第三篇牙髓病及根尖周病(二)：牙髓病及根尖周病治療保髓治療第十四章、牙髓病和根尖周病的治療概述

第一節(jié)

治療原則和治療計劃一、治療原則:（一)保存活髓牙髓病變是局限的或是可逆的，選擇以保存活髓為目的的治療方法。活髓保存治療的方法:直接蓋髓術(shù)間接蓋髓術(shù)活髓切斷術(shù)（二)保存患牙牙髓病變是全部的或不可逆的，選擇以去除牙髓，保存患牙為目的的治療方法。保存患牙的治療方法:根管治療；塑化治療；干髓術(shù)。二、治療計劃指定計劃要考慮多種條件：患牙情況、患者情況、醫(yī)護情況、設(shè)備條件。（一)治療程序：1、控制急性疼痛癥狀；2、拔除無保留的患牙；3、治療其他\t"/kecheng/2013/_blank"齲齒；4、治療牙髓病及根尖病的患牙；5、牙周治療；6、充填或修復(fù)；順序可以調(diào)整，但要特別重視主訴患牙的治療。（二)

前談話1、成功與失??；2、疼痛與用藥；3、髓與調(diào)整；4、診次與費用。第二節(jié)病歷分析一、患者狀態(tài)（一)生理狀態(tài)：1、年齡：兒童；老年。2、全身性疾?。盒难芗膊?；出血性疾??；\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿??；孕婦；免疫力低下。（二)心理狀態(tài)懼怕疼痛；懼怕\t"/kecheng/2013/_blank"器械；懼怕醫(yī)生。二、患牙狀態(tài)難度、可行性。三、牙解剖狀態(tài)1、牙的長度：前牙：19-25mm；后牙：18-20mm。平均：

20mm。異常牙：＞25mm或＜15mm。2、根管的形狀：過度彎曲；根管過細；髓腔鈣化；根尖未發(fā)育完成。3、根管數(shù)目：正常；變異。4、\t"/kecheng/2013/_blank"牙周病患：牙松動Ⅲ°四、牙的位置1、后牙因牙根復(fù)雜，根管口的可視性差，治療越困難。牙齒傾斜移位也可增加治療的難度。2、要了解治療牙鄰近的組織結(jié)構(gòu)。如:上頜竇、鼻腔、頦孔、下頜神經(jīng)管等。五、其他情況：保留價值；修復(fù)需要；經(jīng)濟承受能力；既往治療史；復(fù)診就醫(yī)難度等。第三節(jié)術(shù)前準備一、器械的準備：器械盤、高低速手機、各種鉆針、擴大針、根管挫、光滑髓針、拔髓針、挖匙、充填器等。牙髓治療中要使用許多小器械，而且更換頻繁。二、器械的消毒：1、\t"/kecheng/2013/_blank"戊二醛消毒液浸泡：各種小器械：鉆針、擴大針、根管挫、光滑髓針、拔髓針等放在盛有戊二醛消毒液的器皿中，浸泡30分鐘。用過更換下來的小器械隨時浸泡在另一戊二醛消毒液器皿中待清洗消毒后再使用。2、高溫高壓滅菌：各種器械都可用高溫高壓滅菌消毒。如濕熱滅菌法：134℃-2.18kpa-15分鐘（袋裝)/4分鐘（裸消)。特別強調(diào)的是：一人一機。三、術(shù)區(qū)隔離：A、簡易隔離：用消毒棉球或棉卷在患牙兩側(cè)及唾液腺開口處。B、橡皮障隔離：最好。有條件的采用橡皮障隔離。C、吸唾器：作為輔助隔離措施。正確洗手，更換消毒手套，戴好帽子、口罩，保持好工作區(qū)的衛(wèi)生，做好術(shù)區(qū)隔離，要自覺做好防護。第四節(jié)無痛技術(shù)牙髓組織富含神經(jīng)纖維，對刺激反應(yīng)特別敏感，治療中的各種操作可以引起疼痛。因此牙髓治療中實施無痛技術(shù)很重要。無痛技術(shù)：失活法；麻醉法。一、失活法：(devitalizing)失活法-------是將化學(xué)藥物（牙髓失活劑)放在已暴露的牙髓上或近髓的窩洞中，使牙髓血運障礙而使牙髓失去活力，達到治療中無痛目的。臨床上常用失活劑及用法：1、亞砷酸失活劑（As2O3)：失活機理：對神經(jīng)、血管及細胞均有毒性作用。使牙髓血管擴張、充血、出血形成血栓，造成血液循環(huán)障礙，最終致組織壞死、牙髓失去疼痛感覺，達到無痛效果。無自限性；可重復(fù)封藥。封藥時間：24-48小時。未穿髓者可延至一周。2、金屬砷失活劑（As)：失活機理：金屬砷作用于組織后氧化成亞砷酸，使\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓充血，形成血栓而失去活力。金屬砷作用緩慢，較為安全。封藥時間：恒牙為5～7天，乳牙為2～4天。3、多聚甲醛失活劑(paraformaldehyde)?失活機理：首先使血管擴張，形成血栓，引起血運障礙，進爾使\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓壞死。達到失活無痛效果。封藥時間：10～14天。封失活劑的操作步驟：1、向患者說明：封藥的目的；藥物的毒性。待患者同意及患者可能的復(fù)診時間來選擇失活劑。2、清除齲洞內(nèi)殘渣及腐質(zhì)：在近髓處穿通牙髓，必要時可在局麻下開髓。封失活劑前腐質(zhì)可不必要徹底去凈，關(guān)鍵是把洞緣處的腐質(zhì)去干凈，使封藥時密合。3、濕患牙放置失活劑：擦干窩洞，把失活劑放于穿髓孔處或近髓的牙本質(zhì)上。失活劑放好后，其表面可加蓋一小藥棉球。以減輕可能出現(xiàn)的的疼痛癥狀。4、暫封窩洞：用氧化\t"/kecheng/2013/_blank"鋅\t"/kecheng/2013/_blank"丁香油粘固劑即丁氧膏暫封。注意不要推動失活劑，使其移位。封藥一定要嚴密。特別提醒：1、交待好性，復(fù)診時間。2、洞緣的腐質(zhì)去干凈。3、掌握好封藥時機。4、無壓力操作。5、封藥要嚴密。6、窩洞內(nèi)止好血。7、準確掌握封藥的時間。8、復(fù)診后，去凈失活劑。失活意外：⑴疼痛⑵外溢⑶化學(xué)性根尖周炎。

二、局部麻醉法常用局麻藥物：①2％\t"/kecheng/2013/_blank"利多卡因：一次注射量為2～4ml,一次最大量為不超過20ml,②2％\t"/kecheng/2013/_blank"普魯卡因：一次注射量為2～4ml,一次最大量為不超過50ml。③碧藍麻/斯康杜尼：浸潤麻醉1~2ml1、局部浸潤麻醉：在患牙的唇頰側(cè)根尖部位的黏膜進針至骨膜處注射。數(shù)分鐘后起效一般用于上前牙、上雙尖牙。2、傳導(dǎo)阻滯麻醉：常用的有上頜結(jié)節(jié)阻滯麻醉（上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉)及下牙槽神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉。

