精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改。/jn-lxh/lianer2012///醫(yī)學(xué)精品課件最權(quán)威的課件資料，免費(fèi)在線閱精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改。醫(yī)學(xué)精品課件1

妊娠合并心臟病永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院妊娠合并永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院教學(xué)內(nèi)容1．妊娠、分娩、產(chǎn)褥期與心臟病的相互影響。2．妊娠期心臟病的診斷，重點(diǎn)是心力衰竭的早期診斷。3．妊娠合并心臟病防治:妊娠前、妊娠期與分娩期的處理原則。教學(xué)內(nèi)容1．妊娠、分娩、產(chǎn)褥期與心臟病的相互影響。31．了解妊娠、分娩及產(chǎn)褥期與心臟病的相互影響。2．熟悉妊娠期心臟病的診斷。3．掌握妊娠合并心臟病的處理。1．能對(duì)心臟病進(jìn)行診斷和護(hù)理。知識(shí)目標(biāo)技能目標(biāo)

教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)技能目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)4概述妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。心臟病居孕產(chǎn)婦死因第二位。

風(fēng)濕性心臟病最多見(jiàn)先天性心臟病妊高征性心臟病妊娠合并心臟病貧血性心臟病高血壓性心臟病肺源性心臟病圍生期心肌病等概述妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。心臟病居孕產(chǎn)5妊娠對(duì)心臟病的影響

1．妊娠期(1)孕婦的血容量（30％--45％）(2)心率加快10次/分(3)每分心輸出量（增加30％左右）(4)妊娠后期子宮增大膈肌上升，心臟移位，大血管扭曲。

心臟的負(fù)擔(dān)加重妊娠對(duì)心臟病的影響1．妊娠期心臟的負(fù)擔(dān)加重6

2．分娩期(1)第一產(chǎn)程1)每次子宮收縮回心血量增加250ml—500ml2)每次心排血量增加24％3)宮縮使右心房壓力增高（平均動(dòng)脈壓增高10％）

心臟的負(fù)擔(dān)加重2．分娩期心臟的負(fù)擔(dān)加重7

(2)第二產(chǎn)程1)宮縮強(qiáng)度加大2)周圍循環(huán)阻力加大3)肺循環(huán)壓力升高4)腹壓增加

心臟的負(fù)擔(dān)加重(2)第二產(chǎn)程心臟的負(fù)擔(dān)加重8

(3)第三產(chǎn)程1)一方面，胎兒娩出，子宮迅速縮小，腹壓驟降，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量明顯減少，可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭;2)另一方面，胎盤(pán)血循環(huán)停止，子宮血大量血液回流進(jìn)入循環(huán)，回心血量急劇增加。

3．產(chǎn)褥期產(chǎn)后24～48小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦身體組織中潴留的大量水分短期內(nèi)回到循環(huán)中．血容量再度增加。

心臟的負(fù)擔(dān)加重心臟的負(fù)擔(dān)加重心臟的負(fù)擔(dān)加重心臟的負(fù)擔(dān)加重9易發(fā)生心力衰竭時(shí)期2.分娩期3.產(chǎn)后24-48小時(shí)1.妊娠32～34周易發(fā)生心力衰竭時(shí)期2.分娩期3.產(chǎn)后24-48小時(shí)1.妊娠310妊娠合并心臟病的種類和對(duì)妊娠的影響1．先天性心臟病(1)左向右分流型先天性心臟病1)房間隔缺損：最常見(jiàn)（20%）。缺損面積＜1cm2多無(wú)癥狀；缺損面積較大，由于妊娠分娩肺循環(huán)阻力↑，體循環(huán)阻力↓，分娩失血等導(dǎo)致右→左分流，易發(fā)生心衰。宜早期人流。2)室間隔缺損：缺損面積≤1cm2/m2體表面積，無(wú)其他并發(fā)癥，可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。3)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉→大量動(dòng)脈血流向肺動(dòng)脈→肺高壓→出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。妊娠合并心臟病的種類和對(duì)妊娠的影響1．先天性心臟病11(2)右向左分流型先天性心臟?。喊l(fā)四、艾森曼格綜合征。妊娠期母兒死亡率30%~50%，這類婦女不宜妊娠。(3)無(wú)分流型先天性心臟病1)肺動(dòng)脈口狹窄：輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄（瓣口面積↓60%以上）可發(fā)生右心衰，宜手術(shù)后再妊娠。2)主動(dòng)脈狹窄：妊娠合并主動(dòng)脈狹窄者較少見(jiàn)，預(yù)后較差。輕度者可嚴(yán)密觀察下妊娠，重度者不宜妊娠。(2)右向左分流型先天性心臟?。喊l(fā)四、艾森曼格綜合征。12

