遵循科學(xué)證據(jù)實(shí)施有效決策

二十一世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

SystematicreviewandMeta-analysis

2022/11/221講授內(nèi)容一、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟和方法三、Meta分析常用的統(tǒng)計(jì)方法四、偏倚及其檢查

2022/11/222一、概述循證醫(yī)學(xué)是近十余年來(lái)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興學(xué)科，它將預(yù)防醫(yī)學(xué)中群體醫(yī)學(xué)的理論與觀念應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，旨在幫助臨床醫(yī)師在對(duì)具體病人診斷、治療等決策之前如何收集供充分的、最佳的、科學(xué)的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的興起，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策已經(jīng)由單純臨床經(jīng)驗(yàn)型進(jìn)入遵循科學(xué)的原則和依據(jù)階段。

2022/11/223循證醫(yī)學(xué)的方法循證醫(yī)學(xué)的基本作用是按照可靠的證據(jù)作出正確的診斷和治療決策。循證就是以事實(shí)為依據(jù)，求證哪些衛(wèi)生干預(yù)措施是安全的、有效的、具有成本效益的，為預(yù)防、診斷和治療疾病的建議提供證據(jù)。求證的方法包括Meta分析、臨床決策分析、成本-效益分析等。2022/11/224循證醫(yī)學(xué)的過(guò)程臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生適宜有效的臨床決策患者的參與2022/11/225系統(tǒng)評(píng)價(jià)systematicreview

系統(tǒng)綜述是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)方法，其基本過(guò)程是以某一具體臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，全面收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)定性和定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論。隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時(shí)更新，隨時(shí)提供最新知識(shí)和信息作為臨床決策依據(jù)。2022/11/226系統(tǒng)評(píng)價(jià)systematicreview

1979年，英國(guó)已故著名流行病學(xué)家ArchieCochrane首先提出將各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域所有隨機(jī)對(duì)照研究收集起來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析，以便為臨床醫(yī)療實(shí)踐提供可靠依據(jù)，這一觀點(diǎn)立即得到國(guó)際醫(yī)學(xué)界積極反應(yīng)，成為臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上重要里程碑。2022/11/227

Meta-Analysisisasystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresults.

Meta分析是運(yùn)用定量方法去概括（總結(jié)）多個(gè)研究結(jié)果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)?！禘vidence-BasedMedicine》--DavidSackett等，第247頁(yè)的定義Meta分析定義2022/11/228定量推理Quantitivelyreasoning在充分評(píng)價(jià)已有文獻(xiàn)基礎(chǔ)上刪除不合要求文獻(xiàn)，將現(xiàn)有文獻(xiàn)結(jié)果采用正規(guī)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行綜合，使高標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究結(jié)果樣本擴(kuò)大，達(dá)到增加把握度的目的定量分析的重要方法為薈萃分析（Meta-analysis），它是數(shù)據(jù)收集和相關(guān)信息處理的一系列統(tǒng)計(jì)原則和過(guò)程，而不是一種簡(jiǎn)單的方法，Meta分析最早在教育學(xué)研究中使用，20世紀(jì)80年代中期開(kāi)始被引入流行病學(xué)研究。2022/11/229敘述性綜述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別

敘述性綜述

系統(tǒng)綜述

研究問(wèn)題：涉及范圍較廣常集中于某一問(wèn)題文獻(xiàn)來(lái)源：不全面明確，常為多渠道檢索方法：常未說(shuō)明有明確檢索策略文獻(xiàn)選擇：有潛在偏倚有明確選擇標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：方法不統(tǒng)一有嚴(yán)格評(píng)價(jià)方法結(jié)果合成：定性研究定量研究結(jié)論推斷：有時(shí)遵循研究依據(jù)大多遵循研究依據(jù)結(jié)果更新：未定期更新依據(jù)新試驗(yàn)定期更新2022/11/2210多個(gè)研究的質(zhì)量不相同；各個(gè)研究的樣本含量的大?。?quán)重）不相等。因此，傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的方法很難保證研究結(jié)果的真實(shí)性、可靠性和科學(xué)性，尤其當(dāng)多個(gè)研究的結(jié)果不一致時(shí)，讓人容易產(chǎn)生困惑或誤解。傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的主要缺點(diǎn)2022/11/2211實(shí)例一2022/11/2212女童掌骨Ⅱ皮質(zhì)厚度的11個(gè)研究