（1)上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉法：在上頜第二磨牙遠中頰根黏膜處進針，沿上頜骨外壁向上、后、內(nèi)進針約2㎝，注射2％利多卡因，用量2～4ml。數(shù)分鐘后起效。（2)下牙槽神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉：病人張大口，在翼下頜皺襞中點外約3㎜處為進針點，針筒放在對側(cè)口角位，水平向后、外進針約2㎝，注射2％利多卡因，用量2～4ml。數(shù)分鐘后起效。3、牙髓內(nèi)注射：麻藥直接注射到牙髓內(nèi)。在浸潤麻醉或阻滯麻醉不理想時，可以補加牙髓內(nèi)注射。特點：進針時較痛，注射時壓力大，但麻醉效果好，作用迅速。4、牙周膜內(nèi)注射：

\t"/kecheng/2013/_blank"牙髓炎或根尖周炎，其它方法麻醉效果不佳時，或某些特殊病例象\t"/kecheng/2013/_blank"血友病患者可用。有牙周病的患牙禁用。特別提示：1、麻醉前詳細詢問病史。如\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓、心臟病等；有無過敏史等。2、有麻醉過敏或不良反應(yīng)者，應(yīng)及時搶救。包括：①患者體位，把患者放平；②基本生命維持（空氣流通、輸氧、心肺復(fù)蘇等)；③控制主要的生命體征，如心率、血壓。第十五章

活髓保存治療牙髓病變是局限的或是可逆的，選擇以保存活髓為目的的治療。第一節(jié)蓋髓術(shù)蓋髓術(shù)是一種保存活髓的治療方法，即在近髓的牙本質(zhì)表面或已露髓的牙髓創(chuàng)面上覆蓋一層具有使牙髓病變恢復(fù)效應(yīng)的制劑，以保護牙髓，消除病變。未露髓的蓋髓術(shù)稱間接蓋髓術(shù)，已穿髓的蓋髓術(shù)稱直接蓋髓術(shù)。（一)原理：用\t"/kecheng/2013/_blank"蓋髓劑覆蓋在近髓或露髓處以防止或消除感染及炎癥，保護牙髓組織使其恢復(fù)為健康組織行使活髓功能。（二)蓋髓劑：1．氫氧化鈣Ca（OH)2：它是最常用的蓋髓劑，尤其是直接鈣髓劑。氫氧化鈣蓋髓劑具有強堿性，PH值9～12。能中和炎癥的酸性物質(zhì)利于消炎止痛；有一定的抗菌作用；能促進硬組織形成。常用的商品制劑有：（1)氫氧化鈣制劑：（2)代卡爾（Dycal)：為甲乙兩組，用時各取一份調(diào)和，凝固較快。（3)光固化氫氧化鈣制劑：光固化燈照射后凝固。常配合光敏樹脂使用。（4)氫氧化鈣糊劑：使用前氫氧化鈣同消毒蒸餾水調(diào)和成糊劑使用。2．氧化鋅\t"/kecheng/2013/_blank"丁香油湖劑：為常用的間接蓋髓劑。有鎮(zhèn)痛作用和抑菌作用，且能夠與牙本質(zhì)緊密貼合，提供良好的邊緣封閉性能。多用于間接蓋髓術(shù)。3．其他蓋髓劑：生物陶瓷、羥基磷灰石、骨形成蛋白等為研究開發(fā)階段。一、直接蓋髓術(shù)

directpulp-capping直接蓋髓術(shù)是用藥物覆蓋牙髓暴露處，以保存牙髓活力的方法。這一方法可用于外傷性露髓、機械性露髓和齲源性露髓的治療。這種方法從X線片及臨床檢查觀察，治療的成功率較高，而從組織學(xué)方面來看，許多齲源性露髓的蓋髓治療后，牙髓呈慢性炎癥狀態(tài)。（一)原理：牙髓細胞在受到刺激后可以發(fā)生分化，產(chǎn)生成牙本質(zhì)細胞樣細胞，使損傷的牙髓愈合。直接蓋髓術(shù)是將蓋髓劑覆蓋在暴露的牙髓創(chuàng)面上消除感染和炎癥，保護牙髓組織，使其恢復(fù)健康。對牙髓暴露、牙根未發(fā)育完成的患牙，可進行直接蓋髓術(shù)保存活髓，等到牙根發(fā)育完成，可再進行常規(guī)的根管治療術(shù)。對發(fā)育成熟患牙尤其是齲源性露髓患牙進行直接蓋髓，由于殘存在牙髓內(nèi)的細菌及其毒性產(chǎn)物可能引起牙髓持續(xù)炎癥，導(dǎo)致治療失敗。（二)適應(yīng)證1．根尖孔尚未形成，因機械性、外傷性露髓的年輕恒牙。2、意外穿髓，穿髓孔直徑不超過0.5mm的恒牙。3．根尖已完全形成，機械性露髓范圍較小的恒牙。（三)禁忌證1．齲性露髓的乳牙。2．慢性牙髓炎或根尖周炎。（四)操作步驟1．去腐備洞形：（1)去腐質(zhì)及軟化牙本質(zhì)時的順序是：先洞壁、后洞底，近髓處最后去除。（2)對外傷引起暴露牙髓的患牙，操作過程中，動作要準確到位，避開穿髓孔，以防牙髓再感染?？稍诰致橄氯ジ|(zhì)備洞。清除齲壞組織，制備洞形。2．清洗窩洞：用溫的生理鹽水沖洗窩洞、隔濕、用消毒棉球拭干窩洞。3．放置蓋髓劑：

常用的蓋髓劑：氫氧化鈣將蓋髓劑輕輕覆蓋在暴露的牙髓創(chuàng)面上，厚度約1mm，勿施壓，丁粘暫封。4．永久充填：（1)觀察1～2周后，無任何癥狀且牙髓活力正常者，可去除大部分\t"/kecheng/2013/_blank"氧化鋅丁香油粘固粉，磷酸鋅粘固粉或聚羧酸鋅粘固粉墊底，永久充填（銀汞或樹脂充填)。（2)經(jīng)蓋髓治療1～2周后，患牙對溫度刺激仍敏感，則更換蓋髓劑暫封再觀察，直到癥狀完全消失后再行永久性充填。（3)若患牙經(jīng)蓋髓治療后有牙髓炎癥狀，則應(yīng)去除暫封物，改做牙髓治療。（五)預(yù)后與轉(zhuǎn)歸蓋髓術(shù)能否成功，與適應(yīng)證的選擇、操作時對牙髓的創(chuàng)傷與污染有密切關(guān)系。影響預(yù)后的下列因素：1．年齡

