斷肢（指）再植的護(hù)理離斷肢（指）的分類完全離斷離斷肢體的遠(yuǎn)端和近端完全分離，無任何組織相連，或僅有少量損傷的組織相連，但清創(chuàng)時必須給予切斷后而后再植者。不完全離斷傷肢有骨折或關(guān)節(jié)脫位，軟組織大部分離斷，殘留相連的軟組織少于斷面軟組織的1/4,重要的血管斷裂或栓塞；肢體的遠(yuǎn)端無血運或嚴(yán)重缺血，如不吻合將引起肢體壞死者。二、離斷肢體損傷性質(zhì)1、整齊離斷傷這種損傷常由于鍘刀、切紙機(jī)、電鋸、剪板機(jī)等造成。離斷肢體的創(chuàng)源整齊或比較整齊，創(chuàng)面沒有嚴(yán)重的組織捻搓或缺損。這種斷指再植成功率高，再植后功能恢復(fù)好。2、不整齊離斷傷這種損傷常由于攪拌機(jī)、和面機(jī)、沖壓機(jī)、壓磚機(jī)、交通事故等造成。多為絞斷、撕脫、碾壓損傷。由于組織損傷范圍廣泛，斷指再植成功率較低，再植后功能恢復(fù)不理想。三、現(xiàn)場急救與斷指（指）的保存1、急救措施現(xiàn)場急救包括止血、包扎固定、斷肢（指）保存和迅速轉(zhuǎn)運病人。在現(xiàn)場做急救處理時，首先應(yīng)注意傷員有無休克情況，有無其他部位的合并損傷。如有休克或其他危及生命的創(chuàng)傷，要迅速進(jìn)行搶救。工業(yè)操作中斷指如還在運行的機(jī)器中，不能強(qiáng)行拉出，以免作用力相反，造成更大的傷害，應(yīng)停止機(jī)器運轉(zhuǎn)，拆開機(jī)器取出斷指。斷面用無菌紗布或清潔敷料加壓包扎，包扎不易過緊，否則敷料粘連創(chuàng)面，再死打開敷料時有造成出血。如局面加壓包扎仍不能止血時，可應(yīng)用止血帶，但必須記錄止血帶時間，每小時放松1次，放送時間為10~15分鐘，以免止血帶以下的組織缺血時間過長。對于較大的動脈斷端出血，可用止血鉗夾住血管殘端止血，但需注意補(bǔ)應(yīng)過多鉗夾近端的血管，以免血管損傷過多。不完全離斷的肢體，可用夾板制動，以免裝運時加重?fù)p傷。2、斷指（肢）保存①院外簡易保存：斷肢（指）用無菌或清潔敷料包扎好，放入塑料袋中，塑料袋外用冰塊包裹，注意不能讓肢體、斷指直接與冰水接觸，以免凍傷。②院內(nèi)冷藏保存：病人如有嚴(yán)重并發(fā)癥如休克，重要臟器損傷危及生命，需及時搶救，不能立即進(jìn)行再植術(shù)，或醫(yī)療條件不允許，可以將斷指刷洗、滅菌，用肝素鹽水沖洗血管，適當(dāng)保留生理鹽水充盈血管腔，然后用無菌紗布包扎好，放入2?4°C冰箱內(nèi)保存，以期適當(dāng)時間行再植術(shù)。③超低溫保存：在科研技術(shù)雄厚，設(shè)備優(yōu)良的機(jī)構(gòu)，可用肝素生理鹽水灌注血管，然后注入冷凍保護(hù)液，采用程序冷凍方法，可達(dá)到良好的肢體保存效果。（四）再植術(shù)的適應(yīng)癥1、患者全身情況允許時再進(jìn)行再植手術(shù)。2、離斷肢體必須有一定的完整性，對其血管、神經(jīng)、骨骼、肌肉等重要組織無嚴(yán)重?fù)p傷。3、斷肢缺血時間一般在8~10個小時，肢體經(jīng)過冷藏或低位的斷肢，時間可適當(dāng)延長。4、再植的肢體預(yù)計其功能應(yīng)比假肢好，才有再植的價值。斷指再植的適應(yīng)癥是相對的。隨著顯微外科手術(shù)飛速發(fā)展，一些復(fù)雜、難度大、條件差的病例再植的成功率有明顯調(diào)高。（五）斷肢再植手術(shù)的技術(shù)操作斷肢再植手術(shù)的順序是先清創(chuàng)后修復(fù)。修復(fù)原則是，先修復(fù)深層組織，后修復(fù)淺表組織，即先修復(fù)骨骼，使離斷的肢體恢復(fù)初步的連接，起到穩(wěn)定肢體的支架作用。然后再重建肢體血運，這是肢體存活的關(guān)鍵。當(dāng)血運恢復(fù)后，術(shù)者才有足夠的時間依次修復(fù)主要肌肉、肌腱和神經(jīng)，最后縫合淺靜脈、皮下組織和皮膚。二、護(hù)理原則（一）術(shù)前護(hù)理1、急診科病人入科，立即通知值班醫(yī)生，查看病人。2、觀察病人生命體征測量體溫、脈搏、湖西、血壓，如有低血容量者，應(yīng)遵醫(yī)囑為病人輸血補(bǔ)液。迅速進(jìn)行全身檢查，特別注意有無創(chuàng)傷性休克、顱腦損傷與主要臟器的損傷。多病人存在危機(jī)生命的并發(fā)癥，請首先請相關(guān)科室協(xié)同處理，帶病人病情穩(wěn)定后在行手術(shù)。若病人一般情況許可、醫(yī)生應(yīng)立即制定手術(shù)方案，進(jìn)款恢復(fù)上至的血液循環(huán)。3、患肢評估（1）、了解外傷史，如：受傷的原因和時間、現(xiàn)場急救與判斷肢體的保存方法等。（2）、觀察手部受傷情況、收治離斷部位及端麗手指血運，觀察皮膚的完整性、軟組織損傷程度、出血、腫脹、傷口污染程度及有無畸形等。（3）、檢查手指感覺和一扭動功能、上肢個關(guān)節(jié)活動情況，一判斷手部意外又無受傷部位。（4）、對離斷平面高、離斷肢體損傷嚴(yán)重級離斷時間上的病人觀察肢體出血量大小，有無休克早期表現(xiàn)，及時止血。（5）、根據(jù)出血的情況才用手指根部或上臂縛止血帶，對已用止血帶者詳細(xì)詢問并記錄上止血帶的時間和使用后機(jī)體的情況。4、協(xié)助完善各項術(shù)前檢查取標(biāo)本送檢，如急查血常規(guī)、凝血四項、血型、配血等，啥查心電圖、拍X片。