病例分析結(jié)核性腦膜炎發(fā)熱16天，嗜睡2天，抽搐1次主訴

對于一個以發(fā)熱、嗜睡和抽搐為主要表現(xiàn)的嬰幼兒應(yīng)首先考慮到神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，其次應(yīng)考慮神經(jīng)系統(tǒng)非感染性疾病、結(jié)締組織病和遺傳代謝病等，進一步詢問病史應(yīng)圍繞這些方面。病史詢問進一步詢問人內(nèi)容及目的5.有無生后窒息史，有無反復(fù)抽搐病史，有無癲癇家族史，用于協(xié)助診斷癲癇和顱內(nèi)感染性疾病。6.有無喂養(yǎng)困難，智力和體格發(fā)育落后，用于鑒別遺傳代謝病。7.有無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛和口腔潰瘍等，用于鑒別結(jié)締組織病。詢問結(jié)果（病史）

患兒于入院前16天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高熱達39°C,無咳嗽及流涕，自服退熱藥體溫可降至正常。入院前14天患兒再次發(fā)熱，體溫38.5°C，無明顯其他伴隨癥狀，就診于當?shù)蒯t(yī)院。查血常規(guī)WBC18*10^9/L，N0.52，胸片示兩肺紋理增粗，考慮“肺炎”，先后予頭孢呋辛和頭孢唑污靜脈用藥7天，患兒仍發(fā)熱，體溫波動于37.5-39°C。7天前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，痰少，無喘息，就診于我院門診，查血常規(guī)WBC15.6*10^9/L，N0.41，CRP<8mg/L，行胸片檢查示肺炎少許，給與頭孢孟多靜脈用藥3天，阿奇霉素靜脈用藥2天，效果不好。2天前出現(xiàn)精神差，嗜睡，偶有嘔吐，半天前突然抽搐一次，抽搐時表現(xiàn)雙眼凝視，四肢抽動，面色口唇青紫，意識喪失，持續(xù)約3分鐘緩解，抽搐后測體溫38.6°C，為求進一步診治來我院。發(fā)病以來，患兒精神食欲差，睡眠尚可，大小便正常，體重下降1Kg。

患兒為足月順產(chǎn)，產(chǎn)后無窒息，新生兒期體健。智力和體格發(fā)育如正常同齡兒。未接種卡介苗，否認結(jié)核接觸史。既往無反復(fù)感染史，無抽搐史以及癲癇家族史。無鴿子和家禽接觸史。病史情況分析1.患兒以發(fā)熱起病，入院時病程已16天，應(yīng)考慮發(fā)熱原因待查，在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嗜睡和抽搐，故考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能性大2.患兒為幼兒，血常規(guī)白細胞明顯升高，應(yīng)考慮化膿性腦膜炎可能，但在病程2周后才出現(xiàn)抽搐與化膿性腦膜炎特點不符合3.未接種卡介苗，亞急性起病，漸出現(xiàn)意識障礙和抽搐，應(yīng)考慮結(jié)核性腦膜炎，但家長否認結(jié)核接觸史為不支持點病史情況分析4.生后無窒息，智力和體格發(fā)育如正常同齡兒，既往無反復(fù)抽搐史以及癲癇家族史，不支持癲癇和遺傳代謝病等5無鴿子和家禽接觸史，既往無反復(fù)感染病史，無長期應(yīng)用激素、廣譜抗生素和免疫抑制劑病史，缺乏真菌性腦膜炎的診斷依據(jù)6年齡小，無皮疹，關(guān)節(jié)腫痛和口腔潰瘍等不支持結(jié)締組織病。體格檢查結(jié)果

體溫38°C，呼吸26次/分，脈搏120次/分，血壓100/70mmHg。精神反映弱，嗜睡，時有煩躁，發(fā)育營養(yǎng)中等。全身皮膚未見皮疹、出血點，背部未見皮毛竇，卡疤（-）。全身淺表淋巴結(jié)腫大。無特殊面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪斜，右眼內(nèi)斜視，外展受限。頸抵抗陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音。心率120次/分，心音有力，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，四肢肌力肌張力正常，克氏征陽性，布氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陽性門診及外院檢查結(jié)果分析