根尖尚未形成，血供充分的年輕恒牙預(yù)后較好。牙髓組織細胞成分減少，牙本質(zhì)修復(fù)能力降低的成熟恒牙預(yù)后較差。2．牙髓暴露的類型

機械性或外傷性露髓的患牙預(yù)后比齲壞露髓者好。因齲壞露髓者可能已有細菌感染或牙髓發(fā)炎。3．牙髓暴露的范圍

牙髓暴露的范圍越小，預(yù)后越好。4．牙髓暴露的位置

牙髓暴露位置如果位于牙軸壁預(yù)后差。如頸部露髓。5．牙髓暴露的時間

牙髓暴露于唾液中，牙髓暴露的時間越長，細菌感染引起牙髓炎的可能性越大，因此，露髓時間越短預(yù)后越好。6.邊緣滲漏

邊緣滲漏是影響蓋髓治療預(yù)后的重要因素。7．全身因素

許多系統(tǒng)疾病干擾牙髓結(jié)締組織的修復(fù)過程。轉(zhuǎn)歸：1．外傷引起的意外露髓，好。直接蓋髓后，在露髓孔處有血凝塊形成，其下方的牙髓組織充血，出現(xiàn)暫時性炎癥反應(yīng)，隨后血凝塊機化，成牙本質(zhì)細胞樣細胞形成修復(fù)性牙本質(zhì)，封閉穿髓孔，這種修復(fù)往往在術(shù)后2個月左右完成。2．深齲露髓患牙，愈合效果較差。牙髓組織內(nèi)殘留的毒性產(chǎn)物可以引起慢性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)疼痛；因循環(huán)障礙導(dǎo)致牙髓鈣化或牙內(nèi)吸收。3.應(yīng)定期復(fù)查以判斷療效（六)治療失敗及處理1．診斷錯誤

誤診及漏診都可以造成治療失敗。正確處理是應(yīng)重新確診患牙及臨床類型，并根據(jù)牙髓狀況選擇適當?shù)闹委煼椒ā?．未除凈腐質(zhì)

可導(dǎo)致診斷錯誤和繼發(fā)感染，在直接蓋髓術(shù)后出現(xiàn)疼痛。正確處理是改行其他治療如根管治療。3、根尖尚未形成的年輕恒牙，則可重新去除腐質(zhì)，試圖再行保髓治療。二、間接蓋髓術(shù)indirectpulp-capping間接蓋髓術(shù)是指將蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)上，以保存牙髓活力的方法。（一)原理牙髓對外來刺激有一定的防御和修復(fù)能力。①是形成牙本質(zhì)硬化層以減少牙本質(zhì)的通透性以保護牙髓。②是產(chǎn)生修復(fù)性牙本質(zhì)。它們是阻止細菌及其毒性產(chǎn)物進入牙髓的屏障。在間接蓋髓治療中，隨著外層感染牙本質(zhì)被去除，齲損中的大多數(shù)細菌即被去除，保留了脫礦區(qū)及下方的硬化層，加強了對牙髓組織的保護，這樣牙髓組織能夠恢復(fù)正常狀態(tài)。（二)適應(yīng)證1．深齲、外傷等造成近髓的患牙；2．深齲引起的可復(fù)性牙髓炎，牙髓活力測試在正常范圍，X線片顯示根尖周組織正常的恒牙；3．診斷性治療：無明顯自發(fā)痛，除去腐質(zhì)未露髓，卻難以判斷是慢性牙髓炎或可復(fù)性牙髓炎時，可采用間接蓋髓術(shù)。（三)操作方法1．去腐質(zhì)。盡可能去凈齲壞組織?？稍诰致橄逻M行2．放置蓋髓劑。①沖洗后用消毒棉球擦干窩洞；②放置蓋髓劑（氫氧化鈣)于近髓處，③用氧化鋅丁香油粘固劑暫封窩洞，或直接在窩洞中放入氧化鋅丁香油粘固劑暫封。3．充填①觀察1～2周后，如果無任何癥狀，且牙髓活力正常者，可去除部分氧化鋅丁香油粘固劑，用磷酸鋅水門汀或聚羧酸鋅水門汀墊底后再永久性充填。②對去腐時曾保留少許腐質(zhì)的患牙，則可在6～8周后，去除暫封物和蓋髓劑，去盡腐質(zhì)，再行墊底充填。③有些患牙經(jīng)蓋髓治療后對溫度刺激仍敏感時，可去除蓋髓劑及暫封物，更換新的蓋髓劑暫封，直到癥狀消失后再永久性充填。④如果患牙蓋髓治療后出現(xiàn)牙髓炎的癥狀，可行牙髓治療。

蓋髓術(shù)示意圖

牙髓切斷術(shù)牙髓切斷術(shù)是指將炎性牙髓組織切除，以蓋髓劑覆蓋牙髓斷面保留正常牙髓組織的治療方法。一般情況下是切除冠髓而保留根髓，在根管口的根髓表面放置蓋髓劑，墊底后充填。（一)原理：徹底切除髓室內(nèi)有炎癥的牙髓，將蓋髓劑覆蓋于健康的根髓組織斷面，維持牙髓正常的狀態(tài)和功能。（二)適應(yīng)癥：根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙，其穿髓孔較大者（穿髓孔＞0.5㎜)，不能行蓋髓治療的。（三)操作方法：1．局部麻醉，可采用浸潤麻醉或阻滯麻醉法。2．去腐質(zhì)前可用溫水沖洗窩洞，除去食物殘渣及淺層腐質(zhì)，在去腐備洞去凈腐質(zhì)后再用雙氧水沖洗窩洞。\t"/kecheng/2013/_blank"/shouyi/3．揭髓室頂按開髓、髓腔預(yù)備方法，將髓室頂揭全。4．切除冠髓用銳利挖匙或球鉆將冠髓從根管口處切斷，斷面要整齊。對于單根管牙，切斷面的位置約在頸緣稍下方水平面。生理鹽水沖洗，去除組織碎屑并止血。止血可用生理鹽水棉球或無菌濕棉球置根管口處壓迫止血。注意止血時不能用干棉球；不能用氣槍吹干防止牙髓組織\t"/kecheng/2013/_blank"脫水和損傷。5．放蓋髓劑

將氫氧化鈣蓋髓劑覆蓋在牙髓斷面，厚約1mm，勿施壓，避免將蓋髓劑壓入牙髓組織中而導(dǎo)致牙髓的炎癥使治療失敗。6．墊底暫封用丁香油粘固粉暫封窩洞，觀察1～2week。7．永久充填

觀察1～2week后，若無癥狀，則保留一薄層丁香油粘固粉，磷酸鋅粘固粉墊底，銀汞充填或樹脂充填。(四)失誤及處理：1．根髓感染由于操作過程中未嚴格執(zhí)行無菌操作，使根髓感染?；蜓浪柩装Y判斷失誤，牙髓炎癥發(fā)展到根髓時，還行活髓切斷術(shù)。對這類患牙要改行根療或根尖誘導(dǎo)成型術(shù)。2．髓壁穿孔因髓腔解剖形態(tài)不熟悉或操作過程粗心等造成髓壁穿孔。小的穿髓孔，髓室底處可用氫氧化鈣制劑覆蓋；側(cè)壁穿通的可銀汞充填或樹脂充填。髓室底穿髓孔大難以修補時，可考慮拔除患牙?！咎貏e提醒】：1．用于根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙。2．操作過程一定要注意無菌操作。3．冠髓切除器械要銳利，切除后的牙髓斷面要整齊。4．觀察期間有牙髓炎癥狀者要改做其他牙髓治療。5．牙髓切斷術(shù)后，待牙根發(fā)育完成后再進行牙髓摘除術(shù)，根管治療。6．術(shù)后兩年內(nèi)定期觀察。第十六章感染根管的治療方法————應(yīng)急處理根管預(yù)備根管消毒

