰島素過敏。與胰島素內(nèi)的雜質(zhì)有關(guān)，可表現(xiàn)為局部瘙癢、痛、硬結(jié)、紅腫、全身尋麻疹。血管神經(jīng)性水腫，呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克。胰島素浮腫：在部分患者用胰島素治療初期可出現(xiàn)眼瞼及下肢浮腫，有時可非常嚴(yán)重。因為胰島素有儲鈉作用。47胰島素治療目標(biāo)最好的血糖控制。最少的體重增加。最小發(fā)生的低血糖危險。最少的胰島素用量。最佳的治療順應(yīng)性。48胰島素泵4