1.精神反應(yīng)弱，哭鬧、煩躁，腦膜刺激征和病理反射陽性，腦脊液異常，診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染成立。2.卡疤陰性，面神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹，腦脊液細胞數(shù)輕度升高，分類以單核細胞為主，糖和氯化物降低，蛋白升高，考慮結(jié)核性腦膜炎可能性大；但胸片未提示典型肺結(jié)核征象，需進一步行PPD和肺部CT檢查。3.腦脊液細胞數(shù)僅數(shù)十個，分類以單核細胞為主，考慮化膿性腦膜炎可能性不大；需復(fù)查腦脊液涂片和細菌培養(yǎng)協(xié)助診斷。4.腦脊液糖明顯減低，不支持病毒性腦炎。

入院后予異煙肼和利福平抗結(jié)核，同時予第二代頭孢菌素—頭孢孟多防治細菌感染，甘露醇降顱壓，能量合劑等對癥支持治療。初步治療

進一步檢查內(nèi)容與目的1.血常規(guī)、CRP、ESR觀察炎癥指標是否升高以及程度2.血生化肝腎功能有無異常以及有無電解質(zhì)紊亂3.復(fù)查腦脊液以及進行腦脊液各種病原學(xué)檢查4.PPD幫助明確是否存在結(jié)合感染5.眼底檢查有無視盤水腫6.肺部CT觀察有無縱隔淋巴結(jié)腫大、鈣化以及肺內(nèi)小的結(jié)核原發(fā)病灶或播散病灶7.頭顱CT協(xié)助診斷除外顱內(nèi)有無腦膿腫、腦腫瘤和腦結(jié)核瘤以及腦積水進一步實驗室檢查進一步實驗室檢查

檢查結(jié)果1.血常規(guī):WBC8*10^9/L，L0.506，N0.394,Hb109g/L,PLT正常。CRP、ASO不高，MP（—）ESR27mm/L,稍高。2.血生化電解質(zhì)、肝腎功能，心肌酶大致正常。3.PPD試驗1U紅腫硬結(jié)直徑為15mm，結(jié)果為++。4.免疫功能1g系列正常，CD系列：CD340.8%,CD421%，稍低于正常5.腦脊液無色透明，白細胞150*10^9/L，單核細胞75%，多核細胞25%。生化：氯化物：106mmol/L,糖1.25mmol/L，蛋白1520mg/L。革藍染色、抗酸染色和墨汁染色均為陰性，未找到孢子及菌絲，細菌培養(yǎng)陰性，隱球菌抗原陰性。進一步實驗室檢查

檢查結(jié)果6.眼底檢查未見明顯異常7.腹部B超腹部臟器未見明顯異常8肺部CT兩肺血管紋理增多，散裝分布點狀陰影，右肺上葉后段可見斑片狀高密度影，邊界不清，肺門區(qū)未見病灶。主動脈弓旁可見團狀軟組織密度陰影，其內(nèi)可見低密度病灶，左上葉支氣管變窄，大血管位置形態(tài)正常，心影不大。9.頭顱CT腦室系統(tǒng)（第3、4腦室及兩側(cè)室）擴大，周圍可見低密度其余腦實質(zhì)內(nèi)未見明確異常密度灶。大腦半球各葉溝回變平，基底池窄，密度增高，中線結(jié)構(gòu)無移位。

入院后患兒持續(xù)發(fā)熱，體溫在37.4~39.5°C，精神反應(yīng)弱，意識模糊，兩瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸部抵抗，兩肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音，心腹檢查未見明顯異常，四肢肌張力增高，克氏征陽性，雙巴氏征陽性入院后情況4.血常規(guī)白細胞和CRP不高，腦脊液細胞數(shù)輕度升高，分類以淋巴細胞為主，革藍染色、細菌培養(yǎng)均為陰性，不支持化膿性腦膜炎5.頭顱CT提示腦積水明顯伴室旁水腫，腦積水出現(xiàn)早和嚴重是結(jié)核性腦膜炎的特征，隱球菌腦膜炎出現(xiàn)于慢性進行性病程中，而化膿性腦膜炎一般出現(xiàn)于后遺癥期，病毒性腦膜炎很少會出現(xiàn)腦積水。病情分析進一步明確診斷和除外疾病1.頭顱MRI+MRA+MRV明確有無腦實質(zhì)損害，有無腦血管炎引起腦梗死或腦靜脈竇血栓2.繼續(xù)等待腦脊液抗酸染色結(jié)果下一步檢查和目的1.結(jié)核性腦膜炎2.原發(fā)性肺結(jié)核診斷

入院后經(jīng)三聯(lián)抗結(jié)核治療，甲潑尼龍靜脈用藥，甘露醇和甘油果糖降顱壓等綜合治療后，患兒精神意識無好轉(zhuǎn)