結(jié)腸切除術(shù)

護(hù)理查房肝臟外科朱海玥

結(jié)腸切除術(shù)

護(hù)理查房朱海玥責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史一般情況和主訴：19床李玉喜，女性，61歲，市醫(yī)保主訴：下腹部疼痛1月余朱海玥責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史一般情況和主訴：簡要病史：患者自訴一月前出現(xiàn)下腹部疼痛,未予診治,入院前曾于省醫(yī)院行腸鏡檢查,提示直乙交界處息肉樣隆起。為求明確診治故于2014年01月07日來我院就診，以“結(jié)腸腫物”收入我科,病程中患者偶有黑便,無發(fā)熱,無惡心嘔吐,無血尿腰痛,食欲不振,精神狀態(tài)一般,體重減輕約5kg,飲食一般，小便正常。簡要病史：患者自訴一月前出現(xiàn)下腹部疼痛,未予診治,入院前曾于入院查體：T：36.8℃P：80次/分R：18次/分BP：110/80mmHg

實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素28.3，其他正常入院查體：

手術(shù)及治療：入院后予完善各項(xiàng)輔助檢查，腸道準(zhǔn)備就緒后，擬于2014年1月9日行結(jié)腸部分切除術(shù)

擬于2014-01-14行剖腹探查（結(jié)腸部分切除術(shù)）2014-01-15電切手術(shù)及治療：護(hù)理診斷與問題1.術(shù)前護(hù)理診斷/問題1)焦慮2)知識缺乏2.術(shù)后護(hù)理診斷/問題1)低效性呼吸形態(tài)2)舒適的改變3)體液失衡4)營養(yǎng)失調(diào)5)排尿形態(tài)改變6)潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血護(hù)理診斷與問題1.術(shù)前護(hù)理診斷/問題2.術(shù)后護(hù)理診斷/問題術(shù)前護(hù)理診斷/問題一、焦慮與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。

護(hù)理措施：

1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生。

2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。

3、向患者做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，使其能積極配合。

4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。

5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識。

效果評價(jià)：焦慮減輕術(shù)前護(hù)理診斷/問題一、焦慮與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)術(shù)前護(hù)理診斷/問題二.知識缺乏與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者對疾病、手術(shù)有所了解。

護(hù)理措施：

1、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性.2、講解術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食、禁飲、胃腸減壓等)及術(shù)后注意事項(xiàng)。

3、向患者簡明描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除其恐懼。

4、囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。

效果評價(jià)：患者對術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)有所了解，具體病情不詳。術(shù)前護(hù)理診斷/問題二.知識缺乏與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識術(shù)后護(hù)理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。

護(hù)理措施：

1、術(shù)畢返病房后，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。

2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觥?/p>

3、觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺。

4、定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽。

5、評估疼痛的程度,觀察是否需要止痛藥

效果評價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。術(shù)后護(hù)理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、術(shù)后護(hù)理診斷/問題二.舒適的改變

與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無惡心、嘔吐等不適。

護(hù)理措施：

1、術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。

2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。

3、向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。

4、妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。

效果評價(jià)：患者訴無惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解。術(shù)后護(hù)理診斷/問題二.舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限術(shù)后護(hù)理診斷/問題三.體液失衡與體液大量流失、胃腸減壓、腹腔引流有關(guān)四.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝

護(hù)理措施：

1、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，防止水、電解質(zhì)失衡。

2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。術(shù)后護(hù)理診斷/問題三.體液失衡與體液大量流失、胃腸減壓3、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好深靜脈置管護(hù)理，保證輸液通暢。

4、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。

效果評價(jià)：患者出入液量平衡，血電解質(zhì)正常，體重減輕。3、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好深靜脈置管護(hù)理，保術(shù)后護(hù)理診斷/問題五.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管與手術(shù)、麻醉有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。

護(hù)理措施：

1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。

2、每周二次更換引流袋，觀察尿液有無異常，及時(shí)傾倒，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。

3、保持外陰與尿道口清潔，每日會陰護(hù)理二次，防止泌尿系感染等。

4、恢復(fù)進(jìn)食后鼓勵(lì)患者多飲水。

5、生命體征穩(wěn)定后予以夾管，定時(shí)開放，鍛煉膀胱功能。

效果評價(jià)：留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解，無不適。術(shù)后護(hù)理診斷/問題五.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管與手術(shù)、術(shù)后護(hù)理診斷/問題

