醫(yī)院圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度為加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，規(guī)范圍手術(shù)期的各項(xiàng)工作程序,確保手術(shù)安全，提高手術(shù)療效，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)診療操作規(guī)范，制定本制度。（一）圍手術(shù)期概念圍手術(shù)期是指以手術(shù)為中心，從確定手術(shù)治療之時(shí)起,至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段。盡可能地減少和避免并發(fā)癥等不良后果，除手術(shù)操作應(yīng)合理、正確外，還必須高度重視圍手術(shù)期管理。（二）手術(shù)前關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理1、術(shù)前管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括術(shù)前診斷，手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，術(shù)式選擇，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)審批，術(shù)前麻醉會(huì)診，簽署手術(shù)、麻醉和輸血知情同意書等。2、凡擬施手術(shù)治療的患者，應(yīng)遵循規(guī)范化診療原則，盡可能明確診斷，并有明確的手術(shù)或手術(shù)探查適應(yīng)證。3、在存在多種手術(shù)方式的情況下，術(shù)者應(yīng)根據(jù)病情、患者的意愿及相關(guān)科室的會(huì)診意見(jiàn)，選擇技術(shù)先進(jìn)、損害小、預(yù)后好的術(shù)式。4、凡需手術(shù)治療的患者，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥,及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）。有感染傷口或乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性或其他特殊感染患者的手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)通知單上如實(shí)記載。5、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)糾正患者不良情況，使病人能在較好的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。6、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從關(guān)懷、鼓勵(lì)出發(fā)，就病情、施行手術(shù)的必要性、可供選擇手術(shù)方案及優(yōu)缺點(diǎn)、可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后等方面，以恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)對(duì)患方進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉專瑓f(xié)助做好患者的心理準(zhǔn)備工作，使患者能以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。7、在手術(shù)前，術(shù)者及實(shí)施麻醉的醫(yī)師必須親自查看患者,向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：患者病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人簽字；如遇緊急手術(shù)或急救患者不能簽字，患者家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)主管部門，并在病歷中詳細(xì)記錄。8、主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好術(shù)前小結(jié)記錄，重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持并邀請(qǐng)麻醉科、手術(shù)室參與討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。9、術(shù)前由術(shù)者或主要助手同患方進(jìn)行談話；外院專家來(lái)院術(shù)者手術(shù)，原則上應(yīng)由外院專家同患方進(jìn)行術(shù)前談話，但特殊情況下可由主要助手進(jìn)行術(shù)前談話。10、對(duì)手術(shù)患者應(yīng)嚴(yán)格履行書面知情同意手續(xù)，在術(shù)者和實(shí)施麻醉的醫(yī)師向患方作出詳細(xì)介紹和解釋后，由醫(yī)患雙方共同簽署手術(shù)、麻醉、輸血等知情同意書，否則不可實(shí)施手術(shù)；但為搶救患者生命而需緊急施行手術(shù)治療時(shí)，在患方無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，由醫(yī)務(wù)科或總值班或醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)師簽字后可施行手術(shù)。11、麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)每一位需麻醉手術(shù)的病人做好術(shù)前麻醉會(huì)診工作，并根據(jù)手術(shù)類別、病人狀況以及有關(guān)輔助檢查結(jié)果，選擇好麻醉方式和實(shí)施麻醉前用藥，充分做好麻醉準(zhǔn)備工作。12、三級(jí)以上、危重患者、探查性、毀損性及新開(kāi)展的手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，但常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)可根據(jù)科室的技術(shù)水平、患者的全身狀況及其他情況決定是否進(jìn)行術(shù)前討論。ASA分級(jí)III級(jí)以上患者，麻醉科應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，ASA分級(jí)IV級(jí)患者應(yīng)按高危麻醉操作上報(bào)醫(yī)務(wù)科。13、在術(shù)前討論后，由術(shù)者擬定手術(shù)方案，填寫《重大手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任同意后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)審批。14、外科各級(jí)醫(yī)師應(yīng)按手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定實(shí)施手術(shù)，對(duì)于新開(kāi)展的手術(shù)的引進(jìn)應(yīng)先履行《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》后方可開(kāi)展，同時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告?zhèn)浒浮?5、外院專家來(lái)院手術(shù)，須由有關(guān)科室填寫邀請(qǐng)外院醫(yī)師手術(shù)會(huì)診申請(qǐng)單，由科主任審核、簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批并經(jīng)被邀醫(yī)院同意后，方可參加手術(shù)。16、手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。17、手術(shù)前患者應(yīng)當(dāng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記；手術(shù)室護(hù)士在接患者時(shí)應(yīng)在仔細(xì)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式及抗生素皮試有效時(shí)間等無(wú)誤后，方可送病人入手術(shù)室。18、“I”類切口手術(shù)，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，選擇預(yù)防性抗菌藥物，切皮前一小時(shí)使用。