3)馬方綜合征：又稱夾層動(dòng)脈瘤，死亡原因多為動(dòng)脈血管瘤破裂，不宜妊娠。2．風(fēng)濕性心臟病(1)二尖瓣狹窄：占風(fēng)濕性心臟病2/3~3/4。妊娠血容量↑心↑→左室充盈時(shí)間↓→左房左室受阻→肺淤血肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠(2)二尖瓣關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠(3)主動(dòng)脈關(guān)閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低→主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者需手術(shù)矯治后再妊娠。3)馬方綜合征：又稱夾層動(dòng)脈瘤，死亡原因多為動(dòng)脈133．妊娠期高血壓疾病性心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊≡袐D，既往無(wú)心臟病癥狀及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全心衰。病因：妊娠期高血壓疾病時(shí)冠脈痙攣、心肌缺血、周圍小動(dòng)脈阻力↑、水鈉潴留、血黏度↑預(yù)后：診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，常能度過(guò)妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質(zhì)性心臟病。4．圍生期心肌?。褐赴l(fā)生于最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的心肌病.特征：無(wú)心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙。病因不清，缺乏特異性診斷手段。治療：休息、低鹽飲食、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。5．心肌炎：可發(fā)生于妊娠任何階段，是心肌本身局灶性或彌漫性炎性改變。主要認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。心功能嚴(yán)重受累者妊娠期心衰的危險(xiǎn)性很大。3．妊娠期高血壓疾病性心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊≡?4妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響

不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高。圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍。

一部分先心病與遺傳有關(guān)，雙親一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的發(fā)生率較對(duì)照組增加5倍妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響不宜妊娠的心臟病患者15診斷

1。妊娠合并心臟病的診斷(1)心臟病(心悸,氣短,心力衰竭)及風(fēng)濕病歷史；(2)檢查可發(fā)現(xiàn)：①心臟擴(kuò)大；②有舒張期雜音；③粗糙響亮的收縮期雜音；④嚴(yán)重心律不齊；⑤心電圖檢查：可有心律失?；蛐膿p害；⑥X線檢查：心界擴(kuò)大。診斷

16心臟代償功能分級(jí)

1、患者主觀功能量評(píng)估

I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限,休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適，心悸、呼吸困難或既往有心力衰竭史。Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，即使在休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。心臟代償功能分級(jí)

1、患者主觀功能量評(píng)估172、客觀檢查手段（心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)X線、超聲心動(dòng)圖等），來(lái)評(píng)估心臟病的嚴(yán)重程度。分級(jí)方法如下：A、無(wú)心血管病的客觀依據(jù)B、客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者C、屬于中度心血管病患者D、屬于重度心血管病患者其中輕、中、重沒(méi)有做出規(guī)定，由醫(yī)生根據(jù)檢查進(jìn)行判斷，可以患者的兩種分級(jí)并列，如心功能II級(jí)C、I級(jí)B等。2、客觀檢查手段（心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)X線、18心力衰竭的診斷

(1)早期心力衰竭：A、輕微活動(dòng)后即感胸悶、心悸、氣短。B、休息時(shí)心率超過(guò)110次／分，呼吸頻率超過(guò)20次／分．C、夜間常感胸悶，須坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣.D、肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕鑼音．咳嗽后鑼音不消失。

心力衰竭的診斷

(1)早期心力衰竭：19

(2)心力衰竭：1)有氣急、發(fā)紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血;2)檢查發(fā)現(xiàn)肺底有持續(xù)性濕鑼音;3)頸靜脈充盈;4)肝腫大伴有壓痛.(2)心力衰竭：20

一、妊娠期：1.妊娠期能否繼續(xù)妊娠取決于孕婦的心臟代償功能情況、心臟病的類型.(1)心功能級(jí)I～Ⅱ級(jí)者可妊娠.(2)心功能Ⅲ級(jí)以上者不宜妊娠.防治一、妊娠期：防治212、終止妊娠：1)孕12周前行人工流產(chǎn)；孕12--24周后行引產(chǎn)術(shù)；2)孕24周后密切監(jiān)護(hù)，繼續(xù)妊娠3)頑固性心力衰竭的病例，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，行剖宮取胎術(shù)3、定期產(chǎn)檢：妊娠20周以前，應(yīng)2周產(chǎn)檢1次。1)妊娠20周后，尤其32周后應(yīng)每周檢1次。2)在妊娠36-38周提前住院待產(chǎn)。[醫(yī)學(xué)保健]妊娠合并心臟病永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院課件22