六.潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血

預(yù)期目標(biāo)：患者無任何并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理措施：

1、保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄。

2、每天更換引流袋，注意無菌操作，下床活動時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口。

3、觀察體溫變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛。

4、注意觀察術(shù)后有無吻合口瘺的表現(xiàn)。術(shù)后7-10天不可灌腸，以免影響吻合口的愈合。

5、按醫(yī)囑使用抗生素，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用。效果評價(jià)：體溫正常，各引流管均已拔除。術(shù)后護(hù)理診斷/問題六.潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口術(shù)后常見癥狀護(hù)理1、疼痛手術(shù)切口所致，可使用持續(xù)鎮(zhèn)痛泵，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑使用杜冷丁等止痛藥物。2、發(fā)熱一般在術(shù)后3日內(nèi)，體溫波動在37.5-38.5之間，為術(shù)后吸收熱，不必緊張，可先用冰袋物理降溫或酒精擦浴，如效果均不好，可再用藥物進(jìn)行降溫。術(shù)后常見癥狀護(hù)理3、腹脹術(shù)后腸蠕動未恢復(fù)前，腸腔內(nèi)積氣過多可致腹脹，可指導(dǎo)患者以臍中心順時(shí)針方向由內(nèi)向外按摩腹部，壓力應(yīng)由輕至重。協(xié)助患者多翻身活動，必要時(shí)使用肛管排氣或溫鹽水灌腸。4、惡心嘔吐是由于麻醉藥副作用導(dǎo)致，嘔吐時(shí)協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予止吐藥。3、腹脹術(shù)后腸蠕動未恢復(fù)前，腸腔內(nèi)積氣過多可致腹脹，可指5、腹瀉術(shù)后3日無大便者，或出現(xiàn)便秘，請勿用力及長時(shí)間蹲站，防止影響切口愈合。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。軟化大便易排出，排便后清潔外陰及肛門周圍的皮膚。6、吻合口瘺與手術(shù)縫合技術(shù)、腸脹氣、腸水腫或腸系膜血管結(jié)扎過多有關(guān)。如腹部炎癥明顯，且范圍廣泛應(yīng)行腹腔雙套管沖洗引流，引流過程中應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。如炎癥局限，可將切口縫線拆除幾針，放入引流，用非手術(shù)療法待其愈合。5、腹瀉術(shù)后3日無大便者，或出現(xiàn)便秘，請勿用力及長時(shí)間蹲患者需掌握的訓(xùn)練1、深呼吸有助于肺泡擴(kuò)張，促進(jìn)氣體交換，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張。深呼吸運(yùn)動應(yīng)先從鼻慢慢深吸氣，使腹部隆起，呼氣時(shí)腹肌收縮，由口慢慢呼出。2、有效咳嗽咳嗽時(shí)需雙手放在切口兩側(cè)，向切口方向按壓，以減輕切口張力和振動，使疼痛減輕。在排痰之前，先輕輕咳嗽幾次，使痰液松動，再深吸氣后用力咳嗽，使痰液順利排出?；颊咝枵莆盏挠?xùn)練1、深呼吸有助于肺泡擴(kuò)張，促進(jìn)氣體交換，3、翻身手術(shù)后在床上做翻身和曲腿活動有助于血液循環(huán)防止褥瘡，促進(jìn)胃腸蠕動，減少腸粘連和有利于早期排氣，并可減少肺部并發(fā)癥和下肢靜脈血栓形成。4、排便練習(xí)絕大多數(shù)病人不習(xí)慣在床上排便，術(shù)后容易發(fā)生尿潴留和便秘，尤其是老年男性病人，更易發(fā)生尿潴留，因此術(shù)前必須進(jìn)行床上排便練習(xí)。3、翻身手術(shù)后在床上做翻身和曲腿活動有助于血液循環(huán)防止褥5、氧氣霧化吸入術(shù)后根據(jù)情況遵醫(yī)囑給予霧化吸入器，用于濕化痰液，促進(jìn)排痰，防止肺部并發(fā)癥。5、氧氣霧化吸入術(shù)后根據(jù)情況遵醫(yī)囑給予霧化吸入器，用于濕問題：一、如何預(yù)防吻合口瘺？二、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行結(jié)腸造瘺術(shù)？三、結(jié)腸造瘺口(人工肛門）如何護(hù)理？問題：一、如何預(yù)防吻合口瘺？答：（1）術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備（口服腸道抗生素、灌腸、全腸道灌洗等），可有效減少和避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合。（2）加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理：

a.積極改善病人營養(yǎng)狀況；

b.術(shù)后7-10天內(nèi)忌灌腸，以避免刺激手術(shù)傷口和影響吻合口愈合；

c.嚴(yán)密觀察病人有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征一、如何預(yù)防吻合口瘺？

