重度顱腦損傷手術(shù)

麻醉處理要點(diǎn)

劉金山麻醉方案及要求一、患者入室后行心電監(jiān)護(hù)面罩給氧，檢查呼吸道狀態(tài)，如有呼吸道梗阻，迅速清理口腔、鼻腔、呼吸道的血性分泌物及嘔吐物，保證氣道暢通。迅速開放2~3條靜脈通道，快速擴(kuò)容抗休克，同時(shí)予20%甘露醇+速尿脫水降顱壓。二、麻醉采用快速誘導(dǎo)全麻插管，靜脈復(fù)合麻醉，誘導(dǎo)用藥咪唑安定0.05~0.06mg/kg，異丙酚1~2mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1mg/kg或順式阿曲庫(kù)銨0.15~0.2mg/kg，芬太尼4~6μg/kg，要求麻醉醫(yī)師在誘導(dǎo)開始時(shí)即行環(huán)狀軟骨壓迫至插管成功后才松開，麻醉維持以微量泵靜脈泵注全麻藥，術(shù)中維持用異丙酚3~8mg/（kg·h），肌松藥間斷靜脈注射，VT8~10ml/kg，R12~16次/分鐘，維持呼末25~30mmHg，SpO295%以上。三、經(jīng)急救處理及氣管內(nèi)插管呼吸機(jī)控制呼吸后一般每例患者SpO2均能迅速得到改善（SpO297%~100%），但有少數(shù)麻醉誘導(dǎo)前己發(fā)生誤吸的患者，氣管插管后SpO2僅由78%升至93%，伴有氣道壓力升高（30cmH2O），聽診右下肺呼吸音弱，伴有局部哮鳴音，經(jīng)用生理鹽水沖洗吸出食物殘?jiān)?，靜脈滴注地塞米松及氨茶堿后約15min呼吸音改善，哮鳴音消失，氣道壓力降至15~20cmH2O，SpO2升至97%?；颊邞?yīng)用脫水劑后顱內(nèi)壓均得到改善。圍術(shù)期腦保護(hù)措施腦保護(hù)是神經(jīng)外科手術(shù)麻醉管理的重要環(huán)節(jié)，提高患者生存率最有效的方法就是爭(zhēng)取最快時(shí)間開顱減壓，最短時(shí)間內(nèi)麻醉插管，通過控制呼吸、保證氧供、減少CO2蓄積、減少腦血管擴(kuò)張。臨床麻醉處理措施一、呼吸道的管理呼吸道的管理是急診顱腦損傷手術(shù)極其重要一環(huán)，急診顱腦損傷患者多未經(jīng)禁食，甚至有急性酒精中毒飽胃患者，傷后顱壓升高易出現(xiàn)惡心嘔吐，如顱底骨折、牙齒頜面外傷出血流入口咽易致誤吸，嚴(yán)重者可致呼吸道梗阻、窒息。在迅速消除呼吸道異物時(shí)快速置入氣管導(dǎo)管是唯一安全措施。很多誤吸發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期，因?yàn)槁樽碚T導(dǎo)后意識(shí)消失，加壓面罩給氧去痰可導(dǎo)致胃內(nèi)壓增高，使用喉鏡插管時(shí)對(duì)咽喉部的刺激致嘔吐反應(yīng)，遇到插管困難反復(fù)插管等原因都會(huì)引起誤吸的發(fā)生。對(duì)此應(yīng)采用清醒插管還是快速誘導(dǎo)，目前尚無一致意見。

重度顱腦損傷患者多有昏迷、煩躁，有不同程度呼吸抑制，清醒插管難于配合，而且嗆咳可能加重顱內(nèi)高壓和加重腦缺氧。急性顱腦外傷患者誘導(dǎo)插管是關(guān)鍵，氣道評(píng)估雖未能做馬氏分級(jí)，但可誘導(dǎo)后用喉鏡暴露判斷有無插管困難，困難插管的要做氣管切開。