檢查患者是否適應(yīng)手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，給予及時治療或在手術(shù)過程中采取必要的治療措施減少手術(shù)危險性，確保手術(shù)的安全性，加快手術(shù)康復(fù)。5、做好病人心里護(hù)理術(shù)前應(yīng)全面收集病史，了解病人對手術(shù)的心理反應(yīng)狀態(tài)，結(jié)合系統(tǒng)的體格檢查和實驗室所提供的各種生理指標(biāo)，綜合分析判斷進(jìn)行針對性的心里護(hù)理。解除病人的思想顧慮，使病人以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)。6、術(shù)前病人準(zhǔn)備（1）備皮脫去或剪去創(chuàng)傷部位的衣服，局部清洗、剃毛，以減少感染機(jī)會。（2）禁食術(shù)前常規(guī)禁飲食。成年人應(yīng)術(shù)前6-8小時禁飲食，4-6小時禁飲水，喂乳期小兒在手術(shù)前4-6小時停止喂乳，應(yīng)向病人做好健康教育指導(dǎo)，向病人講明進(jìn)飲食的目的、意義、時間。（3）備血預(yù)計術(shù)中輸血的病人術(shù)前要抽血查血型和交叉配血試驗。根據(jù)手術(shù)的需要配合檢驗科備好足夠數(shù)量的全血。（4）藥物過敏試驗術(shù)前做好藥物過敏試驗，如青霉素皮試，破傷風(fēng)皮試，為進(jìn)一步藥物治療做準(zhǔn)備。（5）按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥術(shù)前靜脈點滴抗生素藥物預(yù)防感染，術(shù)前30分鐘肌肉注射鎮(zhèn)靜及抑制腺體分泌的藥物，增強(qiáng)麻醉效果，利于手術(shù)。（6）準(zhǔn)備好術(shù)中用藥及病人的X線片、病歷，同病人送入手術(shù)室。7、床單位的準(zhǔn)備準(zhǔn)備麻醉床，，根據(jù)病人情況準(zhǔn)備手術(shù)后所需用物。（二）術(shù)后護(hù)理1、一般護(hù)理（1）環(huán)境要求手術(shù)后要為病人準(zhǔn)備安靜、清潔的環(huán)境，室內(nèi)要空氣流通、陽光充足，溫度為20-25℃，濕度為50%-60%，病室空氣每日進(jìn)行消毒。（2）床單位準(zhǔn)備根據(jù)不同手術(shù)和麻醉的需要，準(zhǔn)備麻醉衣床，備好型號不同的墊枕。還要根據(jù)麻醉種類、手術(shù)大小及部位準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、輸液泵、吸引器等器材。各種儀器設(shè)備調(diào)試至正常運轉(zhuǎn)后備用。同時根據(jù)不同手術(shù)準(zhǔn)備所需要的烤燈、皮枕、沙袋，對肢體有血管吻合口出血傾向的病人準(zhǔn)備好電動止血儀。2、安置病人正確舒適臥位（1）正確搬運病人手術(shù)后麻醉作用尚未消失，肢體仍處于無自主狀態(tài)，患肢常有石膏等外固定。搬運時應(yīng)有專人扶持患肢、保持病人身體軸線平直不扭曲。搬動時上下一致將病人慢慢托起放置在病床上。（2）術(shù)后體位根據(jù)麻醉要求取正確臥位。如全麻后去枕平臥，頭偏向一側(cè)8小時，硬膜外麻醉后去枕平臥6小時。麻醉體位結(jié)束后，若再植病人取平臥位7-10天。（3）患指位置根據(jù)病情需要用肢體墊抬高患肢30°（即略高于心臟水平），促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕肢體腫脹。要避免病人長期患側(cè)臥位，以免影響血液循環(huán)。如果肢體動脈供血不足，可以遵醫(yī)囑將肢體放平。（4）患肢的保溫和復(fù)溫術(shù)后需要烤燈照射的病人，調(diào)置好烤燈距離與溫度。一般燈距35-50cm,肢體局部溫度37℃左右。3、詳細(xì)了解手術(shù)情況（1）了解術(shù)中一般情況向手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)了解手術(shù)的基本過程、麻醉方式、手術(shù)過程中病人的一般情況,輸血、輸液量,所用藥物的名稱,、劑量、時間,帶回液體內(nèi)所加的藥物,術(shù)中出血量、排尿量等。觀察有無清醒反應(yīng)。做到心中有數(shù),以便觀察對比。（2）了解病人手術(shù)情況向手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)了解病人手術(shù)情況,手術(shù)方式有無改變、供受區(qū)血管情況、術(shù)中吻合的動靜脈數(shù)量及比率、血管痙攣及栓塞情況、術(shù)后重點觀察部位及觀察注意事項。4、嚴(yán)密觀察生命體征安置好病人后立即測血壓、體溫、脈搏、呼吸,以后每15-30分鐘觀察一次,至病情穩(wěn)定后可延長測量間隔,做好詳細(xì)記錄。必要時使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)。5、移植（再植）組織血循環(huán)的觀測（1）血循環(huán)觀察指標(biāo)移植（再植）組織血循環(huán)的觀測是手足外科術(shù)后主要的護(hù)理觀察內(nèi)容,它包括組織的顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈時間、針刺與小刀口放血試驗、經(jīng)皮氧分壓測定、多普勒測聽等內(nèi)容。隨著手足外科新業(yè)務(wù)新技術(shù)的不斷開展,手術(shù)的復(fù)雜性、精細(xì)化的不斷提高,對手術(shù)后的護(hù)理觀察的要求越來越高。