胸科手術(shù)的麻醉

胸科手術(shù)的麻醉

1掌握剖胸及側(cè)臥位時(shí)呼吸、循環(huán)病理生理的改變掌握剖胸手術(shù)病人麻醉前的估計(jì)和方法及麻醉的基本要求熟悉單肺通氣的生理變化、及單肺通氣的術(shù)中管理熟悉常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理掌握剖胸及側(cè)臥位時(shí)呼吸、循環(huán)病理生理的改變2第一節(jié)剖胸及側(cè)臥位時(shí)對(duì)呼吸、

循環(huán)的影響

自主呼吸時(shí)剖胸所引起的病理生理改變1剖胸側(cè)通氣與肺血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流

（HPV有限，并受麻醉藥及擴(kuò)管藥抑制）2反常呼吸擺動(dòng)氣死腔增大3縱隔移位縱隔擺動(dòng)第一節(jié)剖胸及側(cè)臥位時(shí)對(duì)呼吸、

3剖胸及側(cè)臥位時(shí)對(duì)呼吸、循環(huán)的影響

4心排出量降低其原因（1）（2）（3）5心律失常其原因（縱隔擺動(dòng)時(shí)對(duì)部位神經(jīng)的刺激、通氣功能紊亂、VA／Q比失常、PaO2↓和PaCO2↑)6體熱的散失剖胸及側(cè)臥位時(shí)對(duì)呼吸、循環(huán)的影響

4心排出量降低4側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響清醒狀態(tài)下側(cè)臥位FRC下降VA／Q比基本正常全麻下側(cè)臥位FRC下降VA／Q比失常：下側(cè)肺VA／Q下降，上側(cè)肺VA／Q升高側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響清醒狀態(tài)下側(cè)臥位5第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備必要性（胸科手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高）肺部并發(fā)癥最常見(jiàn)圍術(shù)期死亡率居第二位肺功能異常者并發(fā)癥是正常者23倍（切除肺病變，肺通氣面積↓；手術(shù)操作肺損傷，出血、水腫↑；術(shù)后痛疼，分泌物墜積或肺不張etc.)第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備必要性（胸科手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率6麻醉前評(píng)估一般情狀：

吸煙、年齡、肥胖、手術(shù)時(shí)間臨床病史和體征:有無(wú)呼吸困難、哮喘、咳嗽、咳痰、胸痛、吞咽困難氣管受壓移位、液氣胸、異常呼吸音胸部拍片、CT肺功能測(cè)定及血?dú)夥治?麻醉前評(píng)估一般情狀：7肺功能測(cè)定

屏氣試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)肺功能測(cè)定:“平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)”臨床常用的指標(biāo)（TVC、FEV1、FVC、FEV1/FVC、MVV）肺活量＜60﹪通氣儲(chǔ)備量＜70﹪FEV1/FVC＜60﹪有術(shù)后呼吸功能不全的可能肺功能測(cè)定

屏氣試驗(yàn)8FVC<50%，F(xiàn)EV1

<50%，肺切除術(shù)預(yù)后差FEV1/FVC<60%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高如術(shù)前FEV1/FVC<50%、FEV1<2L、MVV<50%預(yù)計(jì)值、PaCO2>45mmHg、RV/TLV(余氣量/肺總量）>50%，全肺切除術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)↑FVC<50%，F(xiàn)EV1<50%，肺切除術(shù)預(yù)后差9全肺切病人術(shù)前肺功能測(cè)定最低限度應(yīng)合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）FEV1>

2L、FEV1/FVC>50%（2）MVV

>80L/min或>50%預(yù)計(jì)值（3）RV/TLC<50%，預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1>

0.8L

不附合上述標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)行分側(cè)肺功能測(cè)定（4）平肺動(dòng)脈壓<35mmHg（5）運(yùn)動(dòng)后PaO2>

45mmHg肺葉切除術(shù)的要求可稍低運(yùn)動(dòng)時(shí)最大氧攝取量（VO2max>20L/(kg.min)全肺切病人術(shù)前肺功能測(cè)定最低限度應(yīng)合以下標(biāo)準(zhǔn)：10血?dú)夥治?/p>