二、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行造瘺術(shù)？答：一般存在以下三種情況時(shí)需行造瘺術(shù)：

1、右側(cè)結(jié)腸癌作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)，如病人情況不許可先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除；如果癌塊不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。

2、左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備下，再行二期手術(shù)根治性切除。

3、對身體情況差，腫瘤不能切除者，可行姑息性結(jié)腸造口。二、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行造瘺術(shù)？三結(jié)腸造瘺口(人工肛門）如何護(hù)理？答:（1）造口開放前的護(hù)理：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，外層敷料滲濕后應(yīng)及時(shí)更換，防止感染。（2）保護(hù)腹壁切口。（3）注意觀察造口處腸粘膜的血液循環(huán)，腸造口有無回縮、出血及壞死；（4）正確使用人工肛門袋，維持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥且完整：a.正確測量造瘺口大??；b.肛門袋被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換

；（5）使用造口袋后，應(yīng)觀察造口袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量，如造口袋內(nèi)有氣體及排泄物，說明腸蠕動恢復(fù)，可開始進(jìn)流質(zhì)。

三結(jié)腸造瘺口(人工肛門）如何護(hù)理？

（6）飲食指導(dǎo)：注意個(gè)人衛(wèi)生，防止食物中毒等原因引起腹瀉，避免進(jìn)食過多的粗纖維食物，如筍、芹菜等。忌洋蔥、大蒜、豆類、山芋等刺激性氣味或脹氣的食物，以免造成腸管和造口的梗阻以及頻繁使用造口袋引起生活工作的不便。（7）造口處拆線后，每日進(jìn)行擴(kuò)肛1次，防止造口狹窄。（8）保護(hù)造口周圍皮膚，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)，常用氧化鋅軟膏或防漏膏保護(hù)皮膚。（9）幫助病人正視并參與造口的護(hù)理。（6）飲食指導(dǎo)：注意個(gè)人衛(wèi)生，防止食物中毒等原因引結(jié)腸造瘺袋的使用方法1、底盤上剪孔：

底盤已預(yù)先開有一個(gè)10mm的孔。根據(jù)實(shí)際情況，在底盤上剪出適合的造口尺寸和形狀的孔。用彎形剪會更易操作。貼底盤前，確保皮膚清潔及干燥。結(jié)腸造瘺袋的使用方法1、底盤上剪孔：

底盤已預(yù)先開有一2、除去粘貼保護(hù)紙：

首先除去粘貼保護(hù)紙：用拇指按住粘膠的一邊，用另一只手揭開保護(hù)紙。

2、除去粘貼保護(hù)紙：

首先除去粘貼保護(hù)紙：用拇指按住3、貼戴底盤：

將底盤沿著造口適度緊密地貼在皮膚上，由底部開始，用手指緊壓一會兒，然后平整地向上使底盤緊貼皮膚。3、貼戴底盤：

將底盤沿著造口適度緊密地貼在皮膚4、裝上造口袋(丹麥康樂寶特舒)：

使鎖環(huán)處于打開狀態(tài)，從底部開始，手指沿著袋接環(huán)外部由下向上將袋子和底盤按緊。當(dāng)聽見輕輕的“咔嗒”一聲，說明袋子已安全地裝在了底盤上。調(diào)整袋子至最佳位置。4、裝上造口袋(丹麥康樂寶特舒)：

使鎖環(huán)處于打開狀態(tài)，從底5、將袋子與底盤鎖?。?/p>

然后鎖上鎖環(huán)。當(dāng)聽到“咔嗒”一聲，表明袋子已與底盤鎖在一起。

5、將袋子與底盤鎖?。?/p>

然后鎖上鎖環(huán)。當(dāng)聽到“咔嗒”一6、封口條的使用（如何封閉造口袋）：

在將造口袋與底盤鎖合使用前，請先撕下一個(gè)封口條，把其平貼于距造口袋底部開口0.5cm處；如果第一次沒有貼正，請撕下重貼。然后，把貼好的封口條同薄膜一起由身體內(nèi)側(cè)向上折疊4至5次，再將封口條兩端向外反折即可。6、封口條的使用（如何封閉造口袋）：