護(hù)士不僅要熟練掌握血循環(huán)觀察的指標(biāo),還要正確判斷血管危象的發(fā)生,才能提高手術(shù)成功率,配合醫(yī)療工作的不斷開展。①皮膚顏色皮膚顏色是移植、再植術(shù)后觀察血運的主要指標(biāo),也是最易觀察到的客觀指標(biāo),它反映了皮下血循環(huán)的狀態(tài)。a、正常表現(xiàn)移植（再植）組織的皮膚顏色紅潤或接近健側(cè)皮膚顏色。如顏色由潮紅色轉(zhuǎn)為蒼白色,為動脈缺血表現(xiàn),如轉(zhuǎn)為暗紅繼而暗紫是靜脈回流受阻的表現(xiàn)。b、異常表現(xiàn)皮膚顏色變灰白是動脈痙攣最早的表現(xiàn)，逐漸變?yōu)樯n白，說明出現(xiàn)動脈栓塞,隨著蒼白皮膚上出現(xiàn)散在紫色淤點,為動脈栓塞已完全形成。皮膚顏色變暗是靜脈早期栓塞的表現(xiàn),隨著暗紫皮膚上出現(xiàn)散在的黑紫斑點說明栓塞程度加重,之后黑紫斑點可相互融合成片,并擴(kuò)展到整個再植組織表面,提示栓塞已近完成。當(dāng)動、靜脈同時發(fā)生栓塞時,再植組織的皮膚呈灰暗色,逐漸變?yōu)樽虾谏?。c、觀察注意點在自然光下觀察皮膚顏色比較可靠，在用旁照燈局部加溫觀察時，術(shù)后1-3d：顏色為潮紅色或鮮紅色，術(shù)后4-7d：顏色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，7d后趨向正常指腹顏色。觀察時應(yīng)該注意皮膚色素的影響,隨民族、地區(qū)及個體不同而有所差異。手術(shù)消毒劑的顏色也可影響術(shù)后皮膚顏色的觀察,護(hù)士要清楚了解手術(shù)中情況并交班。了解具體傷情及離體組織的保存方式,如鹽水等液體泡過的離體組織再植后皮膚呈蒼白色有皺紋；深低溫保存的斷指再植手指顏色為灰紅色；小兒再植手術(shù)后皮膚呈櫻紅色；小組織塊再植后皮膚呈黃色,這些均為正常臨床表現(xiàn)。②皮膚溫度皮膚溫度的變化是反應(yīng)再植（移植）組織毛細(xì)血管床血循環(huán)的重要指標(biāo)。再植（移植）組織的溫度沒有一個確定的溫度值，皮溫重要觀測指標(biāo)是再植（移植）組織與健側(cè)組織的溫度差。溫差大于2℃提示動脈血流不暢，溫度突然下降3℃，提示動脈栓塞。a、正常表現(xiàn)在全身置于同一溫度下，再植或移植組織的溫度通常在30-33℃左右。再植（移植）組織與健側(cè)組織溫差在+0.5--2℃以內(nèi)呈均勻穩(wěn)定變化。手術(shù)剛結(jié)束時皮溫一般較低，通常應(yīng)在3小時內(nèi)恢復(fù)。b、異常表現(xiàn)再植（移植）組織與健側(cè)組織皮膚溫度相差在0.5-2℃內(nèi)時，說明動、靜脈吻合口暢通，再植組織血液循環(huán)良好。再植（移植）組織與健側(cè)組織皮膚溫度突然相差3℃以上，此大多為動脈栓塞所致，應(yīng)立即處理。再植（移植）組織與健側(cè)組織皮膚溫度差逐漸加大，先高后低，一般在24-48小時候皮膚溫差達(dá)3℃，大多提示靜脈回流不暢導(dǎo)致動脈栓塞。c、觀察注意點再植（移植）組織為失神經(jīng)組織，溫度調(diào)節(jié)功能已喪失，極易受到外界溫度的影響，特別是局部有烤燈時，皮溫的高低常出現(xiàn)假象。皮溫隨環(huán)境溫度而變化，暴露時間越長，則皮溫變化越大，因此還需要考慮再植（移植）組織是否被覆蓋。減張切口：因血液循環(huán)危象而做減張切口后，組織的滲血可影響皮膚溫度的測定。皮溫易受以上因素干擾，現(xiàn)在已經(jīng)不為血運觀察的敏感指標(biāo)。③組織張力張力是再植或移植組織通血后變?yōu)轱枬M或富有彈性。再植（移植）組織與受區(qū)吻合血管數(shù)量、管徑大小基本匹配，張力大致同健側(cè)或略高于健側(cè)。供血不足，則張力降低，靜脈回流不暢，則張力升高。a、正常表現(xiàn)再植（移植）組織均有輕微腫脹。彈性好，護(hù)理觀察表述為“張力適中”（大致同健側(cè)或略高于健側(cè)）。b、異常表現(xiàn)再植（移植）組織皮膚有腫脹，但皮紋尚存在，用“張力略高”表示。再植（移植）組織皮膚腫脹明顯，皮紋消失，用“張力高”表示。再植（移植）組織皮膚極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水泡，用“張力高，有張力性水泡”表示。再植（移植）組織彈性低于健側(cè)，用“張力略低”表示。再植（移植）組織觸之有塌陷感，用“張力低”表示。再植（移植）組織幾乎無彈性，組織癟塌，用“無張力”表示。c、觀察經(jīng)驗血管發(fā)生痙攣時動脈血液供應(yīng)不足則再植（移植）組織張力略低，如此時痙攣得不到緩解而動脈吻合口栓塞，則出現(xiàn)張力低到無張力，組織干癟；靜脈回流受阻，動、靜脈吻合數(shù)比例失調(diào)導(dǎo)致栓塞時，組織張力高到有張力水泡，最終壓迫動脈栓塞，張力由高降低到組織干癟。當(dāng)動、靜脈同時發(fā)生栓塞時，早期張力不發(fā)生變化。d、觀察注意點這是一項全憑護(hù)士主觀感覺來檢測的指標(biāo)，因很少受外界因素的干擾，又是一種比較直接、簡單、可靠的血液循環(huán)觀察指標(biāo)，但要求護(hù)士要具有高度的責(zé)任心和豐富的觀察技能。④毛細(xì)血管充盈時間是反映組織成活狀況的最實際的指標(biāo)之一。該時間增快則表示靜脈回流不暢，減慢則表示動脈供血不足，血管栓塞時，血循環(huán)停止，則毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象消失。