對(duì)于誤吸患者氣管插管后一般表現(xiàn)為氣道壓高（大于30cmH2O），低氧血癥改善不明顯，同時(shí)伴血壓增高、脈速、二氧化碳蓄積表現(xiàn)，兩肺可聞及哮鳴音或啰音，受累的肺野呼吸音弱，此時(shí)可用生理鹽水5~10ml注入氣管內(nèi)反復(fù)沖洗，直至清潔為止，同時(shí)應(yīng)用地塞米松20mg及氨茶堿0.25g（緩慢）靜脈注射。臨床觀察一般約20min后氣道壓均下降，哮鳴音消失，缺氧得到糾正，SpO2會(huì)在97%以上。二、保證充分的腦灌注，積極抗休克治療：因?yàn)榧毙阅X損傷患者對(duì)低血壓非常敏感，迅速糾正低血容性休克是搶救治療的基礎(chǔ)。顱腦損傷合并休克是一個(gè)嚴(yán)重危險(xiǎn)因素，較長(zhǎng)時(shí)間休克致腦組織的有效灌注壓下降，腦組織缺血缺氧而加重腦組織的繼發(fā)性損傷，可使病死率劇增。傷后出現(xiàn)休克未能得到早期及時(shí)糾正者預(yù)后差，病死率增加1倍以上。顱腦損傷多為開放性，合并顏面及其他臟器的損傷，院前失血難于估計(jì)，顱內(nèi)壓升高后致血壓升高、心率減慢，可能會(huì)掩蓋失血后血容量不足的判斷。

選擇補(bǔ)充血容量的液體需要對(duì)靜脈液體與腦水含量和顱內(nèi)壓有全面的了解，低張性液體包括乳酸林格液可增加腦水分含量和顱內(nèi)壓，0.9%的鹽水、6.0%羥乙基淀粉與0.9%鹽水混合液，以及0.5%的白蛋白與0.9%鹽水混合液補(bǔ)充血容量，增加顱內(nèi)壓的程度比用乳酸林格液低，本組均用賀斯和0.9%鹽水?dāng)U容效果良好。補(bǔ)充血容量的液體應(yīng)避免含有葡萄糖，因?yàn)楦哐菚?huì)加重腦外傷患者的神經(jīng)功能損傷，有報(bào)道高血糖加劇缺血腦組織損傷。三、避免腦缺血，降低顱內(nèi)壓如果短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)容無法糾正休克，應(yīng)該早期應(yīng)用升壓藥，以保證顱腦的灌注壓，一般經(jīng)用多巴胺后基本能維持正常血壓，為后期擴(kuò)容及降顱壓提供了有利的條件。顱壓升高不僅影響腦血流量和腦灌注壓，還可以影響血腦屏障的結(jié)構(gòu)和功能，更為嚴(yán)重的急性顱內(nèi)壓升高或失代償性顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的腦疝將危及生命?？刂骑B內(nèi)壓升高主要是有效的減少腦組織容量及腦血流量或腦脊液容量，包括手術(shù)切除減壓、控制通氣和藥物等措施，減少顱內(nèi)血容量，通過過度通氣可使腦血管收縮來減少血容量，對(duì)腦外傷后的急性腦腫脹效果最好，是腦外傷后輕、中度顱內(nèi)壓增高的第一線治療方法。目前臨床上多數(shù)將高滲性脫水藥甘露醇與呋噻米聯(lián)合應(yīng)用，可提高降顱壓效果，減少不良反應(yīng)，延長(zhǎng)降壓時(shí)間，減少反跳現(xiàn)象。顱腦損傷患者手術(shù)麻醉的特殊要求

要求做到誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)、無嗆咳或屏氣、氣管插管反應(yīng)小，通氣良好，靜脈壓無增高，PETCO2控制滿意，腦松弛、出血小、術(shù)野安靜，并全面監(jiān)測(cè)；術(shù)畢清醒快，無麻醉藥不良反應(yīng)。急性顱腦外傷手術(shù)患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和S100蛋白(100B)含量升高，開顱手術(shù)期間持續(xù)靜脈泵注麻醉劑量的異丙酚可降低血清NSE和S100B水平，減輕繼發(fā)性損害，具有腦保護(hù)作用，是顱腦手術(shù)麻醉的理想藥物。若術(shù)中麻醉維持用了異丙酚、芬太尼、維庫(kù)溴銨，麻醉深度易于調(diào)控，有利于降低顱內(nèi)壓，術(shù)后便于對(duì)腦功能的觀察和評(píng)估。