從處方點(diǎn)評(píng)的角度淺談合理用藥洪澤縣人民醫(yī)院藥劑科鄧素芹合理處方不合理處方不規(guī)范處方處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果超常處方用藥不適宜處方不規(guī)范處方1：1、處方內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或字跡難辨；2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與留樣不一致；3、藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核；4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具；6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方；7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”等含糊不清字句；遴選的藥品重復(fù)給藥劑型或給藥途徑無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物聯(lián)合用藥用法、用量適應(yīng)證配伍或相互作用用藥不適宜處方超常處方無(wú)適應(yīng)證用藥開具高價(jià)藥超說(shuō)明書用藥開具2種以上藥理作用相同藥物無(wú)正當(dāng)理由合理用藥的定義

合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、經(jīng)濟(jì)、有效、適當(dāng)?shù)氖褂盟幬?。合理用藥所包含的?nèi)容1、合適的藥品2、合適的患者3、合適的溶媒4、合適的給藥途徑5、合適的用量6、合適的療程※只有以上六項(xiàng)均適宜，才可以判斷為合理用藥！一、血液制品處方點(diǎn)評(píng)指南人血白蛋白的禁忌人群：1、急性肺水腫患者；2、對(duì)白蛋白有嚴(yán)重過(guò)敏者；3、高血壓患者，急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；4、嚴(yán)重貧血患者；5、腎功能不全者。案例一：人血白蛋白應(yīng)用舉例某患者因腎病綜合征收入院，入院后查體：下肢凹陷性水腫；查血白蛋白22g/L，尿蛋白(++)。主管醫(yī)生醫(yī)囑給予人血白蛋白10gQd靜脈滴注。案例一：人血白蛋白應(yīng)用舉例分析：雖然人血白蛋白的適應(yīng)證中有“肝硬化或腎病引起的水腫或腹水”，且腎病綜合征患者使用白蛋白確實(shí)可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)高滲性利尿而消腫，但由于輸注的白蛋白會(huì)在12-24h內(nèi)由尿中排出，可加重尿蛋白程度、加重腎損害，故應(yīng)嚴(yán)格掌握白蛋白使用的適應(yīng)證，對(duì)嚴(yán)重低白蛋白血癥、高度浮腫而又少尿(尿<400mL/d)者，在必須利尿的情況下方可考慮使用，且要避免過(guò)頻、過(guò)多，該例患者入院后尚未出現(xiàn)利尿效果就使用了人血白蛋白，不符合指征。建議臨床低蛋白血癥（小于２５g/ml）才考慮應(yīng)用，不可作為營(yíng)養(yǎng)藥使用。靜注人免疫球蛋白適應(yīng)癥：1、原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，如X829連鎖低免疫球蛋白血癥、常見變異性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亞型缺陷病等；2、繼發(fā)性免疫球蛋白缺乏病，如重癥感染、新生兒敗血癥、艾滋病等；3、自身免疫性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、川崎病等；4、其他，如重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)和繼發(fā)性抗磷脂綜合征等。

靜注人免疫球蛋白禁忌人群：1、對(duì)本品過(guò)敏或有其他嚴(yán)重過(guò)敏史者；2、選擇性IgA（免疫球蛋白A）缺乏而IgA抗體陽(yáng)性者。

案例二：靜注人免疫球蛋白應(yīng)用舉例8歲兒童患者因特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)入院，自訴5天前出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥狀，入院后查體發(fā)現(xiàn)全身皮膚瘀斑，口腔黏膜出血，查血小板計(jì)數(shù)18×109/L,醫(yī)生給予靜注人免疫球蛋白0.4g/kg×5天Qd靜脈滴注。

二、靜脈輸液處方點(diǎn)評(píng)指南靜脈輸液的目的：1、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平；失調(diào)；2、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，供給能量；3、輸入藥物，治療疾??；4、增加循環(huán)血量，維持血壓。