a、正常表現(xiàn)供血的再植（移植）組織皮膚色澤紅潤，輕壓時呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)域在1-2秒內(nèi)由蒼白為紅潤，這稱為毛細(xì)血管充盈時間正常。b、異常表現(xiàn)動脈痙攣時毛細(xì)血管充盈時間緩慢，栓塞時毛細(xì)血管充盈時間消失；靜脈不完全栓塞時的早期毛細(xì)血管充盈時間變快，完全栓塞后毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象消失。c、觀察經(jīng)驗觀察毛細(xì)血管充盈時間正常為廣2秒，動脈供血不足皮膚顏色差，毛細(xì)血管充盈緩慢；栓塞時沒有血供，組織無血色，皮膚壓迫后無褪色現(xiàn)象，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象消失；靜脈栓塞時，此時間前期增快，后期消失。但無論動脈痙攣還是靜脈痙攣，指腹毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象都不會消失，故毛細(xì)血管充盈存在與否是臨床鑒別栓塞與痙攣最重要的指標(biāo)。d、觀察注意點毛細(xì)血管充盈時間是很少受外界因素干擾的客觀觀察指標(biāo)，對臨床判斷有無血循環(huán)存在有最價值，但要根據(jù)再植（移植）部位、個人的膚色不同而具體觀察。指體再植（移植）最好選取甲床觀察甲下毛細(xì)血管充盈時間。⑤針刺與小切口放血試驗針刺與小切口放血觀察切口出血情況是一項既簡單又明確的反應(yīng)再植（移植）組織血供的最可靠的指標(biāo)，也是鑒別、靜脈循環(huán)障礙的一種直接有效的方法。血供好，則涌出鮮紅色的血液；動脈血供不足時不出血或擠出少許血；靜脈回流障礙時則流出暗紫色的血液。a、正常表現(xiàn)用針刺或做0.3?0.5cm小切口，觀察出血情況。皮膚切開，在血循環(huán)正常的情況下局部有出血，數(shù)分鐘后自行停止，用生理鹽水棉球邊擦拭邊流，則說明血循環(huán)正常，可用“針刺或小切口滲血活躍”來描述。b、異常表現(xiàn)動脈供血不足用“針刺或小切口滲血緩慢或不滲血”表示。靜脈危象早期，用“針刺或小切口快速流出紫紅色血液”描述。c、觀察經(jīng)驗此方法一般在復(fù)雜性的血管危象診斷中起決定作用。如果切口不出血，用力擠壓可從切口擠出少量血液，說明動脈供血障礙，“針刺或小切口滲血緩慢”為動脈痙攣，切開后切口處緩慢滲出暗紫色少量血液，逐漸減少，系指體組織內(nèi)反流的靜脈血，提示動脈已栓塞。“針刺或小切口快速流出紫紅色血液”后逐漸變鮮紅，提示動脈血供良好，靜脈回流障礙或動、靜脈比例失衡。如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，后又流出一些血漿樣液，說明發(fā)生了靜脈危象后又發(fā)生了動脈危象，動、靜脈同時危象預(yù)后很差。針刺或小切口放血也是靜脈危象早期處理的第一選擇。皮瓣的放血是在皮瓣動脈吻合口的側(cè)緣。d、觀察注意點此項試驗為侵入性操作，一般不宜采用。應(yīng)用時必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，手法要輕，防止因粗暴而引起動脈痙攣。再植（移植）組織血循環(huán)情況主要從皮膚色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈時間、組織張力、小切口出血或皮瓣皮緣滲血等五項指標(biāo)來觀察。每項指標(biāo)都要進(jìn)行動態(tài)觀察，綜合判斷，切不可依據(jù)一項指標(biāo)異常就盲目進(jìn)行處理。⑥超聲多普勒測聽多普勒測聽是一項既簡單又明確的反映再植（移植）組織血循環(huán)最可靠的一項指標(biāo)，特別是觀察者無法通過顏色、張力、毛細(xì)血管充盈時間這三項基本的監(jiān)測指標(biāo)準(zhǔn)確判斷移植、再植組織的血循環(huán)，如在觀測深低溫保存斷指再植時，病人術(shù)后早期手指顏色灰紅，指腹張力高，毛細(xì)血管反應(yīng)不明顯，無法判斷手指血運。但用多普勒檢查發(fā)現(xiàn)，指動脈通血良好，從而準(zhǔn)確地判斷出了再植手指的血循環(huán)情況。a、正常表現(xiàn)血流情況良好時可聽到吹風(fēng)樣清晰的動脈血流聲。b、異常表現(xiàn)當(dāng)音調(diào)變高表示血流速度變高，音調(diào)變低則血流速度變低。如果聽不到血流聲，表明無血流通過。c、測聽注意點測定時探頭與血管要具有很好的角度關(guān)系，當(dāng)探頭位置不合適時，就不易測出。測定時使用耦合劑易引起感染。對小塊組織測定不敏感。⑦經(jīng)皮氧分壓測定經(jīng)皮氧分壓測定對于再植、移植組織術(shù)后的血液循環(huán)的監(jiān)測比較準(zhǔn)確。當(dāng)觀察者無法通過常規(guī)的監(jiān)測指標(biāo)如顏色、張力、毛細(xì)血管充盈時間來準(zhǔn)確判斷移植、再植組織的血液循環(huán)時，可以采用經(jīng)皮氧分壓測定來判斷血循環(huán)。a、正常值血氧飽和度正常應(yīng)不低于94%。b、異常值94%以下為供氧不足。c、注意事項監(jiān)測期間如發(fā)現(xiàn)讀數(shù)突然下降，及時檢查探頭是否松脫，每隔4h檢查探頭處手指皮膚情況，注意觀察是否有紅、腫、皮膚受損，并更換另一手指檢測。血管活性藥物的應(yīng)用、病人劇烈活動、靜脈搏動、嚴(yán)重的電干擾、傳感器放在安有血壓袖帶、動脈導(dǎo)管或血管內(nèi)點滴的肢臂、傳感器未放在正確位置都會影響測量值準(zhǔn)確性。