在將造口袋與底盤7、除去袋子和底盤：

袋子：

⑴用指尖向身體方向輕壓小凸耳，即可打開鎖環(huán)；

⑵在確認(rèn)鎖環(huán)被打開后，向上提起造口袋同時(shí)將其拉離底盤即可取下造口袋。

底盤：

用一只手按住皮膚，另一只手小心緩慢的自上而下將底盤揭掉。7、除去袋子和底盤：

袋子：

⑴用指尖向身體方向輕壓

謝謝！謝謝！一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義34（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬?5（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：36（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，37（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之38（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題；通過護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。39（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇嚒⒀獕河?jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ?、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品40（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：41（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義42（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己43（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓44（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：45（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：46（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：47（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時(shí)。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：48（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心49（四）護(hù)理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動時(shí)間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、震動持續(xù)時(shí)間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區(qū)。實(shí)音：音調(diào)較濁音更高、強(qiáng)度更弱、震動持續(xù)時(shí)間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實(shí)變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強(qiáng)。臨床多見于肺氣腫。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診50（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個(gè)部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個(gè)部位發(fā)出51（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時(shí)最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時(shí)氣流通過氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開水煮沸時(shí)。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴(kuò)、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤滑作用，呼吸時(shí)無聲響。當(dāng)胸膜炎癥時(shí)，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：52（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：心臟聽診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音：見于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見于二尖瓣狹窄機(jī)器樣雜音：見于動脈導(dǎo)管未閉。（四）護(hù)理查體的方法4、聽診：53（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判斷其健康狀況。內(nèi)容：患者的氣味可來自皮膚、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、嘔吐物等。（五）護(hù)理查體的內(nèi)容基礎(chǔ)檢查：一般狀況、頭頸部、胸腹部、心臟及血管檢查。?？茩z查：骨科?？谱o(hù)理檢查、神經(jīng)系統(tǒng)?？谱o(hù)理檢查、眼科?？茩z查、產(chǎn)科專科檢查等。（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判54肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。肌張力增高：肌肉堅(jiān)實(shí)，做被動運(yùn)動阻力增加，見于錐體束或椎體外系損傷肌張力降低：肌肉松軟，伸曲其肢體阻力降低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。見于周圍神經(jīng)炎、小腦病變等。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射Babinski征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。見于錐體束損害。Oppenheim征(奧本海姆征):用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。.Gordon征(戈登征):檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射55腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部。若抵抗力增強(qiáng)則為頸強(qiáng)直。Kernig征：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角并保持不變，再用手使病人小腿盡量上抬伸膝，正?？蛇_(dá)135°。Brudzinski征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左56結(jié)腸切除術(shù)

護(hù)理查房肝臟外科朱海玥

結(jié)腸切除術(shù)

護(hù)理查房朱海玥責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史一般情況和主訴：19床李玉喜，女性，61歲，市醫(yī)保主訴：下腹部疼痛1月余朱海玥責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史一般情況和主訴：簡要病史：患者自訴一月前出現(xiàn)下腹部疼痛,未予診治,入院前曾于省醫(yī)院行腸鏡檢查,提示直乙交界處息肉樣隆起。為求明確診治故于2014年01月07日來我院就診，以“結(jié)腸腫物”收入我科,病程中患者偶有黑便,無發(fā)熱,無惡心嘔吐,無血尿腰痛,食欲不振,精神狀態(tài)一般,體重減輕約5kg,飲食一般，小便正常。簡要病史：患者自訴一月前出現(xiàn)下腹部疼痛,未予診治,入院前曾于入院查體：T：36.8℃P：80次/分R：18次/分BP：110/80mmHg

實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素28.3，其他正常入院查體：

手術(shù)及治療：入院后予完善各項(xiàng)輔助檢查，腸道準(zhǔn)備就緒后，擬于2014年1月9日行結(jié)腸部分切除術(shù)