PaO2了解肺的氧合情況PaCO2肺通氣功能

A-aDO2肺換氣功能血?dú)夥治?/p>

PaO2了解肺的氧合情況11麻醉前準(zhǔn)備停止吸煙控制肺部感染，盡力減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣控制感染外，常用的解痙和擴(kuò)張支氣管藥：1）氨茶堿2）腎上腺糖皮質(zhì)激素3）色甘酸鈉4）β2受體激動(dòng)藥鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對(duì)并存的心血管方面情況進(jìn)行處理麻醉前準(zhǔn)備停止吸煙12第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理

胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散負(fù)壓吸引的注意事項(xiàng)：1）適當(dāng)麻醉深度2）吸引時(shí)間3）負(fù)壓和相對(duì)無(wú)菌操作4）吸引要及時(shí)支氣管插管第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理

胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)13保持Pa02和PaCO2于基本正常水平盡力縮小VA／Q比失常：1）高濃度氧吸入，通氣量10ml/kg；定時(shí)膨脹塌陷肺，術(shù)側(cè)肺以不完全肺萎陷為宜2）保持生理范圍內(nèi)的PaCO2。如出現(xiàn)PaCO2增高，不宜增大每次通氣量，可適當(dāng)增加每分鐘的通氣頻率PETCO2和SPO2監(jiān)測(cè)減輕循環(huán)障礙1）增加輸液量2）維持較高CVP3）適當(dāng)麻醉深度4）適當(dāng)估計(jì)出血量。全肺切避免肺水腫保持體熱保持Pa02和PaCO2于基本正常水平14二、單肺通氣

慨念適應(yīng)癥濕肺支氣管胸膜瘺胸腔鏡手術(shù)肺葉\全肺部手術(shù)(相對(duì)適應(yīng)癥)二、單肺通氣

慨念15(一)單肺通氣的生理變化

非通氣側(cè)肺產(chǎn)生肺內(nèi)分流通氣側(cè)肺VA/Q異常若缺氧性肺血管收縮（HPV）反應(yīng)良好，雙肺分流量約20-25％若缺氧性肺血管收縮受損，雙肺分流量約≥25％若非通氣側(cè)肺病變?cè)絿?yán)重，分流量越小單肺通氣均有不同程度的肺內(nèi)分流（單肺通氣時(shí)，PaO2在67.5-70mmHg可接受）(一)單肺通氣的生理變化

非通氣側(cè)肺產(chǎn)生肺內(nèi)分流16單肺通氣時(shí)呼吸管理處理的原則：減少非通氣側(cè)的肺血流和避免通氣肺的肺不張和肺泡順應(yīng)性降低單肺通氣時(shí)呼吸管理處理的原則：17呼吸管理具體方法盡可能采用雙肺通氣在由雙肺通氣改為單肺通氣時(shí)，應(yīng)先手控通氣量不能過(guò)低或過(guò)高，一般10ml/kg適當(dāng)增加呼吸頻率（比正常增加20％）應(yīng)監(jiān)測(cè)PETCO2和SPO2及血?dú)夥治鋈绨l(fā)現(xiàn)低氧血癥或PaO2↓，其處理：呼吸管理具體方法盡可能采用雙肺通氣181）停用氧化亞氮2）檢查操作、導(dǎo)管、吸引3）術(shù)側(cè)肺通氣；非通氣肺內(nèi)可用純氧吹脹，然后關(guān)閉呼吸口，約20分鐘重復(fù)一次4）通氣側(cè)適當(dāng)用PEEP呼吸，壓力≤5cmH2O5）如前處理無(wú)效，SPO2↓，通知術(shù)者雙肺通氣6）術(shù)者可壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈7.單肺通氣恢復(fù)雙肺通氣時(shí)，進(jìn)行手法通氣，首先使非通氣肺膨脹，進(jìn)行手法通氣超強(qiáng)資料-臨床麻醉學(xué)課件胸科手術(shù)的麻醉19第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉處理肺部手術(shù)靜脈通道體位測(cè)壓關(guān)胸前應(yīng)檢查有無(wú)漏氣、肺是否膨脹接水封瓶并再次膨肺第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉處理肺部手術(shù)20(一)肺葉切除