（2）血循環(huán)危象的觀察與處理①動脈痙攣動脈痙攣好發(fā)于術(shù)后1~7天，多發(fā)于術(shù)后1~3天。完全性離斷的斷指或游離組織移植，遠(yuǎn)側(cè)指段已失去神經(jīng)控制，所以斷指的動脈處于松弛狀態(tài)，一般不會導(dǎo)致痙攣。血管痙攣大部分發(fā)生于近端，對于有神經(jīng)相連的不完全性斷指，遠(yuǎn)近兩端指體內(nèi)血管均有神經(jīng)支配，故均可發(fā)生動脈痙攣。臨床實踐證明，不完全性斷指再植后的動脈痙攣發(fā)生率高于完全性離斷，臨床護(hù)理觀察中要特別引起注意。a、動脈痙攣的發(fā)生原因常因為血容量不足、寒冷、疼痛、精神緊張、情緒緊張或低落、哭鬧、機(jī)械刺激】藥物作用等。b、動脈痙攣的臨床表現(xiàn)移植皮瓣或再植指體蒼白或呈淺灰色，皮溫下降，張力低，毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象延長或消失，針刺或小切口切開不出血或僅有少量淡紅色血液流出，多普勒測聽無血流聲，經(jīng)皮氧分壓測定血氧飽和度低于94%。c、動脈痙攣的處理方法第一，控制室溫，室溫一般保持在22?25°C。對室溫偏低，病人感覺寒冷時應(yīng)立即加強(qiáng)保溫措施，冬季室內(nèi)可加設(shè)電暖氣或空調(diào)，以提高室內(nèi)溫度。第二，對于疼痛所致的經(jīng)脈痙攣可預(yù)防性或治療性使用鎮(zhèn)痛劑，亦可視情況給予臂叢神經(jīng)阻滯或硬膜外麻醉止痛。第三，外傷不僅從肉體上給病人造成疼痛，而且從精神上對病人常有情緒上的波動，針對此類病人，應(yīng)做好心理護(hù)理及心理疏導(dǎo)工作，穩(wěn)定病人的情緒，避免和減少由于情緒緊張而引起的動脈痙攣。第四，小兒再植后往往因哭鬧不安而引起血管痙攣，可采用冬眠或應(yīng)用少量鎮(zhèn)靜劑使其安靜入睡。對小兒出現(xiàn)的煩躁不安，應(yīng)認(rèn)真觀察是否有憋尿、饑餓、睡眠不適或強(qiáng)制仰臥過久、勞累不適而引起，應(yīng)針對患兒的特殊情況，采取相應(yīng)的措施，使其解除不適，防止發(fā)生動脈痙攣。第五，罌粟堿的應(yīng)用。在采取上述方法處理的同時，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人靜脈注射或肌肉注射罌粟堿30~60mg，或使用其他解痙攣即可緩解，皮色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，組織張力恢復(fù)，皮溫回升，出現(xiàn)毛細(xì)血管充盈反應(yīng)，切開或針刺處重新開始出現(xiàn)滲血。如果經(jīng)上述處理仍無變化，應(yīng)懷疑為動脈栓塞，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)探查。第六，手術(shù)探查痙攣動脈。局部應(yīng)及時采用3%罌粟堿注射或2%普魯卡因濕熱敷，一般5-10分鐘后痙攣能夠緩解。當(dāng)發(fā)生頑固性痙攣時，可于血管外膜下注射少量罌粟堿，并做持續(xù)濕熱敷等綜合處理，一般痙攣均可緩解。②動脈栓塞動脈栓塞大部分發(fā)生于手術(shù)后1-3天，而在手術(shù)后24小內(nèi)最為多發(fā)。a、動脈栓塞的發(fā)生原因常系血管清創(chuàng)不徹底，血管吻合質(zhì)量欠佳或吻合口張力過大引起，也可因為血腫壓迫、局部感染或長時間痙攣引起。根據(jù)一般規(guī)律，于術(shù)后3內(nèi)發(fā)生的血管栓塞，大部分系血管清創(chuàng)不徹底或血管縫合質(zhì)量差引起；3天后發(fā)生栓塞可因局部血腫壓迫及局部感染刺激所引起。栓塞發(fā)生于吻合口者，多系血管縫合質(zhì)量差之故；栓塞發(fā)生于吻合口以近、以遠(yuǎn)，多系血管清創(chuàng)不徹底引起。b、動脈栓塞的臨床表現(xiàn)動脈栓塞的臨床表現(xiàn)與動脈痙攣相同，在兩者的初期很難鑒別，只有經(jīng)過解痙治療觀察一段時間后指腹或移植組織仍無血液循環(huán)改善時，才能說明有動脈栓塞的可能。c、動脈栓塞的處理辦法第一，若在手術(shù)24小時后，皮溫、皮色及毛細(xì)血管充盈時間無改變，而腫脹嚴(yán)重、觀察中出現(xiàn)毛細(xì)血管充盈障礙，即可能發(fā)生血管栓塞，應(yīng)及時處理。若皮溫突然升高，而其他三方面沒有改變，提示有感染的可能，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧?。第二，手術(shù)探查適應(yīng)癥：術(shù)后發(fā)生動脈危象，且有以下情況指一者，應(yīng)予探查。經(jīng)保溫、解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等處理后觀察20-30分鐘循環(huán)仍無改善；再植時僅吻合一側(cè)動脈或行血管移植者；術(shù)后局部出血并有血腫壓迫；絞扎性斷指再植；手術(shù)者操作技能較差，吻合質(zhì)量無把握。對需進(jìn)行手術(shù)探查者應(yīng)立即遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。③靜脈栓塞靜脈管壁中層平滑肌稀少，而口徑相對較大，痙攣常不引起回流嚴(yán)重障礙，因而臨床所見的靜脈血管危象大多是栓塞所致。