擬于2014-01-14行剖腹探查（結(jié)腸部分切除術(shù)）2014-01-15電切手術(shù)及治療：護(hù)理診斷與問題1.術(shù)前護(hù)理診斷/問題1)焦慮2)知識缺乏2.術(shù)后護(hù)理診斷/問題1)低效性呼吸形態(tài)2)舒適的改變3)體液失衡4)營養(yǎng)失調(diào)5)排尿形態(tài)改變6)潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血護(hù)理診斷與問題1.術(shù)前護(hù)理診斷/問題2.術(shù)后護(hù)理診斷/問題術(shù)前護(hù)理診斷/問題一、焦慮與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。

護(hù)理措施：

1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生。

2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。

3、向患者做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，使其能積極配合。

4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。

5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識。

效果評價(jià)：焦慮減輕術(shù)前護(hù)理診斷/問題一、焦慮與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)術(shù)前護(hù)理診斷/問題二.知識缺乏與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者對疾病、手術(shù)有所了解。

護(hù)理措施：

1、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性.2、講解術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食、禁飲、胃腸減壓等)及術(shù)后注意事項(xiàng)。

3、向患者簡明描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除其恐懼。

4、囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。

效果評價(jià)：患者對術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)有所了解，具體病情不詳。術(shù)前護(hù)理診斷/問題二.知識缺乏與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識術(shù)后護(hù)理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。

護(hù)理措施：

1、術(shù)畢返病房后，血氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入，去枕平臥6小時(shí)。

2、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觥?/p>

3、觀察患者的神志意識、面色，口唇有無發(fā)紺。

4、定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽。

5、評估疼痛的程度,觀察是否需要止痛藥

效果評價(jià)：患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。術(shù)后護(hù)理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、術(shù)后護(hù)理診斷/問題二.舒適的改變

與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無惡心、嘔吐等不適。

護(hù)理措施：

1、術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。

2、如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。

3、向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。

4、妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。

效果評價(jià)：患者訴無惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解。術(shù)后護(hù)理診斷/問題二.舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限術(shù)后護(hù)理診斷/問題三.體液失衡與體液大量流失、胃腸減壓、腹腔引流有關(guān)四.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝

護(hù)理措施：

1、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，防止水、電解質(zhì)失衡。

2、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。術(shù)后護(hù)理診斷/問題三.體液失衡與體液大量流失、胃腸減壓3、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好深靜脈置管護(hù)理，保證輸液通暢。

4、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。

效果評價(jià)：患者出入液量平衡，血電解質(zhì)正常，體重減輕。3、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好深靜脈置管護(hù)理，保術(shù)后護(hù)理診斷/問題五.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管與手術(shù)、麻醉有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。

護(hù)理措施：

1、妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。

2、每周二次更換引流袋，觀察尿液有無異常，及時(shí)傾倒，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。

3、保持外陰與尿道口清潔，每日會陰護(hù)理二次，防止泌尿系感染等。

4、恢復(fù)進(jìn)食后鼓勵(lì)患者多飲水。

5、生命體征穩(wěn)定后予以夾管，定時(shí)開放，鍛煉膀胱功能。

效果評價(jià)：留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解，無不適。術(shù)后護(hù)理診斷/問題五.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管與手術(shù)、術(shù)后護(hù)理診斷/問題

