急性早幼粒細(xì)胞白血病廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血液科急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!黎某，男，45歲因“牙齦出血伴乏力、發(fā)熱1月余”入院急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!病史摘要

患者1月前無誘因下反復(fù)牙齦無痛性出血，無發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“羅紅霉素”治療無效，且牙齦出血逐漸加重，并伴頭昏乏力，3日前查血提示貧血Hb69g／L，WBC4.4X109/L,PLt211X109/L。2日前夜間發(fā)熱(體溫不詳)，伴胸悶，無胸痛，后自行退熱。今門診查血常規(guī)為全血細(xì)胞減少Hb63g/L，WBC3.7X109／L，Plt35X109／L。病程中無鼻出血、頭痛、嘔吐、視物模糊、無皮膚發(fā)黃等。睡眠、食欲可，小便淡黃、大便黃軟，無黑便、便血等。既往體健，無肝炎等病史。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!體格檢查

T37．1℃，P86次／分，R21次／分，Bp110／75mmHg。神清，貧血貌，發(fā)育正常，自主體位。牙齦出血、頰黏膜見出血點(diǎn)。皮膚無明顯淤點(diǎn)、黃疸、皮疹。淺表淋巴結(jié)未及腫大。胸骨無壓痛，心肺聽診未及異常。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。下肢無浮腫、關(guān)節(jié)畸形。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!病史分析(2)在發(fā)熱的病史采集中要強(qiáng)調(diào)發(fā)熱規(guī)律、熱型，有無誘因，有無其他伴隨癥狀，以確定發(fā)熱是否有感染因素；在貧血病史采集中要強(qiáng)調(diào)有無失血、溶血等誘因，有無嚴(yán)重的缺血缺氧表現(xiàn)，以了解病情的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。還要了解有無結(jié)締組織病、肝硬化脾亢等可能引起全血減少癥狀的相關(guān)病史。

急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!體檢分析(1)對(duì)于病史貧血、發(fā)熱、出血三大主癥，血常規(guī)呈全血細(xì)胞減少特征，體檢時(shí)尤其要注重相關(guān)體征，不但注意貧血、發(fā)熱、出血的體征，還要注意有無浸潤的體征、有無結(jié)締組織病、肝硬化脾亢等體征。(2)本病例體檢特點(diǎn)：①出血：牙齦滲血，頰黏膜見出血點(diǎn)；②貧血貌；③無黃疸、皮疹、淺表淋巴結(jié)未及腫大、胸骨無壓痛、肝脾肋下未及，下肢無浮腫、關(guān)節(jié)畸形。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!診斷急性早幼粒細(xì)胞白血病

急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!鑒別診斷(1)再生障礙性貧血：表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、出血三大主癥，外周血全血細(xì)胞減少，骨髓增生低下，無幼稚細(xì)胞異常增生。(2)骨髓增生異常綜合征(MDS)：此綜合征共分五型，主要需與RAEB、RAEB-T鑒別，二者可具備白血病的癥狀及體征，外周血和(或)骨髓中可出現(xiàn)原始幼稚細(xì)胞，但原始細(xì)胞+幼稚細(xì)胞比例小于30％(WHO分型建議取消RAEB-T，即原始細(xì)胞≥20％診斷為急性白血病)。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!治療1．治療原則強(qiáng)烈化療和積極支持治療，白血病的化療分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療二階段。APL的誘導(dǎo)緩解治療：包括單用ATRA、單用砷劑、單用化療以及上述三種治療方法的兩兩組合或三種方法的聯(lián)合。單用化療加重DIC、出血加重，目前不主張采用。

急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!治療(2)急性早幼粒細(xì)胞白血病的誘導(dǎo)治療：①砷劑：亞砷酸(As203)的用法為5mg或10mg，加5％葡萄糖水500ml靜脈滴注3～4h，第1～28日，間歇1～2周，再重復(fù)1療程，連用2療程未緩解為無效；②全反式維A酸(ATRA)：初治APL患者誘導(dǎo)緩解時(shí)常規(guī)劑量45mg／(m2·d)，一般20mgtid，口服，30～60日，或直至CR；③AT-RA聯(lián)合化療(蒽環(huán)類)。