4、防止心力衰竭：(1)避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)(2)給高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食，孕16周后，日鹽量控制在4-5g。(3)預(yù)防及治療各種誘因：預(yù)防上呼吸道感染、糾正貧血治療心律失常、防治并發(fā)癥。(4)動(dòng)態(tài)觀察心臟功能。(5)心力衰竭的治療：早期心衰者給予作用和排泄較快的制劑，地高辛0.25mg，每日2次口服，2-3日后改為每日1次，病情好轉(zhuǎn)即停藥，如晚期心衰者，嚴(yán)重心衰者，邊控制心衰，邊緊急剖宮產(chǎn)，取出胎兒。4、防止心力衰竭：233、防治心衰：（1）避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)。每日至少10h睡眠。（2）高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食。孕期體重↑＜10kg，16周后鹽入量＜4~5g/日。（3）防治各種心衰誘因：如上呼吸道感染、貧血、心律失常等。（4）動(dòng)態(tài)觀察心臟功能：如超聲心動(dòng)圖、心臟射血分?jǐn)?shù)、每分心排出量、心臟排血指數(shù)及室壁運(yùn)動(dòng)等。（5）心衰治療：與未孕者基本相同，但孕婦血液稀釋腎小球?yàn)V過(guò)率↑，因此同量藥物在孕婦血中濃度偏低。心衰者原則上待心衰控制后再處理產(chǎn)科，但嚴(yán)重心衰內(nèi)科無(wú)效，也可邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)。3、防治心衰：24二、分娩期：(1)陰分娩：心功能Ⅰ—Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎兒正，宮頸條件良好。第一產(chǎn)程：給抗生素，鎮(zhèn)靜，吸氧，有心衰者，給西地蘭0.4mg+25%GS20ml靜推。第二產(chǎn)程：宮口開(kāi)全避免用力，行助產(chǎn)術(shù)或會(huì)陰側(cè)切開(kāi)術(shù)。第三產(chǎn)程：胎兒娩出腹部放置沙袋（2kg），防止產(chǎn)后出血，注射縮宮素10u，禁用麥角新鹼，必要時(shí)輸血、輸液，速度應(yīng)緩慢。二、分娩期：25

(2)剖宮產(chǎn)：胎兒過(guò)大，心功能Ⅲ—Ⅳ級(jí)者注意：應(yīng)連續(xù)硬膜外麻為好，麻醉劑中不加腎上腺素，麻醉平面不宜過(guò)高，防仰臥位低血壓綜合征，應(yīng)采取左側(cè)臥位15°，上半身抬高30°，嚴(yán)限輸液量。三、產(chǎn)褥期：防心衰，防感染，Ⅲ級(jí)心功能不宜哺乳。

四、心臟手術(shù)指征：一般不主張?jiān)衅谑中g(shù)，盡可能在幼年、孕前或分娩后再行心臟手術(shù)。(2)剖宮產(chǎn)：胎兒過(guò)大，心功能Ⅲ—Ⅳ級(jí)者26小結(jié)

1.妊娠合并心臟病:要注意防止心衰和胎兒窘迫.2.心臟功能Ⅰ、Ⅱ者可以妊娠,Ⅲ、Ⅳ者不宜妊娠.3.妊娠期:要加強(qiáng)產(chǎn)檢,預(yù)防感染,防止疲勞,提前住院.4.分娩期:產(chǎn)程一開(kāi)始常規(guī)給抗生素,鎮(zhèn)靜,吸氧宮口開(kāi)全立即助產(chǎn),胎肩娩出時(shí)立即腹部放置砂袋,必要時(shí)強(qiáng)心、給縮宮素。5.產(chǎn)褥期要防心衰，防感染.小結(jié)1.妊娠合并心臟病:要注意防止心衰和胎兒窘迫27練習(xí)題A1型題1、心臟病孕婦妊娠期間，最危險(xiǎn)的時(shí)期是：A、妊娠35~~34周B、妊娠32~~34周C、妊娠24~~27周D、妊娠28~~31周E、產(chǎn)褥期7天之后2、關(guān)于妊娠合并心臟病心功能1級(jí)，孕婦的分娩期處理是：A、剖宮產(chǎn)B、忌用嗎啡C、縮短第二產(chǎn)程D、無(wú)感染者不需用抗生素E、為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)肌注麥角新堿練習(xí)題A1型題283、妊娠合并心臟病孕婦，分娩時(shí)應(yīng)做到：A、第二產(chǎn)程中應(yīng)肌注嗎啡B、產(chǎn)前達(dá)到洋地黃飽和量C、宮口開(kāi)全后，鼓勵(lì)孕婦屏氣用力心盡快結(jié)束分娩D、胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋E、急性心力衰竭時(shí)應(yīng)即刻剖宮產(chǎn)4、關(guān)于妊娠合并心臟病，正確的是：A、心功能Ⅲ級(jí)可繼續(xù)妊娠B、聽(tīng)診聞及舒張期雜音，不應(yīng)確診為心臟病C、心臟病孕婦的主要死亡原因是產(chǎn)后出血D、對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的孕婦，可確診為器質(zhì)性心臟病E、心臟病孕婦的胎兒預(yù)后比正常孕婦的胎兒差3、妊娠合并心臟病孕婦，分娩時(shí)應(yīng)做到：295、關(guān)于妊娠合并心臟病的處理不適宜的是：A、患者無(wú)癥狀時(shí)，亦應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前一周入院待產(chǎn)B、產(chǎn)后24小時(shí)應(yīng)行輸卵管結(jié)扎術(shù)C、心功能Ⅲ級(jí)或以上者均應(yīng)住院治療D、積極治療各種合并癥，以減少心衰的發(fā)生E、心功能Ⅲ級(jí)以上者不宜母乳喂養(yǎng)5、關(guān)于妊娠合并心臟病的處理不適宜的是：306、妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響，哪項(xiàng)是正確的？A、心臟代償功能良好，也易引起死胎B、心功能Ⅲ以上的孕婦，胎兒窘迫的發(fā)生率高C、心功能Ⅰ級(jí)的孕婦，易發(fā)生早產(chǎn)D、預(yù)后均很差E、單純房間隔缺損孕婦，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩6、妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響，哪項(xiàng)是正確的？317、初產(chǎn)婦，39周妊娠，合并心臟病臨產(chǎn)入院。查：脈搏90次/min,心功能Ⅰ~~Ⅱ級(jí)，骨盆胎位正常，宮口開(kāi)大5cm，先露棘下2cm,應(yīng)選擇何種分娩方式為宜？A、自然分娩B、待宮口開(kāi)全，陰道助產(chǎn)C、剖宮產(chǎn)D、縮宮素引產(chǎn)E、適當(dāng)加腹壓縮短第二產(chǎn)程7、初產(chǎn)婦，39周妊娠，合并心臟病臨產(chǎn)入院。查：脈搏90次/32A2型題