六.潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血

預(yù)期目標(biāo)：患者無任何并發(fā)癥發(fā)生。

護(hù)理措施：

1、保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄。

2、每天更換引流袋，注意無菌操作，下床活動時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口。

3、觀察體溫變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛。

4、注意觀察術(shù)后有無吻合口瘺的表現(xiàn)。術(shù)后7-10天不可灌腸，以免影響吻合口的愈合。

5、按醫(yī)囑使用抗生素，抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用。效果評價(jià)：體溫正常，各引流管均已拔除。術(shù)后護(hù)理診斷/問題六.潛在并發(fā)癥創(chuàng)口感染、吻合口術(shù)后常見癥狀護(hù)理1、疼痛手術(shù)切口所致，可使用持續(xù)鎮(zhèn)痛泵，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑使用杜冷丁等止痛藥物。2、發(fā)熱一般在術(shù)后3日內(nèi)，體溫波動在37.5-38.5之間，為術(shù)后吸收熱，不必緊張，可先用冰袋物理降溫或酒精擦浴，如效果均不好，可再用藥物進(jìn)行降溫。術(shù)后常見癥狀護(hù)理3、腹脹術(shù)后腸蠕動未恢復(fù)前，腸腔內(nèi)積氣過多可致腹脹，可指導(dǎo)患者以臍中心順時(shí)針方向由內(nèi)向外按摩腹部，壓力應(yīng)由輕至重。協(xié)助患者多翻身活動，必要時(shí)使用肛管排氣或溫鹽水灌腸。4、惡心嘔吐是由于麻醉藥副作用導(dǎo)致，嘔吐時(shí)協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予止吐藥。3、腹脹術(shù)后腸蠕動未恢復(fù)前，腸腔內(nèi)積氣過多可致腹脹，可指5、腹瀉術(shù)后3日無大便者，或出現(xiàn)便秘，請勿用力及長時(shí)間蹲站，防止影響切口愈合。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。軟化大便易排出，排便后清潔外陰及肛門周圍的皮膚。6、吻合口瘺與手術(shù)縫合技術(shù)、腸脹氣、腸水腫或腸系膜血管結(jié)扎過多有關(guān)。如腹部炎癥明顯，且范圍廣泛應(yīng)行腹腔雙套管沖洗引流，引流過程中應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。如炎癥局限，可將切口縫線拆除幾針，放入引流，用非手術(shù)療法待其愈合。5、腹瀉術(shù)后3日無大便者，或出現(xiàn)便秘，請勿用力及長時(shí)間蹲患者需掌握的訓(xùn)練1、深呼吸有助于肺泡擴(kuò)張，促進(jìn)氣體交換，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張。深呼吸運(yùn)動應(yīng)先從鼻慢慢深吸氣，使腹部隆起，呼氣時(shí)腹肌收縮，由口慢慢呼出。2、有效咳嗽咳嗽時(shí)需雙手放在切口兩側(cè)，向切口方向按壓，以減輕切口張力和振動，使疼痛減輕。在排痰之前，先輕輕咳嗽幾次，使痰液松動，再深吸氣后用力咳嗽，使痰液順利排出?；颊咝枵莆盏挠?xùn)練1、深呼吸有助于肺泡擴(kuò)張，促進(jìn)氣體交換，3、翻身手術(shù)后在床上做翻身和曲腿活動有助于血液循環(huán)防止褥瘡，促進(jìn)胃腸蠕動，減少腸粘連和有利于早期排氣，并可減少肺部并發(fā)癥和下肢靜脈血栓形成。4、排便練習(xí)絕大多數(shù)病人不習(xí)慣在床上排便，術(shù)后容易發(fā)生尿潴留和便秘，尤其是老年男性病人，更易發(fā)生尿潴留，因此術(shù)前必須進(jìn)行床上排便練習(xí)。3、翻身手術(shù)后在床上做翻身和曲腿活動有助于血液循環(huán)防止褥5、氧氣霧化吸入術(shù)后根據(jù)情況遵醫(yī)囑給予霧化吸入器，用于濕化痰液，促進(jìn)排痰，防止肺部并發(fā)癥。5、氧氣霧化吸入術(shù)后根據(jù)情況遵醫(yī)囑給予霧化吸入器，用于濕問題：一、如何預(yù)防吻合口瘺？二、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行結(jié)腸造瘺術(shù)？三、結(jié)腸造瘺口(人工肛門）如何護(hù)理？問題：一、如何預(yù)防吻合口瘺？答：（1）術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備（口服腸道抗生素、灌腸、全腸道灌洗等），可有效減少和避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合。（2）加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理：

a.積極改善病人營養(yǎng)狀況；

b.術(shù)后7-10天內(nèi)忌灌腸，以避免刺激手術(shù)傷口和影響吻合口愈合；

c.嚴(yán)密觀察病人有無腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征一、如何預(yù)防吻合口瘺？

二、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行造瘺術(shù)？答：一般存在以下三種情況時(shí)需行造瘺術(shù)：

1、右側(cè)結(jié)腸癌作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)，如病人情況不許可先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除；如果癌塊不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。