急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!治療(4)髓外白血病的防治：鞘內(nèi)注射，每次甲氨蝶呤15mg+阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg，預(yù)防為每4～6周1次。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!治療分析急性早幼粒細(xì)胞白血病的誘導(dǎo)治療：由于APL細(xì)胞低表達(dá)P-gp等耐藥標(biāo)志，APL患者對(duì)蒽環(huán)類藥物特別敏感，蒽環(huán)類藥物單用與蒽環(huán)類聯(lián)合阿糖胞苷相比，CR率無差異，但單用化療加重DIC、出血加重，目前不主張采用。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!治療分析在血液病中應(yīng)用的砷劑主要有三氧化二砷(亞砷酸、As203，俗稱砒霜)、硫化砷(As2S2，雄黃)和四硫化四砷(As4S4)，以As203應(yīng)用最廣泛。主要為誘導(dǎo)APL細(xì)胞凋亡兼有誘導(dǎo)分化作用，高濃度As203(0.5～2／mol／L)誘導(dǎo)APL細(xì)胞發(fā)生典型的凋亡變化，低濃度As203（0.1～0.5／zmol／L)誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化；As203和ATRA雙誘導(dǎo)治療利用誘導(dǎo)凋亡與誘導(dǎo)分化的協(xié)同作用，CR率90％～98％并可較早獲得分子生物學(xué)緩解；As203聯(lián)合IDA雙誘導(dǎo)治療，利用As203的誘導(dǎo)凋亡機(jī)制，化療加強(qiáng)對(duì)APL前體細(xì)胞的殺傷，CR率92％，并可獲快速持久的分子生物學(xué)緩解。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!總結(jié)急性早幼粒細(xì)胞白血病是急性髓細(xì)胞白血病M3型，骨髓以顆粒增多的異常的早幼粒細(xì)胞增生為主，在非紅系細(xì)胞(NEC)中>30%；以細(xì)顆粒為主形態(tài)似單核細(xì)胞者為變異型M3(M3v)，如不仔細(xì)檢查血、骨髓涂片，M3v易于M5b相混，細(xì)胞化學(xué)染色有鑒別意義，染色體[t(15；17)]或分子生物學(xué)／熒光原位雜交(融合基因PML-RARa陽性)檢查可明確診斷；早幼粒細(xì)胞可見特征性的柴捆狀的Auer小體。臨床特征為早期易伴有DIC，是早期死亡的重要原因。1986年王振義教授首先采用ATRA治療APL前，主要采用蒽環(huán)類藥物聯(lián)合阿糖胞苷治療，但單用化療加重DIC、出血加重，現(xiàn)代APL的治療采用ATRA、砷劑、化療兩兩組合或三種方法的聯(lián)合，減少了早期死亡率，延長了無病生存期。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!病史分析(1)在出血病史的采集中要強(qiáng)調(diào)出血的誘因、部位、出血量、有無相應(yīng)的后果，以了解病情的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。具體為是否有外傷、既往出血史、肝病史等，出血部位為皮膚、黏膜還是內(nèi)臟，有無失血性貧血、失血性休克，腎臟出血有無腎損表現(xiàn)，顱內(nèi)出血有無意識(shí)障礙等。

急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!病史分析(3)本病例的病史特點(diǎn)為：①年輕男性，既往體健，無特殊病史；②無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血，進(jìn)行性加重，伴頭昏乏力，并有發(fā)熱，呈貧血、發(fā)熱、出血三大主癥；③無鼻出血、頭痛、視物模糊、無血尿、黑便、大便帶血等內(nèi)臟出血等；④門診查血常規(guī)呈全血細(xì)胞減少特征。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!輔助檢查(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb53g／L，WBC2．1X109／L，PLt10X109／L；尿常規(guī)正常；大便隱血(一)；肝腎功能均在正常范圍。(2)骨髓常規(guī)：見大量異常早幼粒細(xì)胞，POX(+++)，PAS(+)，非特異性酯酶(+++)、NaF輕抑制，見Auer小體。結(jié)論：急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)，異常早幼粒細(xì)胞占85％。(3)RT-PCR和熒光原位雜交(FISH)：PML-RARa(+)。(4)染色體分析：46，XY，t(15；17)(q22；q21)。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!輔助檢查分析血常規(guī)呈三系明顯減少，需考慮白血病、再障的可能；骨髓常規(guī)確定為急性早幼粒細(xì)胞白血?。环翘禺愋怎ッ?+++)、NaF輕抑制，t(15；17)和融合基因PMDRARa陽性進(jìn)一步證實(shí)急性髓細(xì)胞白血病為M3而非M5型。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!診斷依據(jù)貧血、發(fā)熱、出血三大主癥，雖然浸潤癥狀不明顯，但血常規(guī)呈三系明顯減少、骨髓常規(guī)及融合基因PML-RARa陽性、t(15；17)染色體異常確定為急性早幼粒細(xì)胞白血病。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!鑒別診斷(3)急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期：病前有感染史及藥物史。此時(shí)骨髓中原始和早幼粒細(xì)胞增高，但紅系、巨核細(xì)胞、血小板等無特殊改變，染色體核型正常，無白血病細(xì)胞浸潤癥狀，隨訪觀察，定期復(fù)查骨髓，最終可排除白血病。(4)結(jié)締組織病、肝硬化脾亢等：均可能引起全血減少，但有相應(yīng)病史、體征，骨髓檢查正常。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!治療2．治療方案

