急性消化道出血畢志英新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!概念簡稱消化道出血，是指從食管到肛管的消化道及膽胰等疾病引起的出血，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）血（黑）便，是急診科常見的疾病之一。在成年人，短時(shí)間內(nèi)一次失血量達(dá)800ml或約占總循環(huán)血量的20%以上，出現(xiàn)低血壓等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)者，稱為急性消化道大出血?？晌＜吧?，死亡率6%-12%.新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!分類根據(jù)出血部位：上消化道出血：Treitz韌帶以上包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道和吻合口的出血。表現(xiàn)嘔血，血色鮮紅或呈棕褐色，黑糞癥并有惡臭。黑糞癥通常表示出血來自上消化道，但也可以來自結(jié)腸。下消化道出血：Treitz韌帶以下的消化道出血。表現(xiàn)為便血。新鮮血自直腸排除，95%來自結(jié)腸。如為棕色血便，表示為血便，多來自肛腸、直腸和乙狀結(jié)腸。大出血多見于老年患者。新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!十二指腸空腸曲新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!病情評(píng)估與判斷臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量，以及患者出血前的全身情況、有無貧血和心肺等功能，而出血的部位高低則是次要的1、病史（1）前驅(qū)癥狀：出血前多有腹痛（2）既往史（3）現(xiàn)病史：嘔血、便血情況，有無周圍循環(huán)衰竭、休克等血容量不足表現(xiàn)，貧血，發(fā)熱。新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!1.上消化道出血：嘔血和黑糞是其特征性表現(xiàn)如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血，出血1000mL既有便血.嘔血的顏色取決于出血量、出血時(shí)胃內(nèi)容物的量以及血液在胃內(nèi)和胃酸進(jìn)行接觸的時(shí)間。出血量與胃酸接觸時(shí)間時(shí)間嘔血的顏色便血的顏色大短鮮紅色也相當(dāng)鮮紅少長咖啡色或棕褐色多呈柏油樣或黑色便新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!(3)出血嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)失血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度占全身血量的10%-15%;成人失血量<500ml基本正常正常無變化可有頭暈中度占全身血量的20%左右;成人失血量<1500ml下降100左右次/分70-100g/L一時(shí)性眩暈、口渴、尿少重度占全身血量的30%以上;成人失血量>1500ml收縮壓<80mmHg>120次/分<70g/L四肢冰冷、出冷汗、少尿或無尿、精神恍惚新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!檢查3.出血病因與部位的確定（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查，初步估計(jì)出血病因和部位（2）輔助檢查1）內(nèi)鏡檢查（判斷出血部位、病因及出血情況，為首選檢查方法）2）超聲、CT等影像學(xué)檢查（有助于判斷出血部位）3）選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影4）核素檢查5）X線鋇餐或鋇餐灌腸造影（陽性率和正確率不如內(nèi)鏡）新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!二、護(hù)理措施1.即刻護(hù)理措施無創(chuàng)休息，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢。低氧血癥時(shí)給予吸氧。2.補(bǔ)充血容量，糾正休克對(duì)于急性大出血患者迅速建立2-3條靜脈通路，按醫(yī)囑查血配血，補(bǔ)足血容量，改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!3.非手術(shù)止血措施與護(hù)理（1）藥物止血（2）胃內(nèi)局部止血（3）三腔二囊管壓迫止血（4）其他新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!臨床上出現(xiàn)以下情況考慮出血或在出血：1）反復(fù)嘔血，或黑糞癥、便血次數(shù)增多伴腸鳴音亢進(jìn)。2）經(jīng)充分補(bǔ)液輸血后周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)仍未見明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后惡化。3）血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。