第一節(jié)

應(yīng)急處理一、

開髓引流A

急性牙髓炎時開髓引流，解除髓腔高壓.緩解自發(fā)性疼痛。B

急性根尖周炎時開隨備洞、揭髓室頂、拔髓、沖洗、通根管，使根尖滲出物及其膿液通過根管得到引流，以緩解根尖部壓力，減輕疼痛。注意事項：減少鉆磨震動、蕩洗根管。藥棉開放2～3天。①二、切開排膿時機：骨膜下或粘膜下膿腫期膿腫切開，放置引流條，1天更換1次。注意事項：時機、麻醉點、切開部位、方向、大小。三、安撫治療

藥棉安撫、去除痛因。四、調(diào)磨降低咬合、患牙休息。外傷性急性根尖周炎，應(yīng)調(diào)合磨改使其降低咬合、使患牙得以休息。根尖周癥狀可能緩解或消除。死髓牙治療也應(yīng)常規(guī)調(diào)合磨改，除緩解癥狀外，還可以減少\t"/kecheng/2013/_blank"牙折的發(fā)生。五、消炎止痛抗生素；止痛藥六、其他封閉、理療、針灸。第二節(jié)根管治療rootcanaltherapy根管治療術(shù)是治療牙髓病和根尖周病首選的治療方法。它是徹底清理根管內(nèi)炎癥牙髓和壞死物質(zhì)、擴大成形根管，并對根管進行適當消毒、最后嚴密充填根管，以去除根管內(nèi)感染性內(nèi)容物對根尖周組織的不良刺激，防止根尖周病的發(fā)生或促進根尖周病變的愈合。其核心是去除感染，杜絕再感染。對牙髓已遭受感染或不可復(fù)性損害的活髓患牙進行根管治療又稱牙髓摘除術(shù)。根尖周病患牙的牙髓多已壞死，根管存在著嚴重的感染。對這類死髓牙進行根管治療，不僅要去除壞死牙髓的殘渣，更重要的任務(wù)是要去凈根管內(nèi)的感染刺激源，即細菌及其毒性產(chǎn)物。經(jīng)過根管治療的無髓牙依靠牙周膜組織供給營養(yǎng)，能長期存在于頜骨內(nèi)并行使咀嚼功能。根管治療術(shù)發(fā)展的總趨勢仍然是包括三個方面：1、設(shè)計制造更好的根管擴大器械。2、研制有效的消毒劑。3、研究無致癌傾向的，生物相容性好的能夠嚴密堵塞根管，并具有消毒作用的充填材料。一、髓腔應(yīng)用解剖上1：單根管、根管直、均長：22.5mm。冠根比1：1.25上2：似上中切牙。均長：22mm。冠根比1：1.47。根尖1/3稍彎向遠中；管徑較中切牙細。上3：最長，均長：26.5mm。冠根比1：1.82。上4：多雙根管，根尖1/3常彎曲。均長20.6冠根比例1：1.51上5：多單根管。根尖1/3常彎曲。均長21.5冠根比1：1.86上6：3根。腭根最長，近中頰根常雙根管，根管常彎曲變異，均長20.8，冠根比1：1.71上7：與上6似但小。多為3根，均長20.2，冠根比1：1.80下1：最小，20.5；1：1.34。下2：21；1：1.32下3：似上3但短。25.5；1：1.48下4：1/4為雙根管21.6；1：1.79下5：均長22.3；1：1.83下6：多3根3根管，近2遠1，有時4根管；均長21；1：1.72。下7：似下6；可為C形根管。均長19.8；1；1.86前牙一般單根管，髓室與根管界限不明顯。下前牙小管細。㈠

恒牙根管形態(tài)特點㈡

牙根發(fā)育的特點牙剛萌出時髓腔很大。根尖部呈喇叭口狀并繼續(xù)發(fā)育，牙本質(zhì)一生中不斷形成，髓腔逐漸變小。

㈢

側(cè)副支根管特點側(cè)支根管是指與主根管接近垂直的分支根管，見于根尖1／3以上的牙根，多見于后牙。副根管是指發(fā)自髓室底至根分叉的細小分支，多見于磨牙。根尖分歧是指分根尖1／3部分從主根管發(fā)出的分支根管。歧。

㈣根尖解剖特點達根尖區(qū)狹窄時組織學(xué)沒損傷牙骨質(zhì)物理學(xué)起封閉作用，能增高根管內(nèi)壓，避免超充。根尖區(qū)狹窄（根尖基點-根尖止點-尖臺)

為根管預(yù)備的終止點、根管充填的終止點，二、

根管治療的適應(yīng)證1、牙髓?。焊鞣N牙髓?。?)不能保存活髓的各型牙髓炎；（2)牙髓鈣化，但治療前提是可去除髓腔內(nèi)的鈣化物，通暢根管達根尖；（3)牙內(nèi)吸收；（4)牙髓壞死。2．根尖周?。焊餍透庵懿。杭毙懈庵苎谆佳理氃诩毙邪Y狀緩解后再開始進行根管治療。

3．外傷牙：牙根已發(fā)育完成，牙冠折斷牙髓暴露者；牙冠折斷雖未露髓，但修復(fù)設(shè)計需進行全冠或樁冠修復(fù)者；根折患牙斷根尚可保留用于修復(fù)者。4．某些非齲牙體硬組織疾?。?)重度的\t"/kecheng/2013/_blank"釉質(zhì)發(fā)育不全、氟斑牙、\t"/kecheng/2013/_blank"四環(huán)素牙等牙發(fā)育異?；佳佬栊腥诨驑豆谛迯?fù)者；（2)重度\t"/kecheng/2013/_blank"磨損患牙出現(xiàn)嚴重的\t"/kecheng/2013/_blank"牙本質(zhì)過敏癥狀又無法用脫敏治療緩解者。（3)隱裂牙需行全冠修復(fù)者；（4)牙根縱裂患牙需行截根手術(shù)的非裂根管。5．牙周-牙髓聯(lián)合病變。6．義齒修復(fù)需要錯位牙、扭轉(zhuǎn)或過長而無其它牙體牙髓病損的牙。牙冠大面積缺損、殘根而需要全冠、樁冠修復(fù)者。7．外科手術(shù)需要手術(shù)所涉及的牙。移植牙、再植牙。

三、根管預(yù)備rootcanalpreparation根管預(yù)備過程：開髓去髓根管測量根管擴大沖洗（一)

髓腔開通開髓的部位：洞口的大?。簩ふ腋芸冢阂妶D（二)根管清理現(xiàn)代觀點認為，根管清理是根管治療成敗的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，根管清理包括去除根管內(nèi)容物和根管沖洗兩個步驟。一)去處根管內(nèi)容物在根管內(nèi)充滿牙髓組織、細菌及其代謝產(chǎn)物，附著在根管壁上，應(yīng)選擇合適的器械予以去除。如果牙髓組織壞死，可用光滑髓針、細的拔髓針及擴大針慢慢沿根管壁輕輕搗動，使不成形的壞死牙髓組織去除。有成形的牙髓應(yīng)用拔髓針插入根管內(nèi)至根中1/3和根尖1/3交界處，旋轉(zhuǎn)180°抽出，盡可能抽出完整的牙髓組織。在根管預(yù)備過程中，沖洗貫穿整個過程。二)沖洗在根管預(yù)備過程中，沖洗貫穿整個過程。1、沖洗目的①消毒滅菌，容解壞死組織，有助于清除根管內(nèi)殘余組織、碎片和微生物。②潤滑根管壁，有利于根管擴大和減少器械折斷于根管的機會。③使根管壁牙本質(zhì)軟化，有助于根管的化學(xué)預(yù)備。2．沖洗藥物