對(duì)于無(wú)肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散或堵塞危險(xiǎn)的病例，一般均可在氣管內(nèi)插管全麻下完成“濕肺”病人，插雙腔支氣管導(dǎo)管將病肺與健肺隔離肺大泡的病人注意：麻醉前肺大泡已破裂，應(yīng)先作閉式引流；警惕肺大泡可能破裂，作間歇正壓必須用較低的壓力(一)肺葉切除對(duì)于無(wú)肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散或堵塞危險(xiǎn)的病例，一般均可21肺切除術(shù)

選用雙腔支氣管導(dǎo)管插管在術(shù)者切除全肺組織前應(yīng)將支氣管導(dǎo)管退回到氣管內(nèi)，避免被切斷。飄浮導(dǎo)管也應(yīng)在全肺切除前及時(shí)退出縫閉胸腔時(shí)應(yīng)在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)灌注適量的等滲鹽水等液體安置胸腔引流管應(yīng)置于前胸上部，禁用負(fù)壓吸引引流裝置肺切除后輸液、輸血量均應(yīng)適當(dāng)控制肺切除術(shù)選用雙腔支氣管導(dǎo)管插管22(三)支氣管胸膜瘺

低壓通氣引流通暢快速誘導(dǎo)插入雙腔支氣管導(dǎo)管(三)支氣管胸膜瘺

低壓通氣23胸腔鏡手術(shù)

雙腔支氣管插管擴(kuò)肺術(shù)后一般不置胸腔引流，應(yīng)注意出現(xiàn)氣胸的危險(xiǎn)胸腔鏡手術(shù)

雙腔支氣管插管24食管手術(shù)

食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的擴(kuò)大和食物殘留，極易發(fā)生誤吸性肺炎和肺不張食管裂孔疝病人由于食管下段括約肌張力低，易于出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流胸內(nèi)食管破裂及穿孔可因疼痛出現(xiàn)低血壓、呼吸急促、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及液氣胸食管切除術(shù)常將胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃脹氣影響呼吸功能食管手術(shù)食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的擴(kuò)大和食物殘留，25縱隔手術(shù)

縱隔腫瘤對(duì)麻醉的影響主要決定于其壓迫或累及重要器官或血管的情況1）縱隔腫塊壓迫呼吸道：選用有足夠長(zhǎng)度和硬度的氣管導(dǎo)管；清醒氣管內(nèi)插管；縱隔腫瘤侵及呼吸道，用雙腔支氣管導(dǎo)管；注意用肌松藥后有無(wú)器管受壓2）重癥肌無(wú)力：最好避免應(yīng)用肌松弛藥；對(duì)非去極化肌松藥敏感，可選用短時(shí)效并減量；琥珀膽堿較早出現(xiàn)Ⅱ相阻滯縱隔手術(shù)

縱隔腫瘤對(duì)麻醉的影響主要決定于其壓迫或累及26氣管重建術(shù)

麻醉的關(guān)鍵是要保持氣道通暢和保證氣管病變切除及重建過(guò)程中的肺通氣和氣體交換1）氣道梗阻嚴(yán)重，保留自主呼吸插管氣管2）導(dǎo)管盡可能越過(guò)病變部位，在病變部位切除后應(yīng)將氣管導(dǎo)管退至吻合口近端，套囊充氣后加壓測(cè)試吻合口有無(wú)漏氣。3）預(yù)計(jì)支氣管導(dǎo)管不能越過(guò)狹窄處，在切斷氣管遠(yuǎn)端后將另一無(wú)菌氣管導(dǎo)管插入支氣管進(jìn)行單肺通氣氣管重建術(shù)

麻醉的關(guān)鍵是要保持氣道通暢和保證氣管病變切除及重27

胸科手術(shù)的麻醉

胸科手術(shù)的麻醉

28掌握剖胸及側(cè)臥位時(shí)呼吸、循環(huán)病理生理的改變掌握剖胸手術(shù)病人麻醉前的估計(jì)和方法及麻醉的基本要求熟悉單肺通氣的生理變化、及單肺通氣的術(shù)中管理熟悉常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理掌握剖胸及側(cè)臥位時(shí)呼吸、循環(huán)病理生理的改變29第一節(jié)剖胸及側(cè)臥位時(shí)對(duì)呼吸、

循環(huán)的影響

自主呼吸時(shí)剖胸所引起的病理生理改變1剖胸側(cè)通氣與肺血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流

