上著呼吸機，泵著多巴胺，身上光靜脈通路的管子都好多個全身水腫，像個氣球一樣，抽血后按壓一會，從針眼里流出來的都是組織液……全身水腫，無尿，不停地補液，血管活性藥物……越補病人腫地越厲害……這樣的病人，有效循環(huán)血量不足，補液卻全都跑到組織間隙去了

應(yīng)該怎么辦呢？？毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!毛細(xì)血管滲漏綜合征(CapillaryleaksyndromeCLS)最早于1960年由Clarkson等報告，是以體液和蛋白從機體血管內(nèi)滲漏到組織間隙中為特征，臨床上多表現(xiàn)為全身皮膚和粘膜的進行性水腫、胸腔和腹腔大量滲液、少尿、低血壓、低氧血癥和低蛋白血癥等，可累及全身多個臟器。毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!發(fā)病機制：1.生理條件下水和電解質(zhì)可通過毛細(xì)血管屏障進入組織間隙，而白蛋白等分子質(zhì)量稍大的物質(zhì)則不能。2.但在某些病理情況下，如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等因素均可使單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活而釋放多種促炎性細(xì)胞因子。3.促炎性細(xì)胞因子進一步激活效應(yīng)細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)，引起全身炎性反應(yīng)綜合征。毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!發(fā)病原因：1.膿毒癥2.嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷3.體外循環(huán)術(shù)4.應(yīng)用重組白細(xì)胞介素2、多克隆抗體等藥物、急性肺損傷、重癥急性胰腺炎、毒蛇咬傷、有機磷農(nóng)藥中毒等也有導(dǎo)致CLS的報道。毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!各期特點：滲漏期：此期的主要病理生理特點是全身毛細(xì)血管通透性增加,大量血管內(nèi)液體進入組織間,有效循環(huán)血量降低,組織灌注不足。臨床上表現(xiàn)為進行性全身水腫、體質(zhì)量增加、液體潴留、胸水、腹水、肺水腫、低蛋白血癥、低血壓、少尿等,此期如治療不當(dāng)或治療不及時,可因組織灌注不足而發(fā)生多器官功能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭。毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!診斷：目前診斷CLS主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。如果存在膿毒癥或外傷等致病因素,同時出現(xiàn)全身性水腫、血壓及中心靜脈壓均降低、少尿、體質(zhì)量增加、低蛋白血癥、補充小分子晶體物質(zhì)后水腫更加嚴(yán)重等可臨床診斷CLS。毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!積極治療原發(fā)病是控制CLS最根本措施,如對膿毒癥患者進行抗感染治療,對創(chuàng)傷失血的患者及時止血、輸血治療等。毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!臨床常用的液體包括晶體液和膠體液,不同液體各有優(yōu)缺點。晶體液分布容積大,輸入后可迅速進入細(xì)胞外液,既補充血容量也補充組織間質(zhì)容量的缺失。但缺點是晶體液的半衰期短,大量的晶體液可稀釋血漿白蛋白,降低血漿膠體滲透壓,輸入后會很快擴散至組織間,導(dǎo)致組織水腫加重,氧的彌散距離增大,進一步加重組織缺氧。CLS的滲漏期,毛細(xì)血管通透性明顯增大,晶體液更容易滲漏到組織間,血容量難以維持,因此一般不作為首選。毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!人工膠體包括明膠制劑、右旋糖酐、羥乙基淀粉等。右旋糖酐和明膠制劑目前臨床上較少應(yīng)用。羥乙基淀粉在CLS時也不易滲漏到組織間隙,擴容效果良好且維持時間長。故將其作為CLS液體治療已為大多數(shù)學(xué)者接受。毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!滲漏期的重點是在嚴(yán)密監(jiān)測下進行液體復(fù)蘇,維持機體足夠的有效循環(huán)血量。液體的種類一般選用紅細(xì)胞懸液、新一代羥乙基淀粉等結(jié)合一定比例的晶體液,有凝血功能障礙的可選用新鮮冰凍血漿,此期不主張用白蛋白擴容。另外,此期常會出現(xiàn)少尿甚至無尿,因為是由循環(huán)血量不足所造成,故不應(yīng)使用利尿劑。毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!胸內(nèi)血容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、每搏變異指數(shù)、脈壓變異指數(shù)的監(jiān)測優(yōu)于中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓為反映心臟前負(fù)荷的傳統(tǒng)參數(shù)毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!在CLS的滲漏期,肺間質(zhì)的液體滲出使肺順應(yīng)性降低,通氣阻力增高,換氣效率降低,此病理過程與急性呼吸窘迫綜合征相似。因此,機械通氣宜參照急性呼吸窘迫綜合征治療原則,采用肺保護性通氣策略。毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!4.在炎性介質(zhì)作用下，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞連接分離，血管通透性增高。5.另外，內(nèi)毒素、氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管通透性增高。6.毛細(xì)血管通透性增高后血管內(nèi)白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙，引起組織間隙膠體滲透壓升高，引起全身水腫和有效循環(huán)血量下降，導(dǎo)致全身組織器官缺血、缺氧。7.同時肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出導(dǎo)致低氧血癥,組織缺氧進一步加重,形成惡性循環(huán)。

毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!臨床分期：1.恢復(fù)期2.滲漏期毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!恢復(fù)期：此期毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常,大分子物質(zhì)逐漸回吸收，組織間液回流入血管內(nèi)，血容量增加。臨床上表現(xiàn)為全身水腫逐漸消退、體質(zhì)量減輕、血壓及中心靜脈壓回升、不使用利尿劑的情況下尿量自行增加等，此期若治療不當(dāng)，很容易發(fā)生急性左心衰和急性肺水腫毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!治療：治療原發(fā)病液體治療

液體種類的選擇

分期治療

液體治療中的監(jiān)測改善毛細(xì)血管的通透性呼吸支持

毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!液體治療是CLS治療的重要措施。根據(jù)CLS不同階段的病理生理特點選擇恰當(dāng)?shù)囊后w種類進行治療是維持組織器官的灌注并減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!膠體液包括天然膠體液和人工膠體液。天然膠體液包括全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、白蛋白。CLS時白蛋白也能滲漏到組織間隙,使組織間隙膠體滲透濃度增高,導(dǎo)致更多的水分積聚在組織間,維持血容量的效果欠佳,因此CLS擴容時要少用白蛋白。毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!CLS分為滲漏期和恢復(fù)期,此兩期的病理生理過程和臨床表現(xiàn)均存在明顯差異,因此液體治療應(yīng)根據(jù)病理生理過程而有所區(qū)別。毛細(xì)血管滲漏綜合征共22頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!恢復(fù)期毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù),大分子物質(zhì)回流入血管內(nèi),血容量增加。由于機體自身調(diào)節(jié),患者尿量多會自行增多,如果根據(jù)尿量進行補液,很容易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥。此期應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下進行液體治療,一般需要限制補液甚