理想的沖洗液應(yīng)具備：①抗菌、殺菌作用。②溶解壞死牙髓組織。③有助于根管系統(tǒng)的清理。④對根尖周組織無毒性。常用的根管沖洗藥物：

2%～5.25%次氯酸鈉液；3%過氧化氫；生理鹽水。3．沖洗時機：①

髓腔開通引流前；②

開髓后；③

牙髓摘除后；④

根管治療器械替換時；⑤根管預(yù)備完成后。4．沖洗注意事項：①疼痛：3%過氧化氫有氧化、除臭和殺菌的作用，對根尖周組織有輕微刺激，沖洗后要用生理鹽水沖洗或吸干，以防遺留分解\t"/kecheng/2013/_blank"氧氣壓迫根尖周組織而產(chǎn)生疼痛。②氣腫：過氧化氫沖洗根管，遇血液、膿液產(chǎn)生泡沫，通過根尖孔偶可引起皮下氣腫。③針頭誤吞：沖洗根管時針頭因壓力脫落。（三)工作長度(workinglengthofthetooth)的測量1、根管器械探測法：又稱感覺法，它是根據(jù)術(shù)者的手感和患者的痛感來確定器械是否達到根尖孔的一種方法。當器械到達根尖附近的根管狹窄處時，操作者手感到阻力，同時患者有酸、脹的感覺，再用力即有落空感，同時患者有疼痛感。此法在根尖敞開的不適用。要選擇合適的根管器械；插入根管時用力不要太大。2、X線透視或\t"/kecheng/2013/_blank"照片法A將器械插入根管內(nèi)，在暗室內(nèi)利用X線透視檢查器械是否到達根尖，可在透視時調(diào)節(jié)。B根據(jù)牙片來測量根管工作長度，要求投照準確，使牙不變大或縮小。此法不很準確。C可以將器械插入根管后，拍X線片然后按公式計算（單位：mm)牙長度=器械的長度÷器械在X線片上的長度×牙在X線片上的長度牙工作長度=器械的長度÷器械在X線片上的長度×牙在X線片上的長度－0.53、測量儀是根據(jù)測定根尖孔牙周膜與口腔黏膜的電阻值來確定牙根管長度的方法，電阻值大約恒定。常用的儀器有：根管測量儀、電子測量儀、根尖定位儀等。優(yōu)點：操作簡便、經(jīng)濟、迅速、避免X線的危害。缺點：有壞死組織碎片、髓腔內(nèi)有金屬物、有髓石或異物存在、根尖尚未形成、意外穿孔、根管內(nèi)潮濕等，可使測量不準確（四)根管擴大1、根管成形的目的：①

在根管清理的基礎(chǔ)上，進一步清除感染。②

建立根尖周病灶的引流通道。③

便于根管內(nèi)封藥，以保證藥物的消毒殺菌作用。④

便于根管的充填，使根充嚴密準確。2、遵循原則：①無痛、無菌。②根尖狹窄區(qū)以內(nèi)范圍。③形成根充擋。④根管的冠1/3部分應(yīng)充分擴大。⑤順應(yīng)根管走形。所有操作必須在準確掌握工作長度的基礎(chǔ)上進行。避免醫(yī)源性的根管內(nèi)感染或?qū)⒏腥疚镔|(zhì)推出根尖孔。根管預(yù)備成形后應(yīng)達到管徑擴大且具有一定錐度的根管形態(tài)，保持根管原有的解剖位置，避免出現(xiàn)根管偏移。根管的冠1/3部分應(yīng)充分擴大，以提供足夠的空間，以利于根管沖洗和牙膠的加壓充填。在近根尖孔處形成根充擋，以利于根管充填時將根充材料在根管內(nèi)壓緊充實并限制超充。

根管預(yù)備：①機械預(yù)備②化學(xué)預(yù)備手持器械預(yù)備法是最基礎(chǔ)的，要重點掌握。機動器械預(yù)備可以減輕勞動強度，提高效率。3、手用根管器械的使用方法：1常用器械：擴孔鉆、根管銼①銼法：是指用力將器械插入根管內(nèi)一定深度后再向外提拉器械的方法。②擴大法：順時針旋轉(zhuǎn)器械進行切削的方法，旋轉(zhuǎn)角度過大時，器械可被管壁卡住、變形甚至斷裂。③轉(zhuǎn)動提拉法：是擴大法和銼法結(jié)合，順時針方向旋轉(zhuǎn)器械1/4圈進入根管然后向外提拉退出器械。④捻法：順時針方向旋轉(zhuǎn)器械300~600，然后逆時針方向旋轉(zhuǎn)300~600。4、根管預(yù)備的方式種類：

多種，常用的是:標準法步退法步入法其他：冠下法、雙擴展法、平衡力法等。Ⅰ標準法：Standardized

system又稱常規(guī)法，是常用的根管預(yù)備的方法。適用于直的或較直的根管，不宜在彎曲根管使用。因為隨著器械直徑增加，器械的韌性降低，在彎曲根管會造成一些常見的缺欠：如臺階、根尖敞開、穿孔、根管偏移和牙本質(zhì)屑拴形成。方法：開髓揭髓頂后，清理髓腔及根管，測量根管工作長度。預(yù)備時要求器械從小號到大號逐號依次使用，每號鉆或挫均牙在根管內(nèi)完全達到根管工作長度。主尖銼要比初尖銼大2~3號。根管預(yù)備要點

：

①必須精力集中，耐心細致。

②挑選并正確使用根管器械。

③可將根管口稍擴大。

④按工作長度操作

⑤旋轉(zhuǎn)幅度一般不超過半圈；不強行擴根管。

⑥彎曲根管時器械預(yù)彎。

⑦由小到大按序號依次選用；并要回號：15#-20#-15#-25#-20#30#-25#-35#-25#40#-25#

⑧主尖挫比初尖挫大3個器械號。

上前牙、上后磨牙腭根管擴至40#；其它擴至30#。

⑨邊擴挫邊沖洗。

Ⅱ逐步后退法

stepbacktechnique適用于直根管和輕中度彎曲根管。⑴根尖段（根管下段)預(yù)備：選初尖銼。既能深入根管達牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界（距X線片根約1mm)，又有摩擦感的銼作為最開始使用的銼確定主尖銼。預(yù)備至少比初尖銼大3號—主尖銼，如初尖銼為10#，工作長度為20㎜。預(yù)備順序為：10#→15#→10#→20#→15#→25#→20#工作長度都為20㎜，25#銼為主尖銼⑵根中段預(yù)備：25#(20㎜)→30#(19㎜)→25#(20㎜)→35#（18㎜)→25#(20㎜)→40#（17㎜)⑶根冠段預(yù)備：用2#G型鉆和3#G型鉆根管口處成漏斗形相當于70號和90號銼⑷消除肩臺用主尖銼:如25#銼銼平中、上段臺階。最后,略短于工作長度，保持已預(yù)備好的根尖段形態(tài)，銼平中、上段細微的臺階，達到光滑管壁。逐步后退法要點①