a、靜脈栓塞的發(fā)生原因吻合口質(zhì)量差，靜脈損傷處清創(chuàng)不徹底，吻合皮膚過緊引起壓迫。b、靜脈栓塞的臨床表現(xiàn)皮膚顏色由紅潤變?yōu)樽霞t或暗紅，皮膚溫度下降，毛細(xì)血管充盈時間由過速而逐漸小時，組織張力明顯增高，腫脹有水泡，創(chuàng)緣出血呈暗紅色，指端側(cè)方切開或針刺移植組織先流出暗紫色血液，以后流出鮮紅色血液。c、靜脈栓塞的處理辦法第一，局部換藥：首先打開敷料，觀察有無敷料包扎過緊、皮下有無引流不暢、及血腫壓迫血管等，組織腫脹造成皮膚張力過大者可拆除部分縫線并抬高患肢（指）。第二，手術(shù)探查，：于術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生栓塞者，在局部無明顯感染時，應(yīng)行手術(shù)探查，并做再次修復(fù)。第三，滴血治療：手術(shù)后5天內(nèi)發(fā)生栓塞，且局部傷口已有感染時，可采取指端小切口滴血治療來暫時保持?jǐn)嘀傅难貉h(huán)平衡狀態(tài)，以等待側(cè)支循環(huán)的建立。指端滴血術(shù)的具體做法是：無菌消毒后，在指端側(cè)方做一長5mm、寬1mm、深3mm的梭形切口，任其滴血。做梭形切口的目的是為防止切口邊緣自行閉合。切開后從傷口中首先流出紫紅色血液，繼之流出鮮紅色血液，斷指色澤隨之由紫變紅，毛細(xì)血管充盈試驗也變?yōu)殛栃?，說明動脈是通暢的。滴血的速度為3-5滴/分鐘。切忌太快，以免造成大量失血。當(dāng)?shù)窝锌谔幯龎K阻塞不滴時，需用肝素生理鹽水沖洗。一般用肝素12500U加生理鹽水10-20ml，并用無菌針頭撥開血凝塊，亦可用肝素鹽水濕棉球置于滴血口處，使?jié)B出血液吸于棉球而不凝集。這種方法一般1-2小時進(jìn)行一次，盡量避免全身應(yīng)用肝素制劑。采用滴血療法治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察記錄出血及全身情況，若出現(xiàn)出血量較多，除停用肝素抗凝藥外，應(yīng)及時輸血。采用滴血療法一般經(jīng)過5-7天，側(cè)支循環(huán)可以建立，傷口滴血停止。若指端色澤仍能保持紅色，此時即可停止滴血及用藥。④血管吻合口破裂出血斷肢（指）再植術(shù)后血管吻合口破裂出血是手足外科一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，輕則導(dǎo)致肢（指）體壞死，重則危及生命。a、血管吻合口破裂的主要原因有以下幾點。第一，血管質(zhì)量或吻合質(zhì)量差。是術(shù)后發(fā)生吻合口破裂出血的重要原因之一，此出血常發(fā)生在術(shù)后24~48小時內(nèi)。第二，感染。再植手術(shù)的時間長，創(chuàng)面長時間暴露；受區(qū)創(chuàng)面及移植組織止血不徹底，血腫未能充分分流；開放性損傷或感染創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底等均可導(dǎo)致手術(shù)后傷口感染，使吻合血管周圍缺乏健康的組織床保護(hù)。感染灶還可侵蝕血管壁，使血管壁腐爛破潰，感染引起的吻合口破裂出血多發(fā)生在術(shù)后7~14天。第三，使用抗凝藥物。斷肢（指）再植術(shù)后常規(guī)使用大量抗凝藥物，可造成體內(nèi)凝血功能抑制或障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致自發(fā)性傷口出血，尤其使用肝素、鏈激酶和尿激酶者多見。b、觀察與護(hù)理第一，肢體妥善固定，嚴(yán)格制動。手術(shù)后7~10天內(nèi)再植血管張力高，脆性大，吻合口易發(fā)生痙攣或栓塞。因此，肢體應(yīng)嚴(yán)格制動，尤其是組織損傷嚴(yán)重的肢體或橋接血管的肢體，更應(yīng)妥善固定好肢體，防止再植指體扭曲，受壓。第二，了解手術(shù)情況。密切觀察出血先兆。護(hù)士詳細(xì)了解病人的傷情與手術(shù)過程，能夠有預(yù)見性的做好血管出血的防范。對于肢體挫傷重、污染重、離斷肢體缺血時間長、手術(shù)時間長、移植血管或術(shù)中大量使用抗凝藥物的病人，術(shù)后應(yīng)高度重視出血傾向。術(shù)后7~14天內(nèi)應(yīng)定時觀察再植指體的血循環(huán)情況，尤應(yīng)注意觀察再植肢體傷口敷料的滲出情況，發(fā)現(xiàn)敷料上有鮮紅色的滲出液，應(yīng)考慮是否血管破裂，立即打開敷料觀察傷口出血情況，并做好應(yīng)急準(zhǔn)備。第三，做好急救準(zhǔn)備，正確進(jìn)行止血。斷肢再植術(shù)后病人根據(jù)病情床位防止醒目標(biāo)志，嚴(yán)格床頭交接班，并填寫觀察卡。床邊常規(guī)備電動止血儀、無菌清創(chuàng)包、無菌敷料包，一旦發(fā)生血管吻合口的破裂出血，應(yīng)根據(jù)出血部位立即采取不同的止血措施：肢體遠(yuǎn)端的出血，應(yīng)采取局部止血儀加壓止血；裸露傷口的血管出血，可采用止鉗壓止血。無論采用哪一種止血方法，都要注意既要保證止血效果，又要放置肢體遠(yuǎn)端缺血壞死。對出血嚴(yán)重，非手術(shù)不能達(dá)到止血效果者，應(yīng)在采取臨時有效止血措施的同時，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。穩(wěn)定病人情緒，做好心理安撫工作，以免病人因精神緊張和恐懼而加重出血。6、用藥的觀察術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。