處方點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)2：7、聯(lián)合用藥不適宜的；8、重復(fù)給藥的；9、有配伍禁忌或者不良相互作用的；10、靜脈用藥缺乏必要性的；11、靜脈用藥的給藥順序不適宜的；12、多組用藥未應(yīng)用間隔液的；13、其它用藥不適宜情況的。遴選藥品不適宜1：孕婦或哺乳期婦女：妊娠期不宜使用氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類、四環(huán)素類、氯霉素類、抗真菌藥、抗結(jié)核藥等。其中經(jīng)乳汁排泄且能對(duì)嬰兒產(chǎn)生損害的抗菌藥物有四環(huán)素、磺胺、氯霉素、呋喃類、甲硝唑、喹諾酮類、紅霉素、哺乳期婦女應(yīng)避免使用。藥品給藥途徑不適宜：低分子量肝素鈉注射液，給藥方法為皮下注射和靜脈注射，禁止肌肉注射，肌注可致局部血腫。甲鈷胺注射液：甲鈷胺注射液性質(zhì)不穩(wěn)定，見光易分解，要求現(xiàn)取現(xiàn)用，且使用過(guò)程中避光，不能采用靜脈滴注的給藥方法，只能肌肉注射或者靜脈注射。臨床有將其溶于250ml生理鹽水中，靜脈滴注。將導(dǎo)致藥物在輸液過(guò)程中大量分解，起不到治療作用。

奧美拉唑鈉或泮托拉唑鈉，給藥方法為靜脈滴注，用于靜脈推注時(shí)，溶液的PH值太大（PH＞10），血管刺激太大，易導(dǎo)致靜脈炎。目前可用于靜脈推注的只有進(jìn)口的洛賽克。用法用量不適宜1：療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；給藥頻次不合理；案例一：克林霉素磷酸酯1.8g+葡萄糖溶液500mL，靜脈滴注，每日1次。分析：克林霉素為時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)改為克林霉素磷酸酯0.6g+生理鹽水100mL靜脈滴注，Q8h。案例二：?jiǎn)岱染忈屍?0mgpoq4h.分析：該藥用于癌痛患者時(shí)應(yīng)每12小時(shí)一次，在鎮(zhèn)痛效果不明顯時(shí)首先考慮的是增加速釋制劑或增加緩釋片劑量，而不是縮短給藥時(shí)間。用法用量不適宜2：用藥劑量過(guò)大或不足：左氧氟沙星0.2g，Qd。左氧氟沙星給藥劑量不足，極易產(chǎn)生耐藥性。按說(shuō)明書要求，成人每日0.4g，分兩次靜滴，或者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，氟喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗菌藥物，可將1日劑量1次給予，抗菌效果更好，并避免產(chǎn)生耐藥性。不同適應(yīng)證用法用量不適宜；特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的：頭孢他啶說(shuō)明書要求65歲以上老年患者劑量可減至成人常用量(成人1日4-6g，分2-3次靜脈滴注)的l/2-2/3，一日最高劑量不超過(guò)3g。注射劑溶媒不適宜2：3、七葉皂苷鈉輸注濃度不超過(guò)0.04mg/ml