工作長度的測定②

根尖區(qū)預(yù)備③

根管擴大呈錐形④

小號銼再次進入根管，保持根管通暢逐步后退法的缺點⑴器械與管壁接觸面大①

銼進入困難②

易被卡?、?/p>

器械折斷④

碎屑被推向根尖區(qū)⑵根管成形受阻①

根尖區(qū)沖洗困難②

碎屑清除困難，有推出根尖孔的危險⑶使用器械多①

操作步驟繁瑣②

操作時間長Ⅲ

逐步深入法stepdowntechnique首先預(yù)備根管的冠方再預(yù)備根方。將根管預(yù)備分為兩個部分：根管通路的預(yù)備和根尖部分的預(yù)備。（1)確定根管入口長度并預(yù)備用35號銼測根管入口長度

約16mm根管冠2/3的長度，確定該長度時，首先用35號銼向根尖方不施加壓力地探查根管至初遇阻力時測量插入深度，如果深度等于16mm或大于之，則可視為根管入口長度。不加壓順時針擴銼兩圈。若小于16mm，則通過X光片來判斷阻力是根管彎曲還是根管狹窄造成，若為彎曲，則是為根管入口長度。（2)確定臨時工作長度并進行預(yù)備：①

30#銼插入并不加壓順時針擴銼兩圈。②25#、20#、15#，依次插入達臨時工作長度；距根尖孔約3mm。并蕩洗根管。（3)確定實際工作長度：（10#)確定實際工作長度，即距根尖孔1mm處。用比臨時工作長度最后使用的根管銼小一號銼拍片或測量（4)第二階段的預(yù)備：完成上述三步預(yù)備，又稱第一階段預(yù)備后，先用35號銼（比前一階段預(yù)備臨時工作長度時大一號)。銼至有阻力處，擴銼兩圈，之后依次換用遞減號的根管銼擴大直至實際工作長度。直至比第一階段相應(yīng)的銼大三個號，或主尖銼為25號。逐步深入法的優(yōu)點：①減少感染物出根尖孔；②減少器械折斷；③器械不需提前預(yù)彎；④減少彎曲根管形成臺階。Ⅳ根管的化學(xué)預(yù)備：可作為機械預(yù)備的輔助方法。常用的化學(xué)藥物為乙二胺四乙酸（EDTA)。理想的化學(xué)預(yù)備藥物應(yīng)達到以下要求：能溶解根管的有機物，對牙本質(zhì)有溶解作用，有助于根管的防腐、抑菌或殺菌。５．超聲波根管預(yù)備手術(shù)顯微鏡在根管治療中的應(yīng)用放大倍數(shù)：2~30倍——找根管MB2－根管預(yù)備－取異物－根充－根管外科四、根管消毒rootcanaldressing（一)藥物消毒

1．藥物性能要求（1)有廣譜且強有力的殺菌和中和毒素的作用；（2)滲透力強，以便能達到牙本質(zhì)小管和側(cè)支根管；（3)有持續(xù)的消毒作用，一般要求藥效維持在24小時以上；（4)對根尖周組織無明顯的刺激和損傷（5)不會造成牙變色；（6)儲存和使用方便。2．常用的根管\t"/kecheng/2013/_blank"消毒藥物（1)氫氧化鈣制劑：（2)甲醛甲酚合劑：（3)\t"/kecheng/2013/_blank"樟腦酚（4)木榴油：（5)丁香油：（6)抗生素：1)氫氧化鈣制劑：包括氫氧化鈣\t"/kecheng/2013/_blank"甘油糊劑和氫氧化鈣水糊劑，具有強堿性。研究表明氫氧化鈣甘油糊劑的效果強于氫氧化鈣水糊劑。氫氧化鈣糊既對根管內(nèi)多種細菌有殺傷作用，并可滲透入牙本質(zhì)小管發(fā)揮殺菌作用，效果明顯，而刺激性小，安全無毒；同時氫氧化鈣有誘導(dǎo)作用，對根尖周病損嚴重的病例可以促進根尖周骨組織修復(fù)，并促進根尖孔的封閉。目前氫氧化鈣糊劑被認為是較理想的根管消毒劑，作為換代的根管消毒藥物。2)甲醛甲酚合劑（Fc)：其有較強的毒性和刺激性，在使用時控制用量至關(guān)重要。常用于壞死的病例。3)樟腦酚合劑：樟腦酚（cp)在酚類和劑中毒性較小，是一種溫和，有較好鎮(zhèn)痛作用和坑菌作用的藥物。苯酚可減少酚的腐蝕作用，緩慢釋放，達到根管消毒的作用。4)木榴油：為蛋黃的油狀液體，有特殊的臭味，但遇膿液壞死組織等有機物仍有消毒作用，可鎮(zhèn)痛，刺激性小。用面捻蘸藥液封于根管中。5)丁香油酚：有鎮(zhèn)痛作用和麻醉作用，用于化學(xué)性、機械性根尖周炎或活髓拔除后封入根管，有較好的安撫作用。6)抗生素：用于根管消毒的抗生素有很多種，如金霉素、強力霉素、\t"/kecheng/2013/_blank"甲硝唑等。3．封藥方式①髓室---棉球。②

根管---藥捻。③

封藥時間：5～7天。

一般主張有揮發(fā)性藥物如Fc可蘸在棉球上置放在根管口，借其氣體揮發(fā)可以消毒根管，有利于滲出物引流，封藥時間為5～7天，癥狀較重者可更換封藥。４．髓腔開放式消毒：根管預(yù)備后為了減少術(shù)后、疼痛髓腔引流通暢可先放藥棉開放2~3天。常用藥：樟腦酚、丁香油酚。（二)電解消毒將藥物離子導(dǎo)入根管而達到消毒的作用。常用的電解藥物是碘溶液。（三)激光消毒主要功能是利用脈沖YAG激光對生物組織產(chǎn)生瞬間高強度光熱作用、光電磁作用、光化學(xué)作用，使組織瞬間氣化、熔融或凝固，達到封閉牙本質(zhì)小管、切割軟組織、殺菌消炎及凝固止血的目的。（四)微波消毒微波治療是通過電場、磁場、微波場及熱效應(yīng)共同作用的結(jié)果，使病變組織及致病微生物的蛋白質(zhì)固化，加速深層組織的血液循環(huán)并減少炎癥滲出，微波熱效應(yīng)可改善組織的營養(yǎng)狀況，提高局部抗炎能力。主要參考書:1．ENDODONTICSJohnI.Ingle2．實用根管治療學(xué)張光誠主編根管治療英語名詞根尖狹窄部---apicalconstriction牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)交界處---dentino-cementaljunction牙本質(zhì)管---dentinalcanal