8、25歲，初孕婦，35w，訴孕期常感心悸、氣促，下肢水腫。出現(xiàn)下列哪個(gè)體征可診斷為器質(zhì)性心臟病：A、心率110次/minB、心尖部有Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音C、有時(shí)可聞及期前收縮D、心尖部有舒張期雷鳴樣雜音E、心界稍向左擴(kuò)大A2型題

8、25歲，初孕婦，35w，訴孕期常感心339、初孕婦，38歲，孕2月余，從事家務(wù)勞動(dòng)后，感胸悶而需休息，近幾天來(lái)半夜常因胸悶而需起床。查體：心率118次/min，呼吸22次/min,心界向左側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)有Ⅲ級(jí)收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，肺底有細(xì)音，下肢浮腫(+)。處理應(yīng)是：A、加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)B、限制食鹽攝入C、立即終止妊娠D、積極控制心衰，繼續(xù)妊娠E、控制心衰后行人工流產(chǎn)

9、初孕婦，38歲，孕2月余，從事家務(wù)勞動(dòng)后，感胸悶而需休息3410.一風(fēng)濕性心臟病，病情穩(wěn)定，心功能2級(jí)產(chǎn)婦產(chǎn)入待產(chǎn)室，醫(yī)生在考慮對(duì)她的處理時(shí)，下列何項(xiàng)應(yīng)不列考慮之列A臨產(chǎn)即用抗生至少，至少維持至產(chǎn)后一周B可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑C若非病變需要，不主張常規(guī)用洋地黃預(yù)防心衰D產(chǎn)程進(jìn)展慢，估計(jì)有頭盆不稱時(shí)，早作剖宮產(chǎn)E產(chǎn)后流血較多時(shí)，盡量避免輸血10.一風(fēng)濕性心臟病，病情穩(wěn)定，心功能2級(jí)產(chǎn)婦產(chǎn)入待產(chǎn)室，醫(yī)35B1型題(11-12題）A輕微活動(dòng)即有胸悶，氣急，靜息心率114次/分，呼吸22次/分B心悸，氣促，心界稍擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及2級(jí)收縮期雜音C氣急，發(fā)紺，不能平臥，肺底部持續(xù)濕羅音，頸靜脈充盈D心悸，氣急，心尖區(qū)可聞及3級(jí)收縮期雜音及舒張期雜音E心悸，氣短，自幼即發(fā)紺，從未參加體力勞動(dòng)，能平臥，肺無(wú)羅音11.妊娠心力衰竭12.妊娠并早期心力衰竭B1型題(11-12題）36共用題（13-14題）A嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠B立即人工流產(chǎn)C手術(shù)助產(chǎn)縮第二產(chǎn)程D等待自然分娩E剖宮產(chǎn)13.某婦，38歲，風(fēng)心病，孕10周，孕前曾心衰一次，現(xiàn)心率100次/分，呼吸18次/分B14.風(fēng)心病初孕婦，孕35周，心衰經(jīng)治療以后心率降至110次/分，已能平臥，胎心音好E15.風(fēng)心病，孕38周，無(wú)心衰及頭盆不稱宮口開(kāi)大10cm,S+3C共用題（13-14題）37謝謝謝謝38急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)，急性期可伴有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變嚴(yán)重時(shí)，增生和浸潤(rùn)的細(xì)胞可壓迫毛細(xì)血管袢使毛細(xì)血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球?yàn)V過(guò)膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，因而對(duì)水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無(wú)機(jī)鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細(xì)胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