實(shí)例二2022/11/2213對(duì)多個(gè)同類(lèi)獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行匯總和合并分析，以達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能的目的，尤其是當(dāng)多個(gè)研究結(jié)果不一致或都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。Meta分析的統(tǒng)計(jì)目的2022/11/2214二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟和方法：確定研究目的：提出臨床上迫切需要解決的問(wèn)題收集文獻(xiàn)：聯(lián)機(jī)檢索，人工檢索質(zhì)量評(píng)定：研究方法、隨機(jī)分組方法、盲法、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、偏倚、樣本含量、把握度等資料摘要：病人特點(diǎn)、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、可能影響結(jié)果的因素、治療方法的可比性、結(jié)局的指標(biāo)（常用相對(duì)危險(xiǎn)度、均值的差值、各種率的差值等）及基本數(shù)據(jù)等資料的合并：固定效應(yīng)模型及隨機(jī)效應(yīng)模型敏感性分析：發(fā)表與未發(fā)表文章的比較、隨機(jī)與非隨機(jī)研究結(jié)果的比較2022/11/2215提出問(wèn)題：對(duì)象：研究對(duì)象的類(lèi)型，所患疾病類(lèi)型及診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究人群的特征和場(chǎng)所暴露：研究的干預(yù)措施或進(jìn)行比較的因素，如：診斷性檢驗(yàn)、治療、康復(fù)、管理、預(yù)后因素、暴露于病因或危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等結(jié)局：結(jié)局的類(lèi)型包括所有重要的結(jié)果及不良反應(yīng)，費(fèi)用效果研究設(shè)計(jì)方案：依據(jù)不同問(wèn)題類(lèi)型（如：診斷、治療、預(yù)后、病因等）確定最佳設(shè)計(jì)方案2022/11/2216提出問(wèn)題舉例：我們是否在日常醫(yī)療中常規(guī)對(duì)老年男性作前列腺癌的篩選檢查？問(wèn)題：對(duì)一位無(wú)癥狀老年男性（對(duì)象）進(jìn)行前列腺的特異抗原試驗(yàn)（暴露）是否能減少其死于前列腺癌（結(jié)局1）的危險(xiǎn)？費(fèi)用效益（結(jié)局2）如何？——二級(jí)預(yù)防2022/11/2217提出問(wèn)題舉例：一位6個(gè)月的男孩高熱驚厥，其母親詢(xún)問(wèn):“將來(lái)我的孩子可能發(fā)生癲癇嗎？”問(wèn)題：6個(gè)月的男孩（對(duì)象）高熱驚厥（暴露）后發(fā)生癲癇（結(jié)局）的危險(xiǎn)有多大？——預(yù)后對(duì)一位25歲男性哮喘病人，是否應(yīng)當(dāng)試圖減少其對(duì)吸入Β受體激動(dòng)劑的依賴(lài)性？問(wèn)題：Β受體激動(dòng)劑（暴露）是否會(huì)增加25歲男性哮喘病人（對(duì)象）的死亡（結(jié)局）危險(xiǎn)？——治療副作用2022/11/2218檢索策略

PICO

策略：Patient患何種疾病，要解決何種問(wèn)題？Intervention擬探求使用的干預(yù)措施？Comparison對(duì)照比較措施？Outcome最終結(jié)局？2022/11/2219決定檢索策略——檢索詞：常用邏輯運(yùn)算符：AND（邏輯與）：縮小檢索范圍，提高查準(zhǔn)率；OR（邏輯或）：擴(kuò)大檢索范圍，提高查全率；NOT（邏輯非）：縮小檢索范圍，提高查準(zhǔn)率。位置運(yùn)算符：WITH，NEAR，IN范圍運(yùn)算符：＝，＞，＜；截詞符：＊通配符：？（metanearanalysis)inti將meta和analysis同時(shí)出現(xiàn)在一句的記錄限定在標(biāo)題字段2022/11/2220決定檢索策略——檢索方法和途徑：選擇檢索的途徑可通過(guò)手工檢索、計(jì)算機(jī)檢索及向有關(guān)專(zhuān)家索取資料等形式。檢索的文獻(xiàn)包括原始文獻(xiàn)（研究報(bào)告）和綜合性文獻(xiàn)（文獻(xiàn)綜述、實(shí)踐指南、決策分析、經(jīng)濟(jì)分析等）。設(shè)立錄入及剔除的條件和標(biāo)準(zhǔn)。2022/11/2221計(jì)算機(jī)檢索：MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)：美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（NLM）組建，收集全球70多個(gè)國(guó)家和地區(qū)3900余種雜志，Evidence-BasedMedicine是主題詞（MeSH）之一因特網(wǎng)檢索：http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed

光盤(pán)檢索：美國(guó)SilverPlatter公司制作CochraneLibrary檢索：光盤(pán)每年四期，因特網(wǎng)網(wǎng)址：;出版商網(wǎng)址：http://www.cochrane中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc,CBM）檢索：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所研制2022/11/2222Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)：國(guó)際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在總結(jié)各地隨機(jī)化分組、有對(duì)照的臨床試驗(yàn)的所有結(jié)果，并使其實(shí)現(xiàn)電子化，其評(píng)論文章的摘要在全球網(wǎng)頁(yè)上可以查到，網(wǎng)址hppt:///ccweb/cochrane/cdsr.htm；;目的：通過(guò)制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策。2022/11/22232022/11/2224評(píng)價(jià)的基本原則真實(shí)性：是否為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)？是否描述了對(duì)原始文獻(xiàn)的檢索、納入了全部相關(guān)的試驗(yàn)及其對(duì)真實(shí)性作了評(píng)價(jià)？不同研究結(jié)果是否一致？重要性：研究結(jié)果的療效如何？療效是否精確？實(shí)用性：文獻(xiàn)報(bào)道的病人是否與我的病人相似？干預(yù)措施的可行性？干預(yù)措施的利與弊？病人、家屬、政府及社會(huì)的心理、經(jīng)濟(jì)的承受能力等等。2022/11/2225醫(yī)學(xué)證據(jù)的等級(jí)和推薦意見(jiàn)的級(jí)別：第1級(jí)是按病種、治療方法收集所有可靠的隨機(jī)化分組、有對(duì)照的臨床試驗(yàn)（RCT）資料，進(jìn)行系統(tǒng)綜述（Ⅰ-a）或單項(xiàng)大樣本RCT（Ⅰ-b）；第2級(jí)是多項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述（Ⅱ-a）或具有良好設(shè)計(jì)的單項(xiàng)隊(duì)列研究（Ⅱ-b）；第3級(jí)多項(xiàng)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述（Ⅲ-a）或單項(xiàng)病例對(duì)照研究（Ⅲ-b）；第4級(jí)是系列個(gè)案分析、描述性研究（Ⅳ）；第5級(jí)是未經(jīng)分析評(píng)價(jià)的專(zhuān)家意見(jiàn)或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)（Ⅴ）；第6級(jí)是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和離體實(shí)驗(yàn)研究（Ⅵ）；Ⅳ2022/11/2226Meta分析的應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟：(1)提出問(wèn)題(2)文獻(xiàn)檢索(3)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)(4)統(tǒng)計(jì)分析(5)結(jié)論Meta分析的主要內(nèi)容①單個(gè)研究效應(yīng)量計(jì)算②異質(zhì)性分析與檢驗(yàn)③多個(gè)研究效應(yīng)量的合并固定效應(yīng)模型隨機(jī)效應(yīng)模型④合并效應(yīng)量的假設(shè)檢驗(yàn)⑤合并效應(yīng)量的可信區(qū)間⑥圖示分析⑦敏感性分析2022/11/2227Meta分析數(shù)據(jù)來(lái)源及分類(lèi)Ⅰ類(lèi)數(shù)據(jù)：公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)或報(bào)告中方法與結(jié)果中的數(shù)據(jù)Ⅱ類(lèi)數(shù)據(jù)：公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)或報(bào)告中表格數(shù)據(jù)Ⅲ類(lèi)數(shù)據(jù)：公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)或報(bào)告中圖形數(shù)據(jù)Ⅳ類(lèi)數(shù)據(jù)：工作報(bào)告和上報(bào)資料2022/11/22281．單個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)量根據(jù)資料類(lèi)型選擇單個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)量：(1)分類(lèi)變量可選擇的統(tǒng)計(jì)量比值比，OR(oddsratio)

相對(duì)危險(xiǎn)度，RR(relativerisk)

