消化道大出血及護(hù)理上消化道出血下消化道出血

上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。

食管胃肝膽上消化道出血胰腺十二指腸

常見(jiàn)的上消化道出血病因(1)胃癌常見(jiàn)的上消化道出血病因（2）急性胃粘膜病變常見(jiàn)的上消化道出血病因（3）消化性潰瘍

臨床表現(xiàn)

一）上消化道局部癥狀：惡心→嘔血→黑便1、上消化道出血是否嘔血取決于1)量：胃內(nèi)存血大于300ml左右。2)部位：幽門以上部位。非絕對(duì)：如出血量小或速度較慢可不嘔血，而幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量大、速度快，血液可反流入胃而嘔出。2、上消化道出血嘔血的顏色取決于：量和時(shí)間。量小、時(shí)間長(zhǎng)為咖啡色；量大時(shí)間短為鮮紅色。3、紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋（hematin）而致嘔吐物為咖啡色。4、嘔血后4小時(shí)即可出現(xiàn)黑便。

診斷及鑒別診斷一）定性：確定是否上消化道出血。1排除消化道以外的出血因素：⑴排除來(lái)自呼吸道出血：大量咯血時(shí)，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問(wèn)和局部檢查。⑶排除進(jìn)食引起黑便：如動(dòng)物血，炭粉，含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物。

二）定量：出血量的估計(jì)，每日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便。三）定因：確定出血的原因。1、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。2、胃鏡。3、影象學(xué)檢查1）結(jié)腸鏡2）X線檢查3）DSA或SPECT4）膠囊內(nèi)鏡5）小腸鏡四）出血是否停止的判斷：下列情況提示出血未止或再出血：1、反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音亢進(jìn)；2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分輸血補(bǔ)液而未見(jiàn)明顯改善，或雖好轉(zhuǎn)又惡化；3、Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高；4、補(bǔ)液或尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再升高。治療上消化道大出血病情危急、變化快，必須爭(zhēng)分搶秒，采取積極有效措施。

一）一般措施：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，禁食。嚴(yán)密觀察病情變化。二）維持有效循環(huán)血容量：迅速建立有效的靜脈通道，積極輸血補(bǔ)液，保證重要臟器的血氧供應(yīng)。下列情況為緊急輸血指征：1、改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；2、失血性休克；3、血紅蛋白低于70克/升或紅細(xì)胞比容低于25%。

三）止血措施1、靜脈曲張性上消化道出血1）藥物：①垂體后葉素：0.2～0.4U/Min?？捎孟跛岣视蜕嘞潞看我黄?，30分鐘一次。②生長(zhǎng)抑素：思他寧：首劑250μg靜脈注射，然后250μg/小時(shí)維持。③止血敏立止血等。④口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云南白藥。2）三腔二囊管壓迫止血。3）內(nèi)鏡止血：①注射硬化劑；②套扎。4）外科手術(shù)。

2、非靜脈曲張性上消化道出血1）藥物：①抑酸藥物：PPI奧美啦唑40mg/次靜脈注射使胃內(nèi)Ph值大于6為目的。②口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云南白藥。2）內(nèi)鏡治療：微波、激光、電凝、止血鋏等。3）外科手術(shù)。4）介入治療

護(hù)理診斷

1、有窒息的危險(xiǎn)與惡心、嘔吐有關(guān)2、體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)3、電解質(zhì)紊亂與惡心嘔吐，禁飲禁食有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)奈力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：心輸出量減少6、體溫過(guò)高：7、恐懼

護(hù)理措施一般緊急措施(1).建立多靜脈通道、緊急配血(2).保持呼吸道通暢:病人臥位頭偏向一側(cè),備好吸痰物品(3).嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、中心靜脈壓測(cè)定(4).定期檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容(5).活動(dòng)性出血期間禁食

2、觀察嘔血、便血的性質(zhì)和量消化道出血＞60ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時(shí)間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。3、觀察尿量正確觀察、記錄24h出入量。4、觀察神志、四肢情況出血量在5%以下無(wú)明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出休克癥狀。5、觀察有無(wú)再出血跡象上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù)，出血控制后仍應(yīng)密切觀察有無(wú)再出血。如果患者反復(fù)嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示有再出血。

安全護(hù)理上好床欄,防墜床,防跌倒提供便器床上使用注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥補(bǔ)液、輸血護(hù)理守護(hù)加壓輸血，補(bǔ)液遵循：先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理：優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高————————食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)三腔二囊管

健康指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)嚴(yán)重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應(yīng)暫禁食，止血后1—2天進(jìn)食流質(zhì)飲食,小量出血，攝少量溫涼流質(zhì)食物，然后過(guò)渡到軟食。合理飲食，避免過(guò)饑或暴飲暴食、粗糙或刺激性食物、產(chǎn)氣