中醫(yī)護(hù)理查房記錄骨科姓名：性別：床號：住院號：責(zé)任護(hù)士：主持人：時(shí)間：中醫(yī)診斷：1左股骨粗隆間粉碎性骨折西醫(yī)診斷：1.左股骨粗隆間粉碎性骨折2.高血壓3.右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)后參加人員責(zé)任護(hù)士：XXX一、病情介紹姓名：XXX性別：X年齡：X歲床號：XX床職業(yè)：農(nóng)民主要病情介紹：患者因撞傷致左髖部及腰背部腫痛、活動受限2小時(shí)入院?；颊呒凹胰嗽V約于2020年2月17日上午8時(shí)30分左右行走時(shí)被四輪電動車撞傷，傷及左髖部及腰背部，感覺左髖部疼痛、不能活動急來我院就診，門診以“左股骨粗間骨折”收住我科。入院時(shí)神清，精神欠佳，強(qiáng)迫體位。既往有高血壓病史1年余，未規(guī)律服藥。有椎底供血不足及腦梗死1年，無明顯后遺癥；1年前有右股骨粗隆骨折人工人工股骨頭置換手術(shù)史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。二、護(hù)理體檢：體溫：36.4℃；脈搏：68次/分：呼吸：20次/分：血壓：180/90mmHg，隨機(jī)血糖：7.2mmol,發(fā)育正常，形體中等。左髖部局部腫脹，左髖屈曲、內(nèi)收畸形，活動受限，局部壓痛，大傳子及足跟叩擊痛，右髖部后外側(cè)有一長約16厘米的愈合疤痕。中醫(yī)診斷：骨折病/氣滯血瘀西醫(yī)診斷1左股骨粗隆間粉碎性骨折2高血壓3右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)后中醫(yī)辯證：患者因外力致左髖部骨斷筋傷，傷及氣血，血瘀氣滯而發(fā)為本病癥。肢體失去正常支撐，故見功能失司，活動受限，骨折必傷氣血，血益脈外，氣機(jī)受阻而成滯，不通則痛，不通則痛，結(jié)合舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊，中醫(yī)證屬氣滯血瘀。治療原則：⑴中藥治宜活血化瘀，消腫止痛，口服桃紅接骨膠囊，丹參注射液靜脈滴注，中藥湯劑予以桃紅四物湯加減應(yīng)用。⑵左下肢皮牽引制動，指導(dǎo)股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及踝趾關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。三、護(hù)理診斷.疼痛：與骨斷筋傷有關(guān).有便秘的危險(xiǎn)：與長期臥床、腸道失養(yǎng)有關(guān).皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān).潛在并發(fā)癥：與長期臥床有關(guān).憂思：缺乏本病相關(guān)知識和藥物相關(guān)知識，對病情不了解，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。四、護(hù)理目標(biāo).病人能自我調(diào)適，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，焦慮減輕。.患者疼痛基本緩解。.病人住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理.生活起居護(hù)理：保持病室環(huán)境安靜，定時(shí)開窗通風(fēng)，注意保暖，隨天氣變化為患者增添衣物和調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度。.飲食護(hù)理:宜食清淡易消化活血化瘀之品，如黑木耳、金針菇、白蘿卜、等，少食淀粉類食物，禁忌肥甘厚膩、辛辣刺激等助火生痰之品，.用藥護(hù)理；①遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，密切注意觀察患者有無不良反應(yīng)。②中藥湯劑宜早晚飯后溫服..并發(fā)癥的預(yù)防：①指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝趾關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，以防血栓形成。②保持患肢功能位，抬高患肢，觀察患肢石膏固定及末梢血運(yùn)、趾動情況。③指導(dǎo)患者做深呼吸及有效咳嗽，以預(yù)防墜積性肺炎。.疼痛護(hù)理：①評估疼痛的程度、性質(zhì)、原因、伴隨癥狀，做好疼痛評分。②疼痛出現(xiàn)煩躁時(shí)，使用安神靜志法：患者閉目靜心全身放松、平靜呼吸，或聽音樂，以達(dá)到周身氣血流通舒暢。.皮膚護(hù)理；①保持皮膚及床單清潔，定期溫水擦浴。②按時(shí)協(xié)助患者更換體位，防止局部長期受壓。③增加營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗。.便秘護(hù)理：①多食粗纖維的食物，多食新鮮蔬菜如芹菜、白菜、絲瓜、青菜等，多飲水。②病情穩(wěn)定后適當(dāng)運(yùn)動，睡前進(jìn)行腹部按摩，一天兩次，每次15-20分鐘，促使腸蠕動而排便。③必要時(shí)予以麻仁丸、番瀉葉、大黃粉等導(dǎo)瀉。.情志護(hù)理：①耐心做好患者思想工作，安慰患者，解釋疾病轉(zhuǎn)歸，診療，讓患者感到安全，信賴，同時(shí)做好家屬的工作，使患者情緒穩(wěn)定。②疼痛時(shí)出現(xiàn)情緒煩躁，使用安神靜志法：患者閉目靜心全身放松、平靜呼吸，以達(dá)到周身氣血流通舒暢。（二）中醫(yī)特色護(hù)理療法：.耳穴埋豆：改善微循環(huán)，減輕疼痛，取穴：神門、皮質(zhì)下、肝、腎、交感等穴。.穴位按摩：通過局部刺激，調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)腸蠕動，消除便秘，取穴:足三里、關(guān)元、天樞等。六、護(hù)理評價(jià).患者及家屬對疾病有一定認(rèn)識。.飲食宜忌能基本掌握。.患者情志平和，配合治療。.患者疼痛基本緩解。.住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。七、出院指導(dǎo).慎起居，避免疲勞，順應(yīng)四時(shí)變化增減衣物。.注意飲食調(diào)護(hù)，平衡膳食，忌肥甘厚味之品，定時(shí)定量進(jìn)餐。.指導(dǎo)患者進(jìn)行合理有效、循序漸進(jìn)的功能鍛煉。.調(diào)暢情志，避免急躁易怒。.定期門診復(fù)查，根據(jù)醫(yī)囑要求，按時(shí)服藥，切忌自行服藥或停藥。八、討論XXX（N2）：患者由于長期臥床，易引起便秘，指導(dǎo)患者順時(shí)針按摩腹部，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，預(yù)防便秘。XXX（N2）：要幫助患者進(jìn)行功能鍛煉，指導(dǎo)正確的功能鍛煉方法，并循序漸進(jìn)。XX護(hù)士長（副主任護(hù)師N4）：通過這次的護(hù)理查房討論，護(hù)理問題基本都提了出來，也采取了相應(yīng)的