急性腎小球腎炎治療：本病治療以休息及對(duì)癥為主，少數(shù)急性腎功能衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜用激素及細(xì)胞毒素藥物。一、一般治療肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常前應(yīng)臥床休息。予低鹽（<3g/d）飲食，尤其有水腫及高血壓時(shí)。腎功能正常者蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持正常（每日每公斤體重1g），但氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并予高質(zhì)量蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）。僅明顯少尿的急性腎功能衰竭病例才限制液體入量。二、治療感染灶首選青霉素（過(guò)敏者更換為對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌高度敏感的大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢第一代抗生素）800萬(wàn)單位靜脈滴注，10～14天，但其必需性現(xiàn)有爭(zhēng)議。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待腎炎病情穩(wěn)定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣紅細(xì)胞少于10個(gè)/高倍視野）可作扁桃體摘除，術(shù)前、后兩周需注射青霉素。三、對(duì)癥治療利尿、消腫、降血壓。常用噻嗪類利尿劑（如雙氫氯噻嗪25mg,每日2～3次），必要時(shí)才予利尿劑如呋塞米20～60mg/d,注射或分次口服。利尿后高血壓值仍不滿意時(shí)，可加用鈣通道阻滯劑如硝苯啶20～40mg/d,分次口服或血管擴(kuò)張藥如肼酞嗪25mg,每日3次。但保鉀利尿藥（如氨苯蝶啶及安體舒通）及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，少尿時(shí)應(yīng)慎用，以防誘發(fā)高血鉀。

慢性腎炎圖書(shū)四、中醫(yī)藥治療本病多屬實(shí)證。根據(jù)辨證可分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱，分別予以宣肺利尿，涼血解毒等療法。本病恢復(fù)期脈證表現(xiàn)不很明確，辨證不易掌握，仍以清熱利濕為主，佐以養(yǎng)陰，但不可溫補(bǔ)。五、透析治療少數(shù)發(fā)生急性腎功能衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，一般不需要長(zhǎng)期維持透析。，它有力地推進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)。治療和預(yù)防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）手段在20世紀(jì)才開(kāi)始出現(xiàn)。20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要原因是自然科學(xué)的進(jìn)步。各學(xué)科專業(yè)間交叉融合，這形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一。綜合醫(yī)學(xué)急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累39精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改。/jn-lxh/lianer2012///醫(yī)學(xué)精品課件最權(quán)威的課件資料，免費(fèi)在線閱精品PPT課件瀏覽免費(fèi)下載后可以編輯修改。醫(yī)學(xué)精品課件40

妊娠合并心臟病永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院妊娠合并永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院教學(xué)內(nèi)容1．妊娠、分娩、產(chǎn)褥期與心臟病的相互影響。2．妊娠期心臟病的診斷，重點(diǎn)是心力衰竭的早期診斷。3．妊娠合并心臟病防治:妊娠前、妊娠期與分娩期的處理原則。教學(xué)內(nèi)容1．妊娠、分娩、產(chǎn)褥期與心臟病的相互影響。421．了解妊娠、分娩及產(chǎn)褥期與心臟病的相互影響。2．熟悉妊娠期心臟病的診斷。3．掌握妊娠合并心臟病的處理。1．能對(duì)心臟病進(jìn)行診斷和護(hù)理。知識(shí)目標(biāo)技能目標(biāo)

教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)技能目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)43概述妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。心臟病居孕產(chǎn)婦死因第二位。

風(fēng)濕性心臟病最多見(jiàn)先天性心臟病妊高征性心臟病妊娠合并心臟病貧血性心臟病高血壓性心臟病肺源性心臟病圍生期心肌病等概述妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。心臟病居孕產(chǎn)44妊娠對(duì)心臟病的影響

1．妊娠期(1)孕婦的血容量（30％--45％）(2)心率加快10次/分(3)每分心輸出量（增加30％左右）(4)妊娠后期子宮增大膈肌上升，心臟移位，大血管扭曲。

心臟的負(fù)擔(dān)加重妊娠對(duì)心臟病的影響1．妊娠期心臟的負(fù)擔(dān)加重45

2．分娩期(1)第一產(chǎn)程1)每次子宮收縮回心血量增加250ml—500ml2)每次心排血量增加24％3)宮縮使右心房壓力增高（平均動(dòng)脈壓增高10％）

心臟的負(fù)擔(dān)加重2．分娩期心臟的負(fù)擔(dān)加重46

(2)第二產(chǎn)程1)宮縮強(qiáng)度加大2)周圍循環(huán)阻力加大3)肺循環(huán)壓力升高4)腹壓增加

心臟的負(fù)擔(dān)加重(2)第二產(chǎn)程心臟的負(fù)擔(dān)加重47

(3)第三產(chǎn)程1)一方面，胎兒娩出，子宮迅速縮小，腹壓驟降，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量明顯減少，可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭;2)另一方面，胎盤(pán)血循環(huán)停止，子宮血大量血液回流進(jìn)入循環(huán)，回心血量急劇增加。