絕對(duì)危險(xiǎn)降低率，ARR

(absoluteriskreduction)(2)數(shù)值變量可選擇的統(tǒng)計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差，SMD(standardizedmeandifference)2022/11/22292．單個(gè)研究的方差及權(quán)重VlnOR=1/a+1/b+1/c+1/dVlnRR=b/an1+d/cn2VARR=ab/n3+cd/n3□方差可用于：權(quán)重的計(jì)算；可信區(qū)間和假設(shè)檢驗(yàn)的計(jì)算?！跎謭D：效應(yīng)量表述的方式2022/11/22303．異質(zhì)性檢驗(yàn)

testsforheterogeneity

又稱(chēng)同質(zhì)性檢驗(yàn)(testsforhomogeneity）統(tǒng)計(jì)公式：

Q=∑Wi（Ti－T）2;T=∑WiTi/∑Wi

此處Wi為第i個(gè)研究的權(quán)重，以合并方差的倒數(shù)表示，Ti

為第i個(gè)研究的效應(yīng)量，T為所有研究的平均效應(yīng)，Q服從自由度為研究例數(shù)減1的χ2分布。2022/11/22314．多個(gè)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的合并

將多個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果合并（或匯總）成某個(gè)單一的效應(yīng)量（effectsize）或效應(yīng)尺度（effectmagnitude），即用某個(gè)指標(biāo)的合并統(tǒng)計(jì)量，以反映多個(gè)獨(dú)立研究的綜合效應(yīng)。2022/11/2232兩種統(tǒng)計(jì)模型

固定效應(yīng)模型(fixedeffectmodel)：若多個(gè)研究具有同質(zhì)性（無(wú)異質(zhì)性）時(shí)，可使用固定效應(yīng)模型。隨機(jī)效應(yīng)模型(randomeffectmodel)：若多個(gè)研究不具有同質(zhì)性時(shí)，可使用隨機(jī)效應(yīng)模型，或做其他處理后再做Meta分析。2022/11/22335、合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)

用假設(shè)檢驗(yàn)(hypothesistest)的方法檢驗(yàn)多個(gè)獨(dú)立研究的總效應(yīng)量是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種方法:①u(mài)檢驗(yàn)（Ztest）②卡方檢驗(yàn)（Chisquaretest）2022/11/22346、合并效應(yīng)量的可信區(qū)間可信區(qū)間(confidenceinterval，CI)

是按一定的概率估計(jì)總體參數(shù)(總體均數(shù)、總體率)所在的范圍(區(qū)間)，如：95%的CI，是指總體參數(shù)在該范圍(區(qū)間)的可能性為95%?？尚艆^(qū)間主要有估計(jì)總體參數(shù)和假設(shè)檢驗(yàn)兩個(gè)用途。2022/11/2235分類(lèi)變量的

實(shí)例分析

2022/11/2236單個(gè)分類(lèi)變量的研究數(shù)據(jù)分類(lèi)變量(category,dichotomous)的單個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)量di可選擇OR、RR或ARR，四格表數(shù)據(jù)如下表2022/11/2237K個(gè)研究的分類(lèi)變量資料整理2022/11/2238例：為了研究某藥物治療急性心肌梗死的療效，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，收集到兩篇符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)于該藥物的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，試驗(yàn)組為該藥物加常規(guī)治療，對(duì)照組為常規(guī)治療方案，結(jié)果如表所示。

2022/11/2239實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組合計(jì)研究一（i=1)死亡

182(a1)

264(b1)

446(g1)未死亡1068(c1)

986(d1)2054(h1)合計(jì)1250(e1)1250(f1)2500(n1)OR=0.636，95%CI為（0.517,0.783)研究二（i=2)死亡

348(a2)204(b2)

552(g2)未死亡1273(c2)610(d2)1883(h2)合計(jì)1612(e2)814(f2)2435(n2)OR=0.817,95%CI為（0.671,0.996)兩研究均表明，該藥物對(duì)于急性心肌梗死患者將減少死亡機(jī)會(huì)，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是兩個(gè)研究結(jié)果還是有些差異，因此，需要合并兩篇文獻(xiàn)的結(jié)果。2022/11/2240Peto法分析過(guò)程：

ai

的理論值Ei=m1in1i/Niai-Ei的方差Vi=m1in1im2in2i/Ni2（Ni-1）ORP

=exp[Σ(ai-Ei)/

ΣVi]ORp的同質(zhì)性檢驗(yàn)Q=Σ[(ai-Ei)2/Vi]－[Σ(ai-Ei)]2/ΣVi2022/11/22411、求每個(gè)研究的OR值及ORMH

