臨床用血常見問題剖析

陳德建鹽城新東仁醫(yī)院1

臨床輸血依據(jù)：

1、HB＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)

HB＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22時(shí)或伴失血性休克

2、失血達(dá)總血容量30%（≥800ml）

3、手術(shù)患者血小板＜

50×109/L時(shí)

4、各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）所致多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ

或AT-Ⅲ缺乏，并伴出血表現(xiàn)2

輸血的“雙刃劍”作用

治療價(jià)值：救治臨床各種危重癥和急癥搶救錯(cuò)誤觀念：應(yīng)用血液成分或血制品“有益無害”并發(fā)癥：輸血相關(guān)傳染性疾病各種輸血不良反應(yīng)鐵沉積癥3

2、輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）病因：獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)

癥狀和體征：輸血后1～6小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、低血壓，非快速輸液所致心力衰竭性的急性肺水腫時(shí)兩肺細(xì)濕羅音

X線示雙肺浸潤治療：停止輸血、對癥處理預(yù)防：妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者、使用男性血漿5

3、親緣輸血GVHD

因親人之間的相互輸血所致：

原因：植入免疫活性淋巴細(xì)胞

表現(xiàn)：發(fā)熱、皮膚潮紅、皮疹、全血細(xì)胞減少肝脾腫大、肝功能異常、嚴(yán)重腹瀉骨髓移植、感染預(yù)后：致死性并發(fā)癥處理：照射（15-30Gy）64、輸血不良反應(yīng)并發(fā)癥

含鐵血黃素沉積癥：短時(shí)間反復(fù)多次輸注血制品

鐵沉積癥（血色?。┧滦?、肝、腎功能不全

枸櫞酸鈉中毒：大量ACD保養(yǎng)液輸入后

1、對抗鈣離子（FIV），繼發(fā)性再出血

2、血液環(huán)境的酸堿失衡

血栓性血管炎：輸血用注射管道的刺激7

“志愿無償獻(xiàn)血”尚未成為全部公民的自覺行動“大學(xué)生無償獻(xiàn)血”成為主要人群

WHO規(guī)定無償獻(xiàn)血是8%

我國只達(dá)到1.6%

醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量的激增采血量的增量跟不上臨床需要，供＜需目前存在問題-18

未普遍開展：自體輸血（回輸式、貯存式、稀釋性）術(shù)中麻醉控制性低血壓圍手術(shù)期液體治療等補(bǔ)充技術(shù)新技術(shù)開展延長了慢性病、腫瘤患者的生存期外科手術(shù)者的不當(dāng)備血：技術(shù)問題目前存在問題-210目前存在問題-4

錯(cuò)誤觀念導(dǎo)致外科為主的“搭配輸血”：

紅細(xì)胞+血漿紅細(xì)胞+血漿+血小板多見：骨科、胸外科、普外科、腫瘤外科等易見嚴(yán)重不良事件：輸血反應(yīng)、抗體形成親緣性GVHT

12為何輸血前項(xiàng)目填寫不完整？

輸血前9項(xiàng)化驗(yàn)檢查：

1、工作忙，忘掉了

2、不符合輸血指征，故意不填寫

3、單位培訓(xùn)不夠，不知道要填寫

4、單位對輸血的國家規(guī)定和要求不重視

5、對8月1日實(shí)行的衛(wèi)生部部長令內(nèi)容不知

6、醫(yī)院輸血管理部門不作為未查輸血前9項(xiàng)14輸血適應(yīng)癥掌握？

不了解或不知曉國家和省衛(wèi)生廳有關(guān)輸血適應(yīng)癥規(guī)定以病人不合理要求為輸血依據(jù)病情的預(yù)見性不夠，用輸血為重要治療手段給慢性病患者夜間輸血200ml？理由是氣急？搶救時(shí)輸血對家屬好交代？病情變化時(shí)輸血可以避免醫(yī)療糾紛？輸血能夠改變氧供可使疾病緩解？15病程記錄中的常見問題

不描寫輸血適應(yīng)癥不記錄規(guī)定的化驗(yàn)結(jié)果不記錄輸血過程沒有輸血后療效評價(jià)不記錄發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)向上級報(bào)告情況不填寫輸血同意書（重缺項(xiàng)目---丙級病歷）輸血同意書簽字不全：缺患方？缺醫(yī)方？16相互矛盾的醫(yī)療文件

出血量、輸血量不一致性？？？外科手術(shù)中的麻醉記錄手術(shù)記錄術(shù)后病程錄護(hù)理記錄單原因：外科醫(yī)師的手術(shù)成就意識？輸血量露底牌！17計(jì)劃用血應(yīng)該執(zhí)行嗎？