19、遇涉及刑事、糾紛或暫無(wú)經(jīng)濟(jì)支付能力而急需手術(shù)的患者，有關(guān)科室應(yīng)在積極搶救、手術(shù)的同時(shí)，立即向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告，但不允許以任何理由拒絕搶救或手術(shù)。（二）手術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理1、手術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括術(shù)中改變手術(shù)方案的告知、意外處理、標(biāo)本送檢、器械和敷料清點(diǎn)等。2、術(shù)中若遇到意外或疑難問(wèn)題，需改變手術(shù)方案或更換術(shù)者時(shí)，必須及時(shí)向患方交待清楚，并做好記錄，重新填寫手術(shù)志愿書，同時(shí)應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、巡回護(hù)士和器械護(hù)士應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前，共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)所用的無(wú)菌包及各種器械、敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確記錄。對(duì)術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)即時(shí)記錄。4、巡回護(hù)士和器械護(hù)士在手術(shù)結(jié)束縫合前，應(yīng)共同嚴(yán)格清點(diǎn)臺(tái)上和臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤后，告知手術(shù)醫(yī)師并記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單，雙簽名。清點(diǎn)時(shí)，若發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，若醫(yī)護(hù)雙方不能達(dá)成一致意見(jiàn)，應(yīng)由決定方簽字，并在手術(shù)記錄單內(nèi)如實(shí)記錄。5、器械護(hù)士和巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束縫合后，應(yīng)再次共同清點(diǎn)臺(tái)上和臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無(wú)誤后記錄。6、巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。7、在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中，務(wù)必做好手術(shù)和麻醉安全管理。如發(fā)生麻醉、手術(shù)意外及遇到技術(shù)困難或較棘手的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)搶救處理，并及早向科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)，以便調(diào)動(dòng)各方力量予以支援。8、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告，并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。9、術(shù)者應(yīng)在手術(shù)完成后方可下手術(shù)臺(tái)，以保證手術(shù)安全和質(zhì)量。10、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，并做好交接登記，防止標(biāo)本污損、差錯(cuò)或遺失。在標(biāo)本容器上注明：科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。11、術(shù)中植入患者體內(nèi)的醫(yī)用內(nèi)置物的產(chǎn)品合格證，由手術(shù)醫(yī)生核對(duì)后粘貼于手術(shù)記錄紙的背面。12、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。13、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)以及術(shù)中出血量大于1500毫升時(shí)，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)當(dāng)加用一次。（三）手術(shù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理1、術(shù)后管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：包括麻醉復(fù)蘇、并發(fā)癥預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理等。2、對(duì)實(shí)施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（麻醉平面較高）以及老人、幼兒等病人術(shù)后的麻醉復(fù)蘇應(yīng)實(shí)施全程觀察，應(yīng)選擇合適的體位，做好呼吸、血壓、血氧飽和度及心電等監(jiān)護(hù)工作，管理好呼吸機(jī)，適時(shí)拔除氣管插管,待麻醉清醒及有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常穩(wěn)定后，方可將患者送回病房。3、對(duì)術(shù)后患者，經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)診斷、施行的手術(shù)制定縝密的術(shù)后診療計(jì)劃，包括監(jiān)測(cè)方法、止痛、抗菌藥物應(yīng)用、傷口護(hù)理、靜脈輸液以及各種管道、插管、引流物、吸氧等處理，采取綜合治療措施。4、手術(shù)后需要監(jiān)護(hù)的患者應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）,常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率，記錄每小時(shí)（或數(shù)小時(shí)）尿量、出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危險(xiǎn)的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心電監(jiān)護(hù)及動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血氧飽和度；患者在入或出ICU時(shí)相應(yīng)科室之間均應(yīng)做好交接工作。5、術(shù)后應(yīng)根據(jù)麻醉、手術(shù)類別、術(shù)式及患者的全身狀況和疾病嚴(yán)重程度等選擇合適的體位，科學(xué)合理地調(diào)整輸液的用量、成分比例和輸注速度。6、對(duì)置有引流物（乳膠片、引流管、煙卷式引流、胃腸減壓管等）的患者，應(yīng)經(jīng)常檢查放置的引流物有無(wú)阻塞、扭曲等情況，換藥時(shí)要注意引流物的妥善固定，以防落入體內(nèi)或脫出，并應(yīng)觀察、記錄引流液的顏色和量。7、術(shù)后應(yīng)向患者及其家屬交待病情及注意事項(xiàng)，并做好術(shù)后談話記錄。注意預(yù)防可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，如出血、發(fā)熱、低體溫、感染、切口裂開(kāi)等。要密切觀察病情變化,對(duì)并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。8、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后患者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照全麻患者恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定患者去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室），并對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)行術(shù)后7