（10mg加入250ml溶媒），濃度過(guò)大會(huì)產(chǎn)生血管刺激，導(dǎo)致靜脈炎。4、奧美拉唑?yàn)閺?qiáng)堿性（pH＞10）藥物，在pH＜9的環(huán)境中極易分解，多出現(xiàn)變色現(xiàn)象，故此類藥物的溶媒只限用生理鹽水，且溶媒量不宜過(guò)大。臨床上常用葡萄糖注射液（pH3.2-6.5）或大于100mL的溶媒滴注，易使其穩(wěn)定性降低。聯(lián)合用藥不適宜1：頭孢曲松與阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)用。阿莫西林與頭孢曲松的殺菌作用相似，都是通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成來(lái)達(dá)到殺菌的目的，且兩者抗茵譜大概相同，聯(lián)合應(yīng)用沒有協(xié)同的抗菌作用，易引起細(xì)菌的突變，增加耐藥菌株。聯(lián)合用藥不適宜2：曲美布汀和莫沙必利合用存在藥理拮抗。莫沙必利為選擇性５－羥色胺受體激動(dòng)劑，通過(guò)興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢的５-ＨＴ４受體，促進(jìn)乙酰膽堿釋放，從而增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng)。而曲美布汀為胃腸解痙藥，作用于膽堿能神經(jīng)受體，抑制乙酰膽堿釋放，從而改善運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)狀態(tài)。對(duì)胃腸道平滑肌具有較強(qiáng)的松弛作用，能緩解各種原因引起的痙攣。有配伍禁忌或者不良相互作用1：甘露醇注射液與地塞米松磷酸鈉注射液混合使用時(shí)，可能會(huì)析出甘露醇結(jié)晶。葡萄糖酸鈣與地塞米松磷酸鈉注射液因含有鈣離子與磷酸根，合用會(huì)產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。硫酸鎂注射液硫酸鎂與葡萄糖酸鈣屬于生理拮抗。頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦與非甾體抗炎藥、血小板聚集抑制藥等合用時(shí)可由于對(duì)血小板的累加抑制作用而增加出血的危險(xiǎn)性。（作用過(guò)度增強(qiáng)）

有配伍禁忌或者不良相互作用2：維生素C+維生素K1+10％氯化鉀注射液+0.9%氯化鈉。從藥理作用分析，維生素C可增加毛細(xì)血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；維生素K1可用于合成凝血因子，二者具有協(xié)同作用。從理化性質(zhì)分析，維生素C具有強(qiáng)還原性，與維生素K1配伍后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，導(dǎo)致維生素K1藥效下降，因此二者不能配伍使用。注射用水溶性維生素含電解質(zhì)的輸液會(huì)產(chǎn)生沉淀。靜脈用藥缺乏必要性：1、能口服治療的采用輸液治療：上呼吸道感染年輕患者首次就診，棄用左氧氟沙星片口服治療，直接應(yīng)用左氧氟沙星注射液治療。2、無(wú)適應(yīng)證輸液：鼻出血，無(wú)明確感染指征，則選用抗菌藥物輸液。靜脈用藥的給藥順序不適1：

氟尿嘧啶一般放在化療藥的最后給予，因?yàn)樵撍幍陌胨テ诤芏?，宜緩慢持續(xù)靜滴。臨床采用紫杉醇+順鉑方案治療晚期非小細(xì)胞肺癌，因順鉑會(huì)延緩紫杉醇的排泄，從而加重骨髓抑制。所以，應(yīng)先輸注紫杉醇，后輸注順鉑。但紫杉醇在與阿霉素聯(lián)用時(shí)，先用阿霉素可以降低粘膜炎的發(fā)生率，在使用時(shí)間上至少要間隔4小時(shí)以上。靜脈用藥的給藥順序不適2：對(duì)組織刺激性較強(qiáng)的藥物未先用：長(zhǎng)春瑞濱和順鉑合用時(shí)，長(zhǎng)春瑞濱血管刺激性強(qiáng)，宜先給藥。因?yàn)橹委熼_始時(shí)靜脈未損傷，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好，藥液滲漏機(jī)會(huì)少，藥物對(duì)靜脈引起的不良反應(yīng)較小。如甘露醇、七葉皂苷鈉等。多組用藥未應(yīng)用間隔液的；