申報(bào)用血量小于規(guī)定申批級別“化整為零”慢性病貧血輸血按照急癥申報(bào)處理“先斬后奏”熟人輸血作為支持療法“營養(yǎng)血”常規(guī)手術(shù)和急癥手術(shù)備血擴(kuò)大化“輸血保險(xiǎn)思想”18提高血液的攜氧能力糾正止凝血功能異常

除了以上目的以外的輸血，均為不合理輸血

合理輸血的目的20

2012年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》

以部長令形式下發(fā)衛(wèi)生部85號文件

2012年3月19日通過衛(wèi)生部的部務(wù)會議2012年8月1日起施行，以部長令方式作為立法的最低要求，啟動于2009年，對用血安全、技術(shù)要求、血液管理等方面提出了具體要求

全文共6章41條，包括了九項(xiàng)制度特別強(qiáng)調(diào)血液使用的法律責(zé)任、安全有效

21主旨：1、血液是人類稀缺資源必須建立臨床安全合理用血理念2、建章立制、重在內(nèi)涵

3、加強(qiáng)臨床用血管理，保障臨床用血管理和醫(yī)療質(zhì)量4、以病人為中心、關(guān)愛用血保障有章5、節(jié)約稀缺資源，保證安全、及時(shí)、有效用血23重大修改之一：

繼續(xù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范必須嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)癥根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)綜合評估輸血指證合理制定輸血治療方案242、同一患者一天申請備血量在800ml至1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱者提出申請，經(jīng)上級醫(yī)生審核，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)，方可備血26

3、同一患者一天申請備血量超過1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱者提出申請，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血27重大修改之三：

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門成立省級臨床用血質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的指導(dǎo)、評價(jià)和培訓(xùn)等工作

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人

28臨床用血管理委員會

或臨床用血管理工作組職責(zé)

（一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；

（二）評估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；

（三）定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；

（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；

（五）指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；

（六）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。30第十一條輸血科及血庫的主要職責(zé)是：

（一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動臨床合理用血；

（二）負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲備計(jì)劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；

（三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、儲存、發(fā)放工作；

（四）負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測；

（五）參與推動自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；

（六）參與特殊輸血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；

（七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查；

（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)（會診）；

（九）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。31江蘇省已經(jīng)執(zhí)行的三級醫(yī)院新標(biāo)準(zhǔn)

獨(dú)立的輸血科建制規(guī)定的面積要求：三級醫(yī)院200m2、二級醫(yī)院80m2區(qū)域劃分合理的工作環(huán)境（無菌區(qū)、污染區(qū)、工作區(qū)）臨床醫(yī)學(xué)背景的執(zhí)業(yè)醫(yī)生（中級職稱以上）參加臨床治療用血會診、用血審批科研項(xiàng)目

32醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儲血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運(yùn)行有效

溫度控制系統(tǒng)：

全血、紅細(xì)胞的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃血小板的儲藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃

溫控記錄：血液儲藏溫度的24小時(shí)溫控監(jiān)測記錄儲血環(huán)境：符合規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求33重大修改之五：九項(xiàng)制度

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用血的評價(jià)制度2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血申請管理制度3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血不良事件監(jiān)測報(bào)告制度4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血和無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室和醫(yī)師臨床用血評價(jià)及公示制度7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液發(fā)放和輸血核對制度8、縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評價(jià)制度9、縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用血情況排名、公布制度34重大修改之六：處罰

第三十六條：3萬元以下罰款、依法處分第三十七條：3萬元以下罰款、依法處分第三十八條：有關(guān)法律法規(guī)處理、依法處分第三十九條：記大過、降級、撤職、開除等行政處分第四十條：依法追究刑事責(zé)任35醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做？

1、執(zhí)行省及國家的規(guī)章制度《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）建設(shè)管理規(guī)范（暫行）》362、制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定

《臨床輸血管理辦法》《輸血科質(zhì)量管理制度》

負(fù)責(zé)把握臨床輸血一般原則的申請和審批、輸血適應(yīng)癥、輸血程序、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測、輸血效果評價(jià)等

強(qiáng)化輸血委員會的工作程序和檢查、督促職能37

3、需要反復(fù)對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)

開展“臨床合理用血”的各種講座列入三基考試列入各類考核用血審批的必要性用血后的效果評價(jià)的必要性38

4、將互助獻(xiàn)血制度融入常規(guī)工作流程

互助輸血工作常態(tài)化、制度化建立預(yù)約登記制度優(yōu)先保證制度溝通協(xié)調(diào)制度為長效開展互助獻(xiàn)血提供根本