4）補(bǔ)液和尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。5）胃管內(nèi)抽出新鮮血新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!6.心理護(hù)理7.隨時(shí)做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備對(duì)危重患者應(yīng)做好搶救的各項(xiàng)準(zhǔn)備，及時(shí)執(zhí)行搶救措施。止血效果不好考慮手術(shù)者，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎左側(cè)。正常情況下,上、下消化道是以十二指腸空腸曲為分界線的.十二指腸空腸被這樣的由少量平滑肌纖維和結(jié)締組織共同構(gòu)成的十二指腸懸韌帶固定于腹后壁,它像一條繩索,將小腸提起并固定在腹后壁，稱為屈氏韌帶.新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!病因與發(fā)病機(jī)制一、上消化道出血病因大多為消化道疾病，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。最常見的有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性出血性胃炎、胃癌、食管賁門黏膜撕裂綜合征、膽道出血，大約占80%-90%。（1）上消化道疾病1）食管疾病2）胃十二指腸疾病3）胃術(shù)后吻合口潰瘍等4）肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張（2）上消化道臨近臟器疾病（3）全身性疾病新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!二、下消化道出血約80%-90%發(fā)生在結(jié)腸50%左右為大腸癌出血引起，小腸出血少見。（1）腸道新生物（2）血管疾病（3）憩室?。?）炎性腸疾?。?）醫(yī)源性出血（6）其他新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!2、判斷（1）判斷是否為消化道出血：首先要排除咯血，口、鼻、咽喉部出血等消化道以外的出血，以及進(jìn)食動(dòng)物血、鐵劑、鉍劑等引起的黑便，后者大便隱血試驗(yàn)陰性，以判斷是否為消化道出血。(2)判斷上、下消化道出血：嘔血或胃管抽出血性液體、黑糞癥為上消化道出血，血便大多來自下消化道出血。新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!2.下消化道出血：出血顏色出血部位棕色糞便或混有或粘有血跡乙狀結(jié)腸、直腸或肛門大量鮮血便左半結(jié)腸栗色糞便右側(cè)結(jié)腸或小腸血性腹瀉伴腹痛、里急后重炎性腸疾病、缺血性結(jié)腸炎新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!3）輔助檢查血常規(guī)：早期3-4小時(shí)可無變化，不能作為估計(jì)失血量得指征（如血紅蛋白<100g/L，提示紅細(xì)胞已丟失50%）腎功能：消化道出血患者常出現(xiàn)腸源性氮質(zhì)血癥（尿素氮升高發(fā)生于出血3-4小時(shí)，此后仍繼續(xù)升高懷疑腎衰竭，若尿素氮超過40mmol/dl.而肌酐正常，表明有大出血。）新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!救治與護(hù)理一、救治原則正確評(píng)估失血程度，補(bǔ)充補(bǔ)液輸血以保證重要臟器的血流灌注，防止休克及臟器功能衰竭，控制活動(dòng)性出血。明確出血原因與部位，峰值并發(fā)癥。病因和部位不明的消化道大出血經(jīng)積極非手術(shù)療法后仍有出血，且血壓、脈搏不確定，或出血控制后反復(fù)出血者，要盡早采用手術(shù)或介入止血治療。新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!下列情況應(yīng)準(zhǔn)備緊急輸血：1）.改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快2）.失血性休克3）.血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。但對(duì)老年人或原有心肺疾病者，不宜補(bǔ)液過快，以防肺水腫的發(fā)生。新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!4、嚴(yán)密觀察病情（1）密切觀察生命體征、神志變化（2）出血嚴(yán)重程度的監(jiān)護(hù)：記錄嘔血、便血的次數(shù)、量、色和性狀及伴隨癥狀的變化，及時(shí)留取標(biāo)本。結(jié)合全身表現(xiàn)判斷是否出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。（3）觀察止血效果：通過觀察嘔血、便血的情況和氮質(zhì)血癥變以及血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測，綜合判斷出血濕敷停止。新急性消化道出血畢志英共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!5.飲食護(hù)理對(duì)于有大出血休克、嘔血、便血者應(yīng)禁食