OR1=(a1d1)/(b1c1)=182×986/264×1068=0.636OR2=(a2d2)/(b2c2)=0.817W1=(b1c1)/n1=264×1068/2500=112.781W2=(b2c2)/n2=204×1273/2500=106.694ORMH=ΣWiORi/ΣWi

=(112.781×0.636＋106.694×0.817)/(112.781＋106.694)=0.7242022/11/22422、各研究OR值的齊性檢驗(yàn)

Q=ΣWi[ln（ORi）–ln（ORMH

）]2

=112.781×[ln（0.636）–ln（0.724）]2

＋106.694×[ln（0.817）–ln（0.724）]2

=3.452

以自由度為1查χ2界值表，得P>0.05,可以認(rèn)為兩個(gè)研究的OR值齊性，所以，本資料適合Mentel-Haenszel分析方法。2022/11/22433、OR的95%可信區(qū)間上限：ORMHexp[-1.96Var(lnORMH)],

=0.835下限：ORMHexp[1.96Var(lnORMH)]

=0.6282022/11/22444、統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)=

[ln(ORMH)]2Var[ln(ORMH)]Var(lnORMH)=Σaidi(ai+di)ni

2Σniaidi212+Σaidi(bi+ci)+bici(ai+di)ni

2ΣaidiniΣbicini+bici(bi+ci)ni

2ΣΣbicini2χ22022/11/2245

經(jīng)計(jì)算，得

=19.68

以自由度為1查χ2界值表，得P<0.0001,可以認(rèn)為治療組的療效是顯著的。

χ22022/11/2246數(shù)值變量的

實(shí)例分析

2022/11/2247單個(gè)數(shù)值變量的研究數(shù)據(jù)數(shù)值變量(continuous)的單個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)量di

，可選擇WMD和SMD法，單個(gè)研究的數(shù)據(jù)如下表2022/11/2248K個(gè)研究的數(shù)值變量資料整理2022/11/2249例1為了研究某藥對(duì)于提高兒童免疫功能的療效，現(xiàn)以IgM(單位為mg/dl)為觀察指標(biāo)。為了避免年齡的混雜作用，故限定研究對(duì)象為5-6歲的兒童。研究問(wèn)題為：該藥物是否能提高5-6歲兒童的IgM？現(xiàn)收集了3個(gè)研究的結(jié)果（表1），試用Meta分析綜合這3個(gè)結(jié)果。2022/11/2250所收集研究治療組（E)對(duì)照組（C)結(jié)果的編號(hào)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差樣本量均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差樣本量P值（No)(meanE)(SDE）（nE)(meanE)(SDE）（nE)1130444410345360.00842129353610744390.01983127403511042250.1174表1某藥提高兒童IgM療效分析2022/11/2251①首先計(jì)算每個(gè)研究比較組間均數(shù)差值di

，兩組的合并方差Vi及權(quán)重widi=μit

－μicVi=Sit2/nit

＋Sic2/nicWi=1/Vi

此處μit，μic分別為第i個(gè)研究試驗(yàn)組與對(duì)照組指標(biāo)的均值，Sit2，Sic2分別為第i個(gè)研究試驗(yàn)組與對(duì)照組指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差。2022/11/2252所收集研究治療組（E)對(duì)照組（C)結(jié)果的編號(hào)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差樣本量均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差樣本量P值（No)(meanE)(SDE）（nE)(meanE)(SDE）（nE)1130444410345360.00842129353610744390.01983127403511042250.1174（a）每個(gè)研究中治療組與對(duì)照組患者的IgM均數(shù)差：研究一：130-103=27

研究二：129-107=17

研究三：127-110=172022/11/2253所收集研究治療組（E)對(duì)照組（C)結(jié)果的編號(hào)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差樣本量均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差樣本量P值（No)(meanE)(SDE）（nE)(meanE)(SDE）（nE)1130444410345360.00842129353610744390.01983127403511042250.1174（b）每個(gè)研究的方差：研究一：（442/44）+452/36=100.25