①抗感染除依靠再植時嚴(yán)格徹底的清創(chuàng)外，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素來防治感染，其用藥種類及給藥途徑應(yīng)根據(jù)組織的挫傷輕重和污染程度來選擇。對大肢體及多指離斷和污染較重的病人應(yīng)用光譜抗生素，并行感染創(chuàng)口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理應(yīng)用有效地藥物治療。盡量避免應(yīng)用對血管和胃腸道有刺激作用的抗生素，并注意對肝、腎功能的損害。應(yīng)用抗生素時，注意觀察刀口愈合情況，根據(jù)傷口表面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果評估所用抗生素的效果。②抗凝解痙治療術(shù)后為減少各種因素對血管的刺激和影響，避免和預(yù)防血管痙攣及栓塞的發(fā)生，維持血管的通暢，常規(guī)應(yīng)用抗生素和解痙藥物7~10天。a,低分子右旋糖酐40是一種解聚抗凝劑和血漿增量劑。能改變紅細(xì)胞和白細(xì)胞的電荷，使其互相排斥，防止紅細(xì)胞互相凝聚，減少紅細(xì)胞與血管壁的附著作用，抑制血小板黏附聚集和釋放血小板第三因子,對纖維蛋白溶解系統(tǒng)有一定激活作用。并能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量，降低血液粘稠度，增加血液流速。用法：500ml靜滴，q12h,7?10天停藥,兒童根據(jù)體重給藥。b,肝素能阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血酶活酶的形成，阻止凝血酶原變?yōu)槟福种颇?，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。用法：12500u加入0.9%NS500ml24h內(nèi)緩慢靜滴，7d~10d停藥。為了使藥物勻速滴入患者體內(nèi)，一般用輸液泵輸液。c，阿司匹林能抑制凝血酶原在肝內(nèi)形成，使血中凝血酶原含量降低，抑制血小板凝聚，降低血細(xì)胞凝聚作用，從而改善微循環(huán)。用法：成人75mg，qn，口服，7d?10d停藥。d，罌粟堿有解除平滑肌痙攣的作用。用法：30mg，q6h，im，7d~10d停藥。e，妥拉蘇林直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張周圍血管，使周圍血容量增加。用法：25mg，q6h，im，7d~10d停藥。應(yīng)用抗凝解痙藥物，易發(fā)生出血不良反應(yīng)，如傷口出血量多、皮下血腫、鼻衄、出血點、淤血淤斑等。預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)及時化驗檢查血常規(guī)及凝血四項是否在正常范圍內(nèi)。一般可允許凝血四項結(jié)果略高于正常，但不可高于正常值兩倍；血容量不足或貧血時，應(yīng)考慮輸血，保證全身血流量。如發(fā)生出血情況應(yīng)減量或停用此類藥物，禁用血管收縮藥物，如去甲腎上腺素，以防止血管痙攣。可采用冷敷療法，嚴(yán)重時可用魚精蛋白中和。7.刀口情況的觀察①刀口滲血的觀察觀察刀口的出血情況，注意敷料滲出、有無異味。手術(shù)后切口有滲血是正常情況，但是要注意觀察出血的量、顏色與性質(zhì)，石膏固定病人應(yīng)注意觀察血跡是否擴(kuò)大，了解出血情況。如果滲血不多病人生命體征穩(wěn)定，可繼續(xù)觀察或用繃帶加壓包扎；傷口滲血較多時，要及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予輸血，給予止血藥物。②刀口疼痛的處理手術(shù)后刀口疼痛一般發(fā)生在麻醉作用消失后，疼痛逐漸緩解，在安靜不動的狀態(tài)下可以忍受。疼痛給病人造成痛苦，還影響病人的舒適、休息與睡眠，因此必須有效地解除。一般情況下，給予止痛片、強(qiáng)痛定等既能鎮(zhèn)痛，必要時需要杜冷丁、嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，也可以給病人安裝鎮(zhèn)痛泵，但鎮(zhèn)痛泵不宜使用過多以免成癮。目前，麻醉師可根據(jù)病人的需求，術(shù)后為病人安置麻醉泵帶回病房。麻醉泵內(nèi)的止痛藥物，經(jīng)過麻醉師的設(shè)置，可以在術(shù)后48小時內(nèi)勻速泵入病人體內(nèi)，達(dá)到止痛作用。③刀口感染征象的觀察刀口感染多在術(shù)后3~7天表現(xiàn)明顯，如刀口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛反應(yīng)，伴有體溫升高則考慮有刀口感染征象的可能，應(yīng)結(jié)合實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)有無增高來判斷；懷疑刀口感染時要及時通知醫(yī)生，以便早期處理，給予無菌更換敷料治療并增加抗生素的使用量，調(diào)節(jié)病人飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高全身抵抗力。.飲食護(hù)理與輸液手術(shù)后飲食的調(diào)配應(yīng)根據(jù)手術(shù)的大小、麻醉的種類和病人對手術(shù)、麻醉的反應(yīng)來決定。