3．產(chǎn)褥期產(chǎn)后24～48小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦身體組織中潴留的大量水分短期內(nèi)回到循環(huán)中．血容量再度增加。

心臟的負(fù)擔(dān)加重心臟的負(fù)擔(dān)加重心臟的負(fù)擔(dān)加重心臟的負(fù)擔(dān)加重48易發(fā)生心力衰竭時(shí)期2.分娩期3.產(chǎn)后24-48小時(shí)1.妊娠32～34周易發(fā)生心力衰竭時(shí)期2.分娩期3.產(chǎn)后24-48小時(shí)1.妊娠349妊娠合并心臟病的種類和對(duì)妊娠的影響1．先天性心臟病(1)左向右分流型先天性心臟病1)房間隔缺損：最常見(jiàn)（20%）。缺損面積＜1cm2多無(wú)癥狀；缺損面積較大，由于妊娠分娩肺循環(huán)阻力↑，體循環(huán)阻力↓，分娩失血等導(dǎo)致右→左分流，易發(fā)生心衰。宜早期人流。2)室間隔缺損：缺損面積≤1cm2/m2體表面積，無(wú)其他并發(fā)癥，可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。3)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉→大量動(dòng)脈血流向肺動(dòng)脈→肺高壓→出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。妊娠合并心臟病的種類和對(duì)妊娠的影響1．先天性心臟病50(2)右向左分流型先天性心臟?。喊l(fā)四、艾森曼格綜合征。妊娠期母兒死亡率30%~50%，這類婦女不宜妊娠。(3)無(wú)分流型先天性心臟病1)肺動(dòng)脈口狹窄：輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄（瓣口面積↓60%以上）可發(fā)生右心衰，宜手術(shù)后再妊娠。2)主動(dòng)脈狹窄：妊娠合并主動(dòng)脈狹窄者較少見(jiàn)，預(yù)后較差。輕度者可嚴(yán)密觀察下妊娠，重度者不宜妊娠。(2)右向左分流型先天性心臟?。喊l(fā)四、艾森曼格綜合征。51

3)馬方綜合征：又稱夾層動(dòng)脈瘤，死亡原因多為動(dòng)脈血管瘤破裂，不宜妊娠。2．風(fēng)濕性心臟病(1)二尖瓣狹窄：占風(fēng)濕性心臟病2/3~3/4。妊娠血容量↑心↑→左室充盈時(shí)間↓→左房左室受阻→肺淤血肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠(2)二尖瓣關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠(3)主動(dòng)脈關(guān)閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低→主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者需手術(shù)矯治后再妊娠。3)馬方綜合征：又稱夾層動(dòng)脈瘤，死亡原因多為動(dòng)脈523．妊娠期高血壓疾病性心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊≡袐D，既往無(wú)心臟病癥狀及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全心衰。病因：妊娠期高血壓疾病時(shí)冠脈痙攣、心肌缺血、周圍小動(dòng)脈阻力↑、水鈉潴留、血黏度↑預(yù)后：診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，常能度過(guò)妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質(zhì)性心臟病。4．圍生期心肌?。褐赴l(fā)生于最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的心肌病.特征：無(wú)心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙。病因不清，缺乏特異性診斷手段。治療：休息、低鹽飲食、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。5．心肌炎：可發(fā)生于妊娠任何階段，是心肌本身局灶性或彌漫性炎性改變。主要認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。心功能嚴(yán)重受累者妊娠期心衰的危險(xiǎn)性很大。3．妊娠期高血壓疾病性心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊≡?3妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響

不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高。圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍。

一部分先心病與遺傳有關(guān)，雙親一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的發(fā)生率較對(duì)照組增加5倍妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響不宜妊娠的心臟病患者54診斷

1。妊娠合并心臟病的診斷(1)心臟病(心悸,氣短,心力衰竭)及風(fēng)濕病歷史；(2)檢查可發(fā)現(xiàn)：①心臟擴(kuò)大；②有舒張期雜音；③粗糙響亮的收縮期雜音；④嚴(yán)重心律不齊；⑤心電圖檢查：可有心律失常或心損害；⑥X線檢查：心界擴(kuò)大。診斷

55心臟代償功能分級(jí)

1、患者主觀功能量評(píng)估

I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限,休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適，心悸、呼吸困難或既往有心力衰竭史。Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，即使在休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。心臟代償功能分級(jí)

1、患者主觀功能量評(píng)估562、客觀檢查手段（心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)X線、超聲心動(dòng)圖等），來(lái)評(píng)估心臟病的嚴(yán)重程度。分級(jí)方法如下：A、無(wú)心血管病的客觀依據(jù)B、客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者C、屬于中度心血管病患者D、屬于重度心血管病患者其中輕、中、重沒(méi)有做出規(guī)定，由醫(yī)生根據(jù)檢查進(jìn)行判斷，可以患者的兩種分級(jí)并列，如心功能II級(jí)C、I級(jí)B等。2、客觀檢查手段（心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)X線、57心力衰竭的診斷