根尖基座----apicalmatrix根尖孔----apicalforamen

根管探針---endodonticexplorer光滑髓針---smoothbroach拔髓針----barbedbroach鉆---drill

根管鉆---reamerInternationalStandardsOrganization

ISO根管銼---file

K-files

H-files

rat-tail-files橡皮障---rubberdam沾污層---smearlayer牙膠尖---gutta-perchapoint銀尖---silverpoint

牙齒的工作長度---workinglengthoftnetooth牙齒工作長度測定workinglengthofthetoothmeasurement牙冠參考點coronalreferencepoints

CRP根尖參考點apicalreferencepoints

ARP根尖基座apicalmatrix

抗力型---resistanceform初尖銼initialapicalfile,IAF主尖銼masterapicalfile，MAF

預(yù)彎根管器械precurvinginstrument機械預(yù)備法

mechanicalpreparation

根管沖洗irrigationoftherootcanal化學(xué)預(yù)備法

chemicalpreparation

超聲根管預(yù)備ultrasonicrootcanalpreparation步退法

thestep-backtechnique無壓步入法crown-downpressurelesspreparation根管入口長度radicularaccesslength,RAL暫時工作長度provisionalworkinglengthPWL實際工作長度trueworkinglength,TWL開髓toopen(penetrate)intopulpchamber;急性牙髓炎acutepulpitis急性根尖周炎acuteapicalperiodontitis切開,切口incision排泄drainage牙髓摘除術(shù)pulpectomy中切牙centralincisor側(cè)切牙lateralincisor尖牙canine前磨牙pre.molar下頜骨mandibular上頜骨maxillary牙髓解剖pulpanatomy側(cè)枝根管lateralcanal副根管accessorycanal碎屑debris髓腔內(nèi)藥物治療intracanalmedication第十六章感染根管的治療方法（三)————根充、干髓、塑化、根管外科五、根管充填目的及作用：消除根管內(nèi)死腔，杜絕再感染，清除感染源。嚴密恰當充填根管、封閉根尖孔，有較持續(xù)地消毒及促進愈合作用。1、充填材料的性能

組織相容性強，刺激性?。慌c根管壁能密合；充填后不變形收縮，不易被吸收；有較持續(xù)的抑菌作用，并能促進根尖周病變愈合；易操作。易充填，必要時能取出；不使牙齒染色；X線阻射，方便檢查。2、充填材料的種類

：有固體類、糊劑類、液體類。（1)固體類：ａ牙膠尖性能：有壓縮性可填壓嚴密；組織親和性較好；X線阻射；較易取出；加熱變軟；溶于氯仿、乙醚、丙酮。ｂ銀尖性能：不吸收；易消毒；不收縮；X線阻射；毒性?。徊灰兹〕?。ｃ塑料尖性能：有彈性易應(yīng)用；無毒；X線不阻射。（2)糊劑類：一般由粉劑和液體分裝，用時調(diào)拌成糊劑。ａ氧化鋅丁香油糊劑：24h后逐凝變硬；較持續(xù)性消毒作用；有促進愈合作用；超出根尖孔的糊劑能吸收；常與牙膠尖或銀尖混合使用。ｂ氫氧化鈣制劑：有促進根尖周組織愈合作用；能保護根尖牙乳頭繼續(xù)發(fā)育；易吸收。X線不阻射。牙根尖誘導(dǎo)形成術(shù)常用的材料。ｃ\t"/kecheng/2013/_blank"碘仿糊劑；有消炎抑菌作用；對有滲出液的根管療效明顯；易吸收；X線阻射。（3)液體類：酚醛樹脂：有消炎抑菌作用。有刺激性；易收縮；X線不阻射；易染色而不適于前牙。3、根充時機：（1)患牙已做根管預(yù)備和消毒。（2)患牙無自覺癥狀及咀嚼痛。（3)患牙無叩痛；髓腔無異味；根管內(nèi)無明顯滲出。（4)根充步驟及方法：糊劑＋牙膠尖側(cè)方加壓充填法。（1)隔濕去暫封物、根測。取出暫封藥棉、棉捻，檢查是否干燥，有無異味、滲出等。并做好根管測量。（2)導(dǎo)入糊劑。用擴大針或光滑髓針或螺旋充填器等將根充糊劑送入根管并填滿。（3)放入主牙膠尖。能按根管測量長度放入主牙膠尖，其到達根尖止點，又能嚴密堵塞根尖部。。（4)放副牙膠尖。放入主尖后用根管充填器或擴大針沿一側(cè)根管壁插入根管并向一側(cè)加壓，然后取除充填器，放副牙膠尖。如此反復(fù)直到充滿根管。副牙膠尖可為數(shù)根。（5)切除冠部牙膠尖，去凈髓室內(nèi)糊劑。一般齊根管口切斷牙膠尖。（6)墊底充填。用磷酸鋅粘固粉墊底，觀察1week后如無癥狀，永久充填?；驂|底后直接充填。其它根充方法:（1)垂直加壓充填：是將主牙膠尖切斷，把熱傳導(dǎo)器置于根管中，并使牙膠尖軟化，再用冷的鈍頭根管充填塞壓器垂直加壓，并將其壓緊壓實，并盡可能壓入側(cè)副根管，形成均勻致密的充填體。（2)熱塑牙膠充填法：是用一種特定的儀器使牙膠加熱液化，再用手槍加壓器將牙膠加壓注入牙根管中。（3)液體充填法：即塑化治療。（4)根管充填一次完成法：將根管預(yù)備、根管消毒、根管充填、墊底永久充填等一次完成。減少了多次復(fù)診時間。但易出現(xiàn)術(shù)后急性炎癥反應(yīng)?？刹糠诌x做無急性發(fā)作趨勢或有竇道的慢性根尖周炎或牙髓壞死的病例。操作要謹慎。（5)根管治療變異術(shù)：對于多根管牙而不適宜各根管都做根充的患牙，可選擇根管充填＋塑化治療；或根管充填＋干尸術(shù)。六、根療評價標準1．臨床標準（1)冠修復(fù)合適,咀嚼功能正常。（2)\t"/kecheng/2013/_blank"水腫及竇道消失，軟組織顏色及結(jié)構(gòu)正常。（3)牙活動度在生理范圍內(nèi)。（4)無叩痛2．X線標準：