2、左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備下，再行二期手術(shù)根治性切除。

3、對身體情況差，腫瘤不能切除者，可行姑息性結(jié)腸造口。二、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行造瘺術(shù)？三結(jié)腸造瘺口(人工肛門）如何護(hù)理？答:（1）造口開放前的護(hù)理：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，外層敷料滲濕后應(yīng)及時(shí)更換，防止感染。（2）保護(hù)腹壁切口。（3）注意觀察造口處腸粘膜的血液循環(huán)，腸造口有無回縮、出血及壞死；（4）正確使用人工肛門袋，維持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥且完整：a.正確測量造瘺口大小；b.肛門袋被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換

；（5）使用造口袋后，應(yīng)觀察造口袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量，如造口袋內(nèi)有氣體及排泄物，說明腸蠕動恢復(fù)，可開始進(jìn)流質(zhì)。

三結(jié)腸造瘺口(人工肛門）如何護(hù)理？

（6）飲食指導(dǎo)：注意個(gè)人衛(wèi)生，防止食物中毒等原因引起腹瀉，避免進(jìn)食過多的粗纖維食物，如筍、芹菜等。忌洋蔥、大蒜、豆類、山芋等刺激性氣味或脹氣的食物，以免造成腸管和造口的梗阻以及頻繁使用造口袋引起生活工作的不便。（7）造口處拆線后，每日進(jìn)行擴(kuò)肛1次，防止造口狹窄。（8）保護(hù)造口周圍皮膚，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)，常用氧化鋅軟膏或防漏膏保護(hù)皮膚。（9）幫助病人正視并參與造口的護(hù)理。（6）飲食指導(dǎo)：注意個(gè)人衛(wèi)生，防止食物中毒等原因引結(jié)腸造瘺袋的使用方法1、底盤上剪孔：

底盤已預(yù)先開有一個(gè)10mm的孔。根據(jù)實(shí)際情況，在底盤上剪出適合的造口尺寸和形狀的孔。用彎形剪會更易操作。貼底盤前，確保皮膚清潔及干燥。結(jié)腸造瘺袋的使用方法1、底盤上剪孔：

底盤已預(yù)先開有一2、除去粘貼保護(hù)紙：

首先除去粘貼保護(hù)紙：用拇指按住粘膠的一邊，用另一只手揭開保護(hù)紙。

2、除去粘貼保護(hù)紙：

首先除去粘貼保護(hù)紙：用拇指按住3、貼戴底盤：

將底盤沿著造口適度緊密地貼在皮膚上，由底部開始，用手指緊壓一會兒，然后平整地向上使底盤緊貼皮膚。3、貼戴底盤：

將底盤沿著造口適度緊密地貼在皮膚4、裝上造口袋(丹麥康樂寶特舒)：

使鎖環(huán)處于打開狀態(tài)，從底部開始，手指沿著袋接環(huán)外部由下向上將袋子和底盤按緊。當(dāng)聽見輕輕的“咔嗒”一聲，說明袋子已安全地裝在了底盤上。調(diào)整袋子至最佳位置。4、裝上造口袋(丹麥康樂寶特舒)：

使鎖環(huán)處于打開狀態(tài)，從底5、將袋子與底盤鎖?。?/p>

然后鎖上鎖環(huán)。當(dāng)聽到“咔嗒”一聲，表明袋子已與底盤鎖在一起。

5、將袋子與底盤鎖住：

然后鎖上鎖環(huán)。當(dāng)聽到“咔嗒”一6、封口條的使用（如何封閉造口袋）：

在將造口袋與底盤鎖合使用前，請先撕下一個(gè)封口條，把其平貼于距造口袋底部開口0.5cm處；如果第一次沒有貼正，請撕下重貼。然后，把貼好的封口條同薄膜一起由身體內(nèi)側(cè)向上折疊4至5次，再將封口條兩端向外反折即可。6、封口條的使用（如何封閉造口袋）：

在將造口袋與底盤7、除去袋子和底盤：

袋子：

⑴用指尖向身體方向輕壓小凸耳，即可打開鎖環(huán)；

⑵在確認(rèn)鎖環(huán)被打開后，向上提起造口袋同時(shí)將其拉離底盤即可取下造口袋。

底盤：

用一只手按住皮膚，另一只手小心緩慢的自上而下將底盤揭掉。7、除去袋子和底盤：

袋子：

⑴用指尖向身體方向輕壓

謝謝！謝謝！一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義90（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬?1（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：92（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，93（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之94（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題；通過護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。95（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇嚒⒀獕河?jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ?、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品96（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：97（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義98（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己99（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓100（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：101（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：102（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：103（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診