院內(nèi)血糖管理和糖尿病護理

新進展背景中國糖尿病患病率20歲以上人群糖尿病患病率達9.7%糖尿病前期患病率達15.5%。背景在院患者中糖尿病人群比例上升各種因素導(dǎo)致血糖代謝紊亂加重

1.疾病、手術(shù)、情緒等應(yīng)激

2.藥物及TPN等治療手段對血糖影響

3.飲食、睡眠、運動等生活方式的改變血糖等代謝紊亂對疾病預(yù)后的影響糖代謝狀態(tài)分類（WHO，1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖FPG糖負荷2小時血糖PPG正常血糖NGR＜6.1＜7.8空腹血糖受損IFG6.1-＜7.0＜7.8糖耐量減低IGT＜7.07.8-＜11.1糖尿病DM≥7.0≥11.1糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO，1999）注意：空腹的定義是至少８小時沒有熱量的攝入；隨機是指一天當(dāng)中的任意時間而無論上次進餐的時間和攝入量。IFG或IGT的診斷應(yīng)根據(jù)３個月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果平均值來判斷。對無糖尿病癥狀，僅一次血糖值達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)查結(jié)果未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)定期復(fù)查。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO,1999）各種應(yīng)急情況下可出現(xiàn)血糖暫時升高，不能以此診斷糖尿病，應(yīng)追蹤隨訪。同時，注意鑒別腎性尿糖、非葡萄糖尿糖，甲亢、胃腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病出現(xiàn)的餐后０.５－１小時血糖升高，以及使用激素后出現(xiàn)的一過性高糖等妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)孕24-28周行75g葡萄糖OGTT試驗空腹≥5.1mmol/L1h血漿血糖≥10.0mmol/L2h血漿血糖≥8.5mmol/L達到或超過至少一項即可診斷妊娠糖尿病妊娠糖尿病—可選用的胰島素胰島素類型起效時間高峰時間（小時）持續(xù)時間（小時）人胰島素RNPH預(yù)混人胰島素30R預(yù)混人胰島素50R速效胰島素類似物---門冬胰島素30分鐘1.5小時30分鐘30分鐘10-20分鐘1.5-3.54-122-82-81-37-82424243-5幼兒及青少年糖尿病—可選用的胰島素圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)（一）：擇期手術(shù)：①術(shù)前：FPG（空腹）<7.8mmol/L，PPG（餐后血糖）<10.0mmol/L；②術(shù)中：中、大型手術(shù)，血糖宜控制在5.0-11.0mmol/L之間；③術(shù)后：中、小手術(shù)后FPG<7.8mmol/L，隨機血糖<10.0mmol/L；需重癥監(jiān)護或機械通氣者，如血漿葡萄糖>10.0mmol/L，通過胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L之間。

2013中國糖尿病防治指南圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)（二）：急診手術(shù)：如胃穿孔等急腹癥，以搶救生命為主，血糖控制范圍可以適當(dāng)放寬。如同時合并有DKA、HHS等急性并發(fā)癥時，則要先糾正代謝紊亂，至血糖<14.0mmol/L，需內(nèi)、外科醫(yī)師密切合作。眼科手術(shù)：空腹血糖控制在6.7mmol/L以下。

2013中國糖尿病防治指南圍手術(shù)期血糖管理流程：術(shù)前詳細病史及體格檢查確定糖尿病分型及其治療方案評估患者血糖控制情況，及并發(fā)癥情況術(shù)前監(jiān)測血糖，每天至少3-4次/d糖尿病患者手術(shù)最好安排在上午腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備期間減少胰島素劑量停用短效胰島素以及口服降糖藥物圍手術(shù)期血糖管理流程：術(shù)后術(shù)后持續(xù)GI（葡萄糖-胰島素）注射24h，至患者開始正常進食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前給予皮下胰島素或者口服藥物基礎(chǔ)-餐時胰島素方案更適合術(shù)后血糖管理術(shù)后糖尿病降糖藥物可能需要調(diào)整出院前評估胰島素用量卒中患者血糖我國：約68.7%的卒中患者合并高血糖22.9%為新診斷糖尿病19.4%有糖尿病史26.4%為糖尿病前期腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因可能原因2：腸內(nèi)營養(yǎng)配方中碳水化合物比例較高（建議用瑞代）單位時間內(nèi)輸入的營養(yǎng)素濃度過高口服降糖藥或胰島素用量不夠腦卒中患者出現(xiàn)高血糖原因可能原因3：可導(dǎo)致血糖升高的藥物糖皮質(zhì)激素