有配伍禁忌或不良相互作用的輸液之間未應(yīng)用空載輸液沖管：輸注頭孢他啶注射液結(jié)束后立即輸注氟康唑注射液，在輸液管道中，兩藥混合會(huì)產(chǎn)生沉淀。應(yīng)該在兩組藥物輸注中間輸注空載0.9%氯化鈉注射液沖管至少15分鐘。頭孢哌酮與氨溴索等。中、西注射液連續(xù)輸注：熱毒寧注射液與其他藥物之間要沖管（0.9%氯化鈉）。三、抗菌藥物圍手術(shù)期使用病歷點(diǎn)評(píng)指南抗菌藥物合理使用相關(guān)政策：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）等法規(guī)文件，其中都涉及到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問(wèn)題預(yù)防性用藥的主要目的：抑制細(xì)菌對(duì)手術(shù)野的污染或感染。換言之，是適時(shí)的抑制初次接種的微生物定植、繁殖和擴(kuò)散，降低術(shù)后感染并發(fā)癥。臨床對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低術(shù)后感染的發(fā)生，因而可減少發(fā)病率、住院時(shí)間、抗菌藥物的使用，并可減少膿毒血癥的死亡率。圍手術(shù)期與手術(shù)部位感染的定義1、圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。2、手術(shù)部位感染（SSI）是指圍手術(shù)期（個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。SSI約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科患者醫(yī)院感染的35%~40%。

手術(shù)切口分類：切口級(jí)別污染程度切口分類標(biāo)準(zhǔn)切口等級(jí)描述I類清潔切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口無(wú)炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識(shí)障礙II類清潔-污染切口手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者III類污染切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口IV類嚴(yán)重污染-感染有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的切口嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌手術(shù)類型最可能的病原菌心臟手金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)咽部黏膜切口的大手術(shù)金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）腹外疝外科金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌胸外科手術(shù)（食管、肺）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表1：手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物2：心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍后給藥）1、Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2、Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3、對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4、

耐甲氧西林葡萄球菌檢出高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)1：給藥時(shí)機(jī)：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。給藥劑量：?jiǎn)未谓o藥劑量過(guò)大或不足，超出說(shuō)明書允許范圍。給藥頻次：給藥頻次過(guò)少，不能確保血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度覆蓋手術(shù)全過(guò)程；給藥頻次過(guò)多，存在不必要的重復(fù)給藥。圍手術(shù)期使用抗菌藥物，應(yīng)確保血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過(guò)程。因此，選用血清半衰期為1～2h的頭孢菌素，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（>1500ml），可在手術(shù)中給予第2劑，必要時(shí)補(bǔ)充2次；而如選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無(wú)須追加劑量。點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)2：給藥時(shí)間：I類（清潔）切口手術(shù)：抗菌藥的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)，手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一劑即可；II類（清潔－污染）切口手術(shù)：手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)；III類（污染）切口手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。輸注速度：輸注速度過(guò)慢，不能達(dá)到有效濃度；同時(shí)應(yīng)靜脈給藥，于30min內(nèi)滴完，不宜放于大量液體中緩慢滴入，否則不能達(dá)到有效濃度。輸注速度過(guò)快，超過(guò)機(jī)體耐受范圍，易發(fā)生不良反應(yīng)。特殊人群需調(diào)整劑量：對(duì)于兒童、老年患者、肝功能不全者、腎功能不全者等特殊人群，抗菌藥物的使用劑量應(yīng)酌情調(diào)整。

點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)3：不需或可避免聯(lián)合用藥時(shí)，采用聯(lián)合用藥；I類（清潔）切口手術(shù)一般預(yù)防用藥使用單種抗菌藥物，不主張聯(lián)合用藥。其他類型切口手術(shù)如考慮有厭氧菌污染的可能，可聯(lián)合使用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑；對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，必要時(shí)可以克林霉素和氨曲南聯(lián)合使用。聯(lián)合使用抗菌譜相似的藥物；如：聯(lián)合使用抗革蘭陽(yáng)性球菌作用較強(qiáng)的萬(wàn)古霉素與利奈唑胺。兩種藥物聯(lián)用后副作用或毒性增強(qiáng)，引起不良反應(yīng)；如：克林霉素與依替米星均具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，合用可增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