(1)支持治療：①醫(yī)患溝通；②深靜脈置管；③感染的防治，強(qiáng)調(diào)病房環(huán)境清潔，甚至住無菌層流病房，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和基礎(chǔ)護(hù)理，減少探視。如感染已存在，應(yīng)做有關(guān)查，以明確感染部位和性質(zhì)，在致病菌查明之前，應(yīng)立即給予聯(lián)合廣譜抗生素治療。④出血的防治：輸注血小板懸液，一般應(yīng)保持血小板計(jì)數(shù)大于(10～20)X109／L，進(jìn)一步檢查DIC指標(biāo)，如存在DIC，則按DIC處理，血小板應(yīng)維持在50X109／L以上；纖維蛋白原2g／L以上；⑤貧血的治療：如貧血較嚴(yán)重，有心悸胸悶，需輸紅細(xì)胞懸液，保持患者血紅蛋白>60g／L。

急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!治療(3)急性早幼粒細(xì)胞白血病的緩解后治療：①蒽環(huán)類藥物(柔紅霉素或去甲氧柔紅霉素)至少2個(gè)療程鞏固治療；②ATRA每3個(gè)月15天標(biāo)準(zhǔn)劑量維持治療加或不加小劑量化療[6-巰嘌呤90mg／(m2·d)+甲氨蝶呤25mg／(m2qw)]。

急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!治療分析化學(xué)治療：白血病的治療分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療二階段。誘導(dǎo)緩解治療的目的是減少白血病克隆、恢復(fù)正常造血。就診時(shí)患者體內(nèi)的白血病細(xì)胞高達(dá)1012～1013，經(jīng)誘導(dǎo)達(dá)CR時(shí)體內(nèi)仍可有108～109的白血病細(xì)胞，如不進(jìn)一步清除殘存的細(xì)胞將很快復(fù)發(fā)，為防止復(fù)發(fā)，延長緩解和無病生存期，甚至治愈患者，必須實(shí)施緩解后治療。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!治療分析ATRA誘導(dǎo)具有t(15；17)或PML-RARa陽性早幼粒白血病細(xì)胞分化，但對(duì)少見的t(11；17)或t(5；17)APL無效，副作用有頭痛、骨關(guān)節(jié)酸痛、黏膜干燥、會(huì)陰部潰瘍、肝損害和甘油三酯增高等，可能危及生命的有維A酸綜合征(RAS)，常與高白細(xì)胞相關(guān)、表現(xiàn)為發(fā)熱、體重增加、呼吸困難、低血壓、心包和胸腔積液、肺間質(zhì)浸潤及急性腎衰竭，一旦明確，ATRA減量或停用，給予地塞米松20mg／d，分2次靜脈滴注，連續(xù)3日，同時(shí)正規(guī)化療；ATRA聯(lián)合化療是APL的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)治療方案，盡管單用ATRA療效顯著，但不足之處為會(huì)發(fā)生致命的RAS，以及不能達(dá)分子緩解，采用ATRA聯(lián)合化療(目前主張單用蒽環(huán)類藥物)雙誘導(dǎo)，具有協(xié)同作用，但化療面臨加重DIC所致的出血的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)有學(xué)者提出服用15日加化療比較安全，因此時(shí)APL細(xì)胞大多已分化，不會(huì)出現(xiàn)致命的DIC，但如WBC大于10X109／L，起始治療同時(shí)應(yīng)用ATRA和化療。急性早幼粒細(xì)胞白血病詳解共27頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!治療分析復(fù)發(fā)急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療：ATRA、As203在APL治療中的應(yīng)用顯著改善了患者的預(yù)后，長期DFS可達(dá)70％以上，但仍有30％左右的患者復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的患者繼續(xù)使用As203，或