(1)早期心力衰竭：A、輕微活動(dòng)后即感胸悶、心悸、氣短。B、休息時(shí)心率超過(guò)110次／分，呼吸頻率超過(guò)20次／分．C、夜間常感胸悶，須坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣.D、肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕鑼音．咳嗽后鑼音不消失。

心力衰竭的診斷

(1)早期心力衰竭：58

(2)心力衰竭：1)有氣急、發(fā)紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血;2)檢查發(fā)現(xiàn)肺底有持續(xù)性濕鑼音;3)頸靜脈充盈;4)肝腫大伴有壓痛.(2)心力衰竭：59

一、妊娠期：1.妊娠期能否繼續(xù)妊娠取決于孕婦的心臟代償功能情況、心臟病的類型.(1)心功能級(jí)I～Ⅱ級(jí)者可妊娠.(2)心功能Ⅲ級(jí)以上者不宜妊娠.防治一、妊娠期：防治602、終止妊娠：1)孕12周前行人工流產(chǎn)；孕12--24周后行引產(chǎn)術(shù)；2)孕24周后密切監(jiān)護(hù)，繼續(xù)妊娠3)頑固性心力衰竭的病例，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，行剖宮取胎術(shù)3、定期產(chǎn)檢：妊娠20周以前，應(yīng)2周產(chǎn)檢1次。1)妊娠20周后，尤其32周后應(yīng)每周檢1次。2)在妊娠36-38周提前住院待產(chǎn)。[醫(yī)學(xué)保健]妊娠合并心臟病永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院課件61

4、防止心力衰竭：(1)避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)(2)給高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食，孕16周后，日鹽量控制在4-5g。(3)預(yù)防及治療各種誘因：預(yù)防上呼吸道感染、糾正貧血治療心律失常、防治并發(fā)癥。(4)動(dòng)態(tài)觀察心臟功能。(5)心力衰竭的治療：早期心衰者給予作用和排泄較快的制劑，地高辛0.25mg，每日2次口服，2-3日后改為每日1次，病情好轉(zhuǎn)即停藥，如晚期心衰者，嚴(yán)重心衰者，邊控制心衰，邊緊急剖宮產(chǎn)，取出胎兒。4、防止心力衰竭：623、防治心衰：（1）避免過(guò)勞及情緒激動(dòng)。每日至少10h睡眠。（2）高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食。孕期體重↑＜10kg，16周后鹽入量＜4~5g/日。（3）防治各種心衰誘因：如上呼吸道感染、貧血、心律失常等。（4）動(dòng)態(tài)觀察心臟功能：如超聲心動(dòng)圖、心臟射血分?jǐn)?shù)、每分心排出量、心臟排血指數(shù)及室壁運(yùn)動(dòng)等。（5）心衰治療：與未孕者基本相同，但孕婦血液稀釋腎小球?yàn)V過(guò)率↑，因此同量藥物在孕婦血中濃度偏低。心衰者原則上待心衰控制后再處理產(chǎn)科，但嚴(yán)重心衰內(nèi)科無(wú)效，也可邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)。3、防治心衰：63二、分娩期：(1)陰分娩：心功能Ⅰ—Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎兒正，宮頸條件良好。第一產(chǎn)程：給抗生素，鎮(zhèn)靜，吸氧，有心衰者，給西地蘭0.4mg+25%GS20ml靜推。第二產(chǎn)程：宮口開(kāi)全避免用力，行助產(chǎn)術(shù)或會(huì)陰側(cè)切開(kāi)術(shù)。第三產(chǎn)程：胎兒娩出腹部放置沙袋（2kg），防止產(chǎn)后出血，注射縮宮素10u，禁用麥角新鹼，必要時(shí)輸血、輸液，速度應(yīng)緩慢。二、分娩期：64

(2)剖宮產(chǎn)：胎兒過(guò)大，心功能Ⅲ—Ⅳ級(jí)者注意：應(yīng)連續(xù)硬膜外麻為好，麻醉劑中不加腎上腺素，麻醉平面不宜過(guò)高，防仰臥位低血壓綜合征，應(yīng)采取左側(cè)臥位15°，上半身抬高30°，嚴(yán)限輸液量。三、產(chǎn)褥期：防心衰，防感染，Ⅲ級(jí)心功能不宜哺乳。

四、心臟手術(shù)指征：一般不主張?jiān)衅谑中g(shù)，盡可能在幼年、孕前或分娩后再行心臟手術(shù)。(2)剖宮產(chǎn)：胎兒過(guò)大，心功能Ⅲ—Ⅳ級(jí)者65小結(jié)