四、中藥注射劑處方點(diǎn)評(píng)指南中藥注射劑概述：中藥注射劑是指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無(wú)菌制劑。其藥效迅速，便于昏迷、急癥、重癥、不能吞咽或消化系統(tǒng)障礙患者使用，在心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤等疾病的治療方面有著獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。

點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：基本用藥：中藥注射劑基本藥物使用、中藥注射劑應(yīng)用于特殊人群（如:妊娠期婦女、兒童）等情況合理用藥：包括辨證用藥、用藥劑量、用藥方法、給藥途徑、溶媒、聯(lián)合用藥及配伍合理性、治療過(guò)程中更換藥品或停藥的合理性等。

使用基本原則：1、用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。2、嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。3、按照藥品說(shuō)明書推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥。4、應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。對(duì)長(zhǎng)期使用的，在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。5、加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，必要時(shí)采取積極救治措施；尤其對(duì)老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。臨床治療中存在的問(wèn)題：1.劑量選擇不當(dāng)，過(guò)量使用；2.未辨證用藥；3.聯(lián)合用藥方法不當(dāng)；4.溶媒選擇不適宜；5.操作不當(dāng)引起污染；6.給藥途徑選擇錯(cuò)誤；7.用藥監(jiān)測(cè)執(zhí)行不到位或未開展；8.用藥療程過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。

未辨證用藥：

辨病用藥是針對(duì)中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，臨床使用中成藥時(shí)，可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。以“病”為用藥依據(jù)，可能會(huì)導(dǎo)致藥物治療效果降低甚至病情加重等后果出現(xiàn)。例如：診斷為“風(fēng)寒感冒”，處方藥品為痰熱清注射液、喜炎平注射液、炎琥寧、雙黃連注射液等。分析：上藥雖可用于感冒治療，但主要用于風(fēng)熱感冒，因其具有清熱解毒、辛涼解表的功效，主要應(yīng)用于風(fēng)熱感冒，如應(yīng)用于風(fēng)寒感冒可能會(huì)加重患者病情而出現(xiàn)畏寒、寒顫、高熱及其它相關(guān)癥狀。溶媒的選擇：只能用葡萄糖為溶媒：舒血寧注射液、紅花注射液、茵梔黃注射液、華蟾素注射液、參麥注射液、生脈注射液、丹參注射液、丹紅注射液、炎琥寧注射液等。

只能用0.9％氯化鈉為溶媒：復(fù)方苦參注射液、鴨膽子油乳注射液、骨肽等。兩種溶媒都能用的：血塞通注射液（或粉針）、血栓通注射液（或粉針）、脈絡(luò)寧注射液、丹參凍干粉等。聯(lián)合用藥不適宜：丹參注射液與紅花注射液、舒血寧（銀杏葉）注射液與苦碟子注射液等均為活血化瘀類中藥注射劑，功效相似，避免聯(lián)合使用。丹參注射液與阿司匹林、華法令等抗凝血藥物合用時(shí),可使溶栓作用增強(qiáng),可導(dǎo)致出血，因此，兩種藥物聯(lián)合使用時(shí)需調(diào)整劑量。丹參可抑制血小板及凝血功能,激活纖溶酶原-纖溶酶系統(tǒng)，促進(jìn)纖維蛋白原溶解，故丹參注射液不宜與維生素K、凝血酶等合用,否則會(huì)降低止血藥的療效。五、糖皮質(zhì)激素類藥物處方點(diǎn)評(píng)指南

按作用時(shí)間分類：可分為短效、中效與長(zhǎng)效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間多在812小時(shí)；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間多在1236小時(shí)；長(zhǎng)效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間多在3654小時(shí)。

糖皮質(zhì)激素類藥物的療程1：1、沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過(guò)敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。2、短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。糖皮質(zhì)激素類藥物的療程2：3、中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病，如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。4、長(zhǎng)程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自