局部麻醉和小手術(shù)病人，對胃腸道功能干擾不大，手術(shù)后6小時病人可以進(jìn)食。早期進(jìn)食不僅能保證必須的水分和營養(yǎng)攝入，也避免了靜脈輸液時可能引起的各種并發(fā)癥。鼓勵病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，少食辛辣食物，多飲水。護(hù)理人員要做好解釋，講清飲食對手術(shù)后康復(fù)的重要意義，征求病人對飲食的需求，幫助病人逐漸進(jìn)食，直至恢復(fù)到正常飲食量。.預(yù)防尿潴留手足外科手術(shù)后尿潴留，多發(fā)生在腰麻或硬膜外麻醉后，排尿反射尚未恢復(fù)或不習(xí)慣與臥位排尿，或因病室人多等原因都會造成術(shù)后尿潴留。尿潴留可導(dǎo)致病人發(fā)生血管危象，又可引起尿路感染，要積極采取以下護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防：①手術(shù)前要訓(xùn)練病人臥床排尿，特別是術(shù)后需要臥床7~10天的病人。病人去手術(shù)室前，囑病人排凈尿液，以免術(shù)后麻醉效應(yīng)尚未消失時膀胱就已經(jīng)過度充盈。術(shù)后及早排尿。②對于因精神緊張引起的尿道括約肌痙攣，首先應(yīng)安定病人情緒，疏散室內(nèi)多余人員，如無禁忌癥可以讓病人取坐位排尿。③利用流水聲誘導(dǎo)，或濕熱敷會陰部、膀胱區(qū)，引起排尿反射。④按摩排尿。⑤如果以上措施均無效時，行導(dǎo)尿術(shù)。.便秘的預(yù)防和處理手足外科行血管吻合術(shù)的病人術(shù)后長期臥床，活動減少、腸蠕動緩慢，再加上術(shù)后不習(xí)慣于臥床排便，極易引起便秘。便秘不僅給病人帶來痛苦，也容易導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。所以護(hù)士應(yīng)注意觀察術(shù)后患者的排便情況，采取以下護(hù)理措施預(yù)防便秘的發(fā)生。①術(shù)后應(yīng)保持足夠的飲水量，注意飲食搭配，在保證營養(yǎng)攝入的基礎(chǔ)上，進(jìn)食新鮮水果和含纖維多的素材，如芹菜、韭菜等青菜。②囑病人口服適量蜂蜜，必要時可間斷服用潤腸片，以起到潤腸通便的作用。但應(yīng)注意潤腸藥物不能長期服用，因可引起藥物依賴，一旦停藥，可以加重便秘。③培養(yǎng)病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，在不影響病情的條件下，改變體位，以利排便。④對長期臥床病人，可一日數(shù)次按摩腹部：護(hù)士以一手示、中、無名3指放于病人右下腹，另一手3指重疊于上，按順時針方向、沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸方向依次按摩，促進(jìn)腸管蠕動。⑤采取上述方法無效時，可用開塞露、灌腸等方法，解除便秘。.術(shù)后并發(fā)癥的防治手足外科病人大部分行血管吻合手術(shù)，需要臥床7~10天，加上其他原因，極易引起并發(fā)癥，應(yīng)采取積極預(yù)防措施。1、休克斷指再植后休克有兩種原因。①因創(chuàng)傷大、出血量多出現(xiàn)的血容量不足引起的低血容量性休克。早期表現(xiàn)為精神煩躁或表情淡漠，皮膚濕冷、蒼白、尿量減少，脈壓減小，脈搏細(xì)弱，脈率快。因此術(shù)后對病人應(yīng)每10~15分鐘測量一次血壓和脈搏，留置導(dǎo)尿管，觀察并記錄每小時尿量和性質(zhì)；觀察黏膜皮膚色澤改變、精神情緒的變化，從而及時采取有效措施，如輸液，輸血，使收縮壓維持在周圍血管收縮作用，導(dǎo)致再植手指和腎臟的缺血，增加肢體壞死和發(fā)生急性腎功能衰竭的機(jī)會，因此不應(yīng)采用。②因肢體損傷嚴(yán)重，高平面離斷，缺血時間長，大量組織肌肉壞死、感染，使得大量毒素被吸收，導(dǎo)致中毒性休克，出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，如神志不清，四肢痙攣、抽搐，口吐白沫、牙關(guān)緊閉等。因此除應(yīng)注意觀察有無一般休克癥狀外，還應(yīng)密切注意有無情緒變化、神經(jīng)刺激癥狀。如發(fā)生中毒性休克危及生命，應(yīng)行斷肢離斷術(shù)。2、急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭是斷肢再植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。引起急性腎功能衰竭的主要原因是腎缺血和腎中毒。早期表現(xiàn)為少尿或無尿，尿比重降低，高鉀血癥，氮質(zhì)血癥，水中毒和代謝性酸中毒。因此應(yīng)密切觀察病人神志，有無水腫、心律失常及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等尿素刺激癥狀。嚴(yán)密觀察尿量，測定尿比重、血鉀、非蛋白氮、尿素氮、血Ph值及取。3等，并詳細(xì)記錄液體出入量。預(yù)防措施①傷后應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，預(yù)防和糾正休克，保證腎血流量。②術(shù)中徹底清創(chuàng)，清除一切失活組織，尤其是失活肌肉。③保證肢體有良好的血液循環(huán)，減少肢體腫脹，防止筋膜間室綜合癥的發(fā)生。如有肢體腫脹，應(yīng)及早進(jìn)行預(yù)防性筋膜切開減壓術(shù)，清