如潑尼松、地塞米松、氫化可的松等，均能增加肝糖原分解，并減少組織對糖的利用和分解利尿劑如速尿，能抑制胰島素的分泌，使血糖升高腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素甘露醇與甘油果糖血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)非重癥住院患者一般餐前血糖<7.8mmol/L，隨機血糖<10.0mmol/L隨機血糖<10mmol/L對之前接受嚴格血糖控制且平穩(wěn)的患者需要更嚴格的血糖控制目標(biāo)對短期高血糖患者或并發(fā)癥較嚴重的患者，血糖控制目標(biāo)較松危重患者血糖目標(biāo)7.8-10mmol/L當(dāng)血糖≥10mmol/L時開始胰島素治療對大部分危重患者保持血糖在7.8-10mmol/L進一步降低血糖可能有更多的潛在益處院內(nèi)高血糖的控制方式危重患者靜脈持續(xù)輸注胰島素非重癥住院患者口服藥多次胰島素皮下輸注（MDI）持續(xù)胰島素皮下輸注（CSII）低血糖可表現(xiàn)為無先兆癥狀低血糖昏迷心悸、焦慮、出汗、饑餓感等不易及時發(fā)現(xiàn)和處理交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀神經(jīng)改變、認知障礙、抽搐和昏迷夜間低血糖屢發(fā)者老年患者行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀糖尿病患者的低血糖標(biāo)準(zhǔn)為≤3.9mmol/L（70mg/dl）定義表現(xiàn)低血糖誘因小劑量開始，逐漸加量，謹慎調(diào)整劑量對策患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準(zhǔn)備胰島素或胰島素促泌劑未按時進食或進食過少低血糖的誘因與對策運動量增加酒精攝入，尤其空腹飲酒避免酗酒和空腹飲酒低血糖反復(fù)發(fā)生者運動前增加額外的碳水化合物攝入調(diào)整治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)對策對策對策對策《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版每15分鐘監(jiān)測血糖一次低血糖的診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平以明確診斷口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）意識清楚者無法測定血糖時暫按低血糖處理給予50%葡萄糖液20ml靜推意識障礙者再給予15g葡萄糖口服血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）血糖在3.9mmol/L（70mg/dl）以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml血糖仍≤3.0mmol/L（54mg/dl）了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可動態(tài)監(jiān)測血糖對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡；兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓(xùn)持續(xù)靜脈滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中長效胰島素所致低血糖不易糾正持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時低血糖已糾正低血糖未糾正中國2型糖尿病防治指南2010討論稿重度低血糖的治療《中國2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版潘長玉主譯.《Joslin糖尿病學(xué)》,第14版,2007年5月教育患者家人和朋友了解重度低血糖的后果及急救措施發(fā)生糖尿病昏迷時：撥打120急救中心電話不要口服任何東西嘗試從口腔給予蜂蜜或葡萄糖凝膠使其在頰粘膜吸收危機過后，患者提醒醫(yī)生自己發(fā)生過一次低血糖，并且嚴重到了搶救的地步低血糖癥與低血糖反應(yīng)低血糖癥血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)

使用胰島素治療患者的

血糖監(jiān)測方案

使用胰島素治療者血糖未達標(biāo)者，每天監(jiān)測血糖應(yīng)≥5次多次注射治療者應(yīng)監(jiān)測7點血糖，避免低血糖血糖達標(biāo)者，每天監(jiān)測血糖2-4次監(jiān)測血糖使用基礎(chǔ)胰島素使用預(yù)混胰島素使用餐時胰島素空腹血糖——晚餐前血糖——餐后血糖————胰島素注射部位的選擇及輪換腹部吸收速度最快輪換手臂吸收速度第二輪換大腿吸收速度最慢輪換臀部吸收速度第三輪換1234不同部位同一部位內(nèi)胰島素的皮膚注射穿刺時避免針頭插在瘢痕或痣處選擇大腿外側(cè)或上臂外側(cè)時應(yīng)避免針頭刺入肌肉內(nèi)使用中三餐前按時輸注負荷量胰島素短效胰島素是餐前30min輸注胰島素類似物是進餐時或進餐中輸注忘記注射胰島素該如何處理忘記注射情況處理方法使用速效胰島素類似物餐后即刻注射早、晚餐前注射預(yù)混胰島素早餐前忘記可在餐后立即補注已到中午檢查午餐前血糖，當(dāng)超過10mmol/L時，可在午餐前臨時注射一次短效人胰島素或速效胰島素類似物切不能把早晚兩次預(yù)混胰島素合并成一次在晚餐前注射全院血糖管理臨床流程患者入院篩查：靜脈血糖、指尖血糖內(nèi)分泌會診：內(nèi)分泌醫(yī)師確診決定治療方式：口服藥、MDI、胰島素泵、靜脈輸注制定治療方案：內(nèi)分泌醫(yī)生訂方案調(diào)整治療：內(nèi)分泌醫(yī)生調(diào)整治療患者教育與隨訪：患者到內(nèi)分泌科接受患教并定期隨訪患者入院篩查：靜脈血糖、指尖血糖內(nèi)分泌會診：內(nèi)分泌醫(yī)師確診決定治療方式：口服藥、MDI、胰島素泵、靜脈輸注制定治療方案：內(nèi)分泌醫(yī)生訂方案調(diào)整治療：內(nèi)分泌醫(yī)生調(diào)整治療患者教育與隨訪：患者到內(nèi)分泌科接受患教并定期隨訪他科醫(yī)師發(fā)出會診邀請胰島素泵治療的定義胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，最大程度地模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達到更好控制血糖的一種胰島素治療方法。胰島素泵治療的優(yōu)勢胰島素泵治療（CSII），CSII是通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式來控制高血糖的一種治療方式。CSII在提高患者血糖達標(biāo)率、降低嚴重低血糖風(fēng)險、減少遠期并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢。適用于非重癥患者高血糖控制。與每日多次皮下注射（MDI）相比：可以更快的控制血糖達標(biāo)并降低低血糖風(fēng)險帶泵患者的皮膚護理注意個人清潔衛(wèi)生與皮膚清潔針頭埋置一處不宜超過48-72小時每天最好自行檢查導(dǎo)管系統(tǒng)1-2次了解與警惕皮膚感染的癥狀(紅腫、硬結(jié)、滲出及壓痛)如有局部皮膚感染應(yīng)立即找醫(yī)師不要反復(fù)使用一根導(dǎo)管每次更換導(dǎo)管后也要更換針頭埋置部位皮膚感染的癥狀紅腫硬結(jié)滲出胰島素泵的保養(yǎng)楊金芬等.中華現(xiàn)代護理雜志.2009;15(18):1773-4.吳水菊.護理實踐與研究.2013