（HPV有限，并受麻醉藥及擴(kuò)管藥抑制）2反常呼吸擺動(dòng)氣死腔增大3縱隔移位縱隔擺動(dòng)第一節(jié)剖胸及側(cè)臥位時(shí)對(duì)呼吸、

30剖胸及側(cè)臥位時(shí)對(duì)呼吸、循環(huán)的影響

4心排出量降低其原因（1）（2）（3）5心律失常其原因（縱隔擺動(dòng)時(shí)對(duì)部位神經(jīng)的刺激、通氣功能紊亂、VA／Q比失常、PaO2↓和PaCO2↑)6體熱的散失剖胸及側(cè)臥位時(shí)對(duì)呼吸、循環(huán)的影響

4心排出量降低31側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響清醒狀態(tài)下側(cè)臥位FRC下降VA／Q比基本正常全麻下側(cè)臥位FRC下降VA／Q比失常：下側(cè)肺VA／Q下降，上側(cè)肺VA／Q升高側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響清醒狀態(tài)下側(cè)臥位32第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備必要性（胸科手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高）肺部并發(fā)癥最常見(jiàn)圍術(shù)期死亡率居第二位肺功能異常者并發(fā)癥是正常者23倍（切除肺病變，肺通氣面積↓；手術(shù)操作肺損傷，出血、水腫↑；術(shù)后痛疼，分泌物墜積或肺不張etc.)第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備必要性（胸科手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率33麻醉前評(píng)估一般情狀：

吸煙、年齡、肥胖、手術(shù)時(shí)間臨床病史和體征:有無(wú)呼吸困難、哮喘、咳嗽、咳痰、胸痛、吞咽困難氣管受壓移位、液氣胸、異常呼吸音胸部拍片、CT肺功能測(cè)定及血?dú)夥治?麻醉前評(píng)估一般情狀：34肺功能測(cè)定

屏氣試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)肺功能測(cè)定:“平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)”臨床常用的指標(biāo)（TVC、FEV1、FVC、FEV1/FVC、MVV）肺活量＜60﹪通氣儲(chǔ)備量＜70﹪FEV1/FVC＜60﹪有術(shù)后呼吸功能不全的可能肺功能測(cè)定

屏氣試驗(yàn)35FVC<50%，F(xiàn)EV1

<50%，肺切除術(shù)預(yù)后差FEV1/FVC<60%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高如術(shù)前FEV1/FVC<50%、FEV1<2L、MVV<50%預(yù)計(jì)值、PaCO2>45mmHg、RV/TLV(余氣量/肺總量）>50%，全肺切除術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)↑FVC<50%，F(xiàn)EV1<50%，肺切除術(shù)預(yù)后差36全肺切病人術(shù)前肺功能測(cè)定最低限度應(yīng)合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）FEV1>

2L、FEV1/FVC>50%（2）MVV

>80L/min或>50%預(yù)計(jì)值（3）RV/TLC<50%，預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1>

0.8L

不附合上述標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)行分側(cè)肺功能測(cè)定（4）平肺動(dòng)脈壓<35mmHg（5）運(yùn)動(dòng)后PaO2>

45mmHg肺葉切除術(shù)的要求可稍低運(yùn)動(dòng)時(shí)最大氧攝取量（VO2max>20L/(kg.min)全肺切病人術(shù)前肺功能測(cè)定最低限度應(yīng)合以下標(biāo)準(zhǔn)：37血?dú)夥治?/p>

PaO2了解肺的氧合情況PaCO2肺通氣功能

A-aDO2肺換氣功能血?dú)夥治?/p>

PaO2了解肺的氧合情況38麻醉前準(zhǔn)備停止吸煙控制肺部感染，盡力減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣控制感染外，常用的解痙和擴(kuò)張支氣管藥：1）氨茶堿2）腎上腺糖皮質(zhì)激素3）色甘酸鈉4）β2受體激動(dòng)藥鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對(duì)并存的心血管方面情況進(jìn)行處理麻醉前準(zhǔn)備停止吸煙39第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理

胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散負(fù)壓吸引的注意事項(xiàng)：1）適當(dāng)麻醉深度2）吸引時(shí)間3）負(fù)壓和相對(duì)無(wú)菌操作4）吸引要及時(shí)支氣管插管第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理

胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)40保持Pa02和PaCO2于基本正常水平盡力縮小VA／Q比失常：1）高濃度氧吸入，通氣量10ml/kg；定時(shí)膨脹塌陷肺，術(shù)側(cè)肺以不完全肺萎陷為宜2）保持生理范圍內(nèi)的PaCO2。如出現(xiàn)PaCO2增高，不宜增大每次通氣量，可適當(dāng)增加每分鐘的通氣頻率PETCO2和SPO2監(jiān)測(cè)減輕循環(huán)障礙1）增加輸液量2）維持較高CVP3）適當(dāng)麻醉深度4）適當(dāng)估計(jì)出血量。全肺切避免肺水腫保持體熱保持Pa02和PaCO2于基本正常水平41二、單肺通氣

慨念適應(yīng)癥濕肺支氣管胸膜瘺胸腔鏡手術(shù)肺葉\全肺部手術(shù)(相對(duì)適應(yīng)癥)二、單肺通氣

慨念42(一)單肺通氣的生理變化

非通氣側(cè)肺產(chǎn)生肺內(nèi)分流通氣側(cè)肺VA/Q異常若缺氧性肺血管收縮（HPV）反應(yīng)良好，雙肺分流量約20-25％若缺氧性肺血管收縮受損，雙肺分流量約≥25％若非通氣側(cè)肺病變?cè)絿?yán)重，分流量越小單肺通氣均有不同程度的肺內(nèi)分流（單肺通氣時(shí)，PaO2在67.5-70mmHg可接受）(一)單肺通氣的生理變化

非通氣側(cè)肺產(chǎn)生肺內(nèi)分流43單肺通氣時(shí)呼吸管理處理的原則：減少非通氣側(cè)的肺血流和避免通氣肺的肺不張和肺泡順應(yīng)性降低單肺通氣時(shí)呼吸管理處理的原則：44呼吸管理具體方法盡可能采用雙肺通氣在由雙肺通氣改為單肺通氣時(shí)，應(yīng)先手控通氣量不能過(guò)低或過(guò)高，一般10ml/kg適當(dāng)增加呼吸頻率（比正常增加20％）應(yīng)監(jiān)測(cè)PETCO2和SPO2及血?dú)夥治鋈绨l(fā)現(xiàn)低氧血癥或PaO2↓，其處理：呼吸管理具體方法盡可能采用雙肺通氣451）停用氧化亞氮2）檢查操作、導(dǎo)管、吸引3）術(shù)側(cè)肺通氣；非通氣肺內(nèi)可用純氧吹脹，然后關(guān)閉呼吸口，約20分鐘重復(fù)一次4）通氣側(cè)適當(dāng)用PEEP呼吸，壓力≤5cmH2O5）如前處理無(wú)效，SPO2↓，通知術(shù)者雙肺通氣6）術(shù)者可壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈7.單肺通氣恢復(fù)雙肺通氣時(shí)，進(jìn)行手法通氣，首先使非通氣肺膨脹，進(jìn)行手法通氣超強(qiáng)資料-臨床麻醉學(xué)課件胸科手術(shù)的麻醉46第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉處理肺部手術(shù)靜脈通道體位測(cè)壓關(guān)胸前應(yīng)檢查有無(wú)漏氣、肺是否膨脹接水封瓶并再次膨肺第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)麻醉處理肺部手術(shù)47(一)肺葉切除

對(duì)于無(wú)肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散或堵塞危險(xiǎn)的病例，一般均可在氣管內(nèi)插管全麻下完成“濕肺”病人，插雙腔支氣管導(dǎo)管將病肺與健肺隔離肺大泡的病人注意：麻醉前肺大泡已破裂，應(yīng)先作閉式引流；警惕肺大泡可能破裂，作間歇正壓必須用較低的壓力(一)肺葉切除對(duì)于無(wú)肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散或堵塞危險(xiǎn)的病例，一般均可48肺切除術(shù)

選用雙腔支氣管導(dǎo)管插管在術(shù)者切除全肺組織前應(yīng)將支氣管導(dǎo)管退回到氣管內(nèi)，避免被切斷。飄浮導(dǎo)管也應(yīng)在全肺切除前及時(shí)退出