1.妊娠合并心臟病:要注意防止心衰和胎兒窘迫.2.心臟功能Ⅰ、Ⅱ者可以妊娠,Ⅲ、Ⅳ者不宜妊娠.3.妊娠期:要加強(qiáng)產(chǎn)檢,預(yù)防感染,防止疲勞,提前住院.4.分娩期:產(chǎn)程一開(kāi)始常規(guī)給抗生素,鎮(zhèn)靜,吸氧宮口開(kāi)全立即助產(chǎn),胎肩娩出時(shí)立即腹部放置砂袋,必要時(shí)強(qiáng)心、給縮宮素。5.產(chǎn)褥期要防心衰，防感染.小結(jié)1.妊娠合并心臟病:要注意防止心衰和胎兒窘迫66練習(xí)題A1型題1、心臟病孕婦妊娠期間，最危險(xiǎn)的時(shí)期是：A、妊娠35~~34周B、妊娠32~~34周C、妊娠24~~27周D、妊娠28~~31周E、產(chǎn)褥期7天之后2、關(guān)于妊娠合并心臟病心功能1級(jí)，孕婦的分娩期處理是：A、剖宮產(chǎn)B、忌用嗎啡C、縮短第二產(chǎn)程D、無(wú)感染者不需用抗生素E、為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)肌注麥角新堿練習(xí)題A1型題673、妊娠合并心臟病孕婦，分娩時(shí)應(yīng)做到：A、第二產(chǎn)程中應(yīng)肌注嗎啡B、產(chǎn)前達(dá)到洋地黃飽和量C、宮口開(kāi)全后，鼓勵(lì)孕婦屏氣用力心盡快結(jié)束分娩D、胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋E、急性心力衰竭時(shí)應(yīng)即刻剖宮產(chǎn)4、關(guān)于妊娠合并心臟病，正確的是：A、心功能Ⅲ級(jí)可繼續(xù)妊娠B、聽(tīng)診聞及舒張期雜音，不應(yīng)確診為心臟病C、心臟病孕婦的主要死亡原因是產(chǎn)后出血D、對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的孕婦，可確診為器質(zhì)性心臟病E、心臟病孕婦的胎兒預(yù)后比正常孕婦的胎兒差3、妊娠合并心臟病孕婦，分娩時(shí)應(yīng)做到：685、關(guān)于妊娠合并心臟病的處理不適宜的是：A、患者無(wú)癥狀時(shí)，亦應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前一周入院待產(chǎn)B、產(chǎn)后24小時(shí)應(yīng)行輸卵管結(jié)扎術(shù)C、心功能Ⅲ級(jí)或以上者均應(yīng)住院治療D、積極治療各種合并癥，以減少心衰的發(fā)生E、心功能Ⅲ級(jí)以上者不宜母乳喂養(yǎng)5、關(guān)于妊娠合并心臟病的處理不適宜的是：696、妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響，哪項(xiàng)是正確的？A、心臟代償功能良好，也易引起死胎B、心功能Ⅲ以上的孕婦，胎兒窘迫的發(fā)生率高C、心功能Ⅰ級(jí)的孕婦，易發(fā)生早產(chǎn)D、預(yù)后均很差E、單純房間隔缺損孕婦，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩6、妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響，哪項(xiàng)是正確的？707、初產(chǎn)婦，39周妊娠，合并心臟病臨產(chǎn)入院。查：脈搏90次/min,心功能Ⅰ~~Ⅱ級(jí)，骨盆胎位正常，宮口開(kāi)大5cm，先露棘下2cm,應(yīng)選擇何種分娩方式為宜？A、自然分娩B、待宮口開(kāi)全，陰道助產(chǎn)C、剖宮產(chǎn)D、縮宮素引產(chǎn)E、適當(dāng)加腹壓縮短第二產(chǎn)程7、初產(chǎn)婦，39周妊娠，合并心臟病臨產(chǎn)入院。查：脈搏90次/71A2型題

8、25歲，初孕婦，35w，訴孕期常感心悸、氣促，下肢水腫。出現(xiàn)下列哪個(gè)體征可診斷為器質(zhì)性心臟?。篈、心率110次/minB、心尖部有Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音C、有時(shí)可聞及期前收縮D、心尖部有舒張期雷鳴樣雜音E、心界稍向左擴(kuò)大A2型題

8、25歲，初孕婦，35w，訴孕期常感心729、初孕婦，38歲，孕2月余，從事家務(wù)勞動(dòng)后，感胸悶而需休息，近幾天來(lái)半夜常因胸悶而需起床。查體：心率118次/min，呼吸22次/min,心界向左側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)有Ⅲ級(jí)收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，肺底有細(xì)音，下肢浮腫(+)。處理應(yīng)是：A、加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)B、限制食鹽攝入C、立即終止妊娠D、積極控制心衰，繼續(xù)妊娠E、控制心衰后行人工流產(chǎn)

9、初孕婦，38歲，孕2月余，從事家務(wù)勞動(dòng)后，感胸悶而需休息7310.一風(fēng)濕性心臟病，病情穩(wěn)定，心功能