研究二：（352/36）+442/39=83.67

研究三：（402/35）+422/25=116.272022/11/2254所收集研究治療組（E)對(duì)照組（C)結(jié)果的編號(hào)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差樣本量均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差樣本量P值（No)(meanE)(SDE）（nE)(meanE)(SDE）（nE)1130444410345360.00842129353610744390.01983127403511042250.1174(c)每個(gè)研究的權(quán)重：研究一：1/100.25=0.009975

研究二：1/83.67=0.01195

研究三：1/116.27=0.00862022/11/2255②計(jì)算所有研究?jī)山M均數(shù)的加權(quán)差值dg

dg=Σwidi/Σwi

(a)求權(quán)重的和：

0.009975+0.01195+0.0086=0.030525(b)求加權(quán)乘積和：

0.009975×27+0.01195×22+0.0086×17=0.6784(c)求兩組均數(shù)的加權(quán)差值：

0.6784/0.030525=22.22442022/11/2256③計(jì)算各研究組間均數(shù)差值的齊性檢驗(yàn)Q值

Q=Σwi（di－dg

）

2=0.009975×(27-22.2244)2+0.01195×(22-22.2244)2+0.0086×(17-22.2244)2=0.4628

以卡方值為0.4628，自由度為2查界值表得P>0.05，可以認(rèn)為各個(gè)研究的差值齊性成立，上述統(tǒng)計(jì)方法對(duì)這些資料是合適的。2022/11/2257④計(jì)算95%可信區(qū)間：95%可信區(qū)間為：dg±1.96×√Vi

總方差Vi=1/0.030525=32.7600上限：22.2244+1.96×32.76=33.443下限：22.2244–1.96×32.76=11.006

2022/11/2258=15.07722.2244232.76

H0成立時(shí)，統(tǒng)計(jì)量服從自由度為1的卡方分布。據(jù)此查表有P<0.001。可以認(rèn)為治療組患者的IgM顯著高于對(duì)照組。

Vi(dg)2=⑤統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)

=加權(quán)差值dg=Σwidi/Σwi=22.2244

總方差Vi=1/Wi=32.7600χ2χ22022/11/2259隨機(jī)效應(yīng)模型

⑴分類(lèi)變量的統(tǒng)計(jì)分析D-L法①首先計(jì)算每個(gè)研究的ORi,ORMH及Q值

ORi=aidi/biciORMH=ΣWiORi/ΣWiQi=ΣWi[ln（ORi）–ln（ORMH）]2

2022/11/2260②計(jì)算統(tǒng)計(jì)量D值

——研究間方差的估計(jì)值

D=max0,

Qi=Wi[ln（ORi）–ln（ORMH）]2Wi=(bici)/niΣQi－(k－1)Σwi

2

－(Σwi2∕Σwi

)2022/11/2261③計(jì)算D-L法每個(gè)研究的權(quán)重

Wi*=1/（Wi-1+D）④計(jì)算合并ORDL值

ORDL=exp[（ΣWi*lnORi）/ΣWi*]95%可信區(qū)間為：

lnORDL±1.96/√Var(lnORMH)2022/11/2262四、影響Meta分析結(jié)果的常見(jiàn)偏倚發(fā)表偏倚：未能納入所有相關(guān)研究，影響因素：效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義樣本含量的大小方案的創(chuàng)新性研究結(jié)果的重要性立項(xiàng)與資助單位雜志特色2022/11/2263如何識(shí)別發(fā)表偏倚⑴：漏斗圖

觀察效應(yīng)量與影響因素的相關(guān)性：以樣本含量與效應(yīng)量作圖真實(shí)效應(yīng)與樣本含量的大小無(wú)關(guān)小樣本的變異大于大樣本資料所有研究結(jié)果的分布呈漏斗狀當(dāng)陰性研究結(jié)果的發(fā)表受限時(shí)漏斗圖呈偏態(tài)分布2022/11/2264漏斗圖funnelplot

樣本含量效應(yīng)量均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤2022/11/2265漏斗圖funnelplot

樣本含量效應(yīng)量均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤2022/11/2266如何識(shí)別發(fā)表偏倚⑵：失安全數(shù)增加多少個(gè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究，使得合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?設(shè)：k

個(gè)發(fā)表研究數(shù)，m為使得合并效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義最少未發(fā)表的研究數(shù)（Nfs）∑lnORj≡0,j=1～mm=(klnOR/1.96