（1)牙根完整。（2)根管充填嚴密。（3)根管充填材料達根尖狹窄區(qū)。距根尖0.5～2mm為恰充；大于2mm者為治療缺陷欠填。（4)根管無側(cè)穿、無異物及器械折斷。干髓術(shù)干髓術(shù)又稱干尸術(shù)，又稱失活牙髓切斷術(shù)，是指去除感染的冠髓，保留干尸化的根髓，從而保存患牙的治療方法。由于這種方法適應(yīng)證范圍局限，其遠期療效較差，治療過程\t"/kecheng/2013/_blank"中使用砷類失活劑，以及干髓劑中的甲醛制劑有毒性、抗原性和潛在的致癌性，這種方法在臨床上較少使用。但由于其治療方法簡單、復(fù)診次數(shù)少、治療費用少，目前干髓術(shù)仍是我國基層醫(yī)療部門常用的一種方法。但是如果在臨床中不嚴格控制適應(yīng)證范圍，濫用干髓術(shù)，是一種不負責任和不合適的方法。（一)原理：用失活劑失活牙髓后，消除了牙髓炎所產(chǎn)生的疼痛，去除冠髓，放干髓劑于根髓的斷面上，干髓劑中的主要成分多聚甲醛遇水或濕氣時可放出甲醛，使根髓干尸化，保持無菌狀態(tài)成為無害物質(zhì)保留于根管中，并防止感染擴散到根尖周組織，達到保留患牙的目的。（二)適應(yīng)證：1．牙髓早期病變，不能行保存活髓治療，根尖孔已發(fā)育完成的恒磨牙。2．上下頜第三磨牙及張口受限，行根管治療操作困難或難以行根管治療的患牙。3．經(jīng)濟條件差或無時間復(fù)診的患者可考慮用此方法。（三)禁忌證：1．根尖孔未發(fā)育完成的年輕恒牙。2．前牙不宜用干髓術(shù)，因治療后牙體可變色。3．若肉眼可見有部分根髓壞死，不宜用干髓術(shù)。4．逆行性牙髓炎不宜用干髓術(shù)。（四)操作步驟：干髓術(shù)的操作方法包括失活干髓法和麻醉干髓法，失活干髓法是臨床中常用的方法。1．失活牙髓：首先去腐質(zhì)備洞，在近髓角處穿通牙髓。若為鄰面齲引起牙髓炎，從鄰面封失活劑不方便時，可在局麻下從牙合面開髓后封失活劑。在去腐過程中為了減少疼痛可不必，將腐質(zhì)全部去凈，關(guān)鍵是將洞緣處的腐質(zhì)去干凈，使暫封物氧化鋅丁香油粘固劑與洞壁密合，以減少失活劑外溢及唾液滲入洞內(nèi)影響失活劑的療效。封失活劑后可根據(jù)失活劑的種類決定封失活劑的時間，約病人第二次復(fù)診。2．揭髓頂：病人第二次復(fù)診時，去除失活劑后徹底去凈腐質(zhì)，從穿髓孔處揭開髓室頂。若為鄰面洞，可根據(jù)鄰面洞的位置和大小而決定是否備成鄰牙合洞。揭髓頂之前去凈腐質(zhì)是為了減少對牙髓的污染。3．去冠髓：用銳利的刮匙在根管口下1毫米處切斷牙髓，沖洗隔濕擦干后用浸有Fc棉球置根髓斷面，停留片刻約3～5分鐘。也可揭髓頂去冠髓后在髓腔內(nèi)封Fc棉球，5～7天復(fù)診。4．放干尸劑：把調(diào)好的干尸劑放于根髓斷面，干髓劑的體積大約為保留牙髓體積的1/4。5．墊底充填窩洞：用磷酸鋅水門汀墊底，用銀汞合金或復(fù)合樹脂充填?！咎貏e提醒】：1．治療過程中一定要注意無痛技術(shù)，根據(jù)患者及患牙的情況采用失活法或麻醉法。2．封失活劑之前一定要把齲洞邊緣的腐質(zhì)去干凈，使暫封物和牙體密合，以防失活劑外溢。3．注意干髓術(shù)的適應(yīng)證，不要隨意濫用。4．干髓術(shù)操作過程中要注意無菌技術(shù)，以防根髓被污染。5．干髓術(shù)后患牙可在短時間內(nèi)有不適感或輕微咬合不適，治療前應(yīng)向患者交待。

牙髓塑化治療牙髓塑化治療是治療各型牙髓病和根尖周病的一種有效簡易的方法，其特點是療效高、治療次數(shù)少、操作簡單。（一)原理牙髓塑化治療的原理是將未聚合處于液態(tài)的塑化劑充分注滿已拔除絕大部分牙髓的根管中，塑化劑同時滲透到根管壁的牙本質(zhì)小管內(nèi)和根管系統(tǒng)里殘存的病變牙髓組織及感染物質(zhì)中，當塑化劑聚合時，則將這些病源刺激物包埋、塑化為一體，并保持無菌狀態(tài)，成為對人體無害的物質(zhì)，從而達到消除病原體，封閉根尖孔及側(cè)副支根管，防治根尖周病的目的。（二)塑化劑及其性能1．塑化劑的成分

目前廣泛應(yīng)用的塑化劑是FR酚醛樹脂塑化劑，其主要成分為甲醛、間苯二酚及催化劑氫氧化鈉。使用時將這三種液體按一定比例加以混合。2．塑化劑的性能

（1)塑化作用

FR酚醛樹脂塑化劑對活組織、壞死組織及組織液均有塑化作用，但只有塑化液的體積超過被塑化物質(zhì)的體積時才能聚合。（2)滲透作用

FR酚醛樹脂塑化劑未聚合時滲透作用較強，可滲透到側(cè)副支根管及殘髓組織中，還可滲透到牙本質(zhì)小管中，使塑化后的牙體呈紅色，前牙可影響美觀。（3)體積的變化

FR酚醛樹脂塑化劑凝固后，在封閉的環(huán)境中無體積變化。但當其暴露于空氣中，則水分蒸發(fā)，體積可收縮。（4)抑菌作用

FR酚醛樹脂塑化劑在聚合前有較強的抑菌作用。聚合后抑菌作用減弱。（5)生物相容性

FR酚醛樹脂塑化劑聚合后有良好的組織相容性。（6)刺激性

FR酚醛樹脂塑化劑在聚合前有較強的刺激性，直接接觸口腔粘膜可造成局部灼傷，出現(xiàn)潰瘍。因此在操作過程中勿使塑化液接觸口腔粘膜。接觸后應(yīng)立即用甘油或\t"/kecheng/2013/_blank"碘甘油擦拭。（三)適應(yīng)證成年人根尖孔完全形成的患病恒磨牙。1．牙髓病

不可復(fù)性牙髓炎；牙髓壞死；牙髓鈣化。2．根尖周病

急性根尖周炎，在經(jīng)處理使急性癥狀消除后；慢性根尖周炎不包括根尖周囊腫。3．牙周牙髓聯(lián)合病變包含逆行性牙髓炎。4．根管條件特殊的患牙（1)牙根管細窄、彎曲。（2)在進行根管治療操作時，根管器械意外折斷于根管內(nèi)，又不能取出，又未超出根尖孔，折斷器械旁允許更細的器械通過時。（3)病情不一致的多根管患牙，可根據(jù)根管的情況采用塑化術(shù)和根管治療術(shù)。（四)禁忌癥1．前牙及年輕恒牙。2．前牙因使牙齒變色影響美觀。3．根尖狹窄區(qū)已被破壞的患牙。4．完全鈣化根管不通的患牙。5．準備進行樁核修復(fù)的患牙。6．準備進行內(nèi)漂白的變色牙。（五)操作方法1．選擇適應(yīng)癥首先向患者交待治療的過程，待患者同意后再行處理。2．開髓，揭髓室頂：無痛進行，使根管器械能夠順利找到根管口，并能進入根管內(nèi)。3．應(yīng)盡量拔凈根髓或清除根管內(nèi)殘剩物質(zhì)。拔髓時根據(jù)根管粗細選擇合適的拔髓針插入根管內(nèi)，使之盡量接近根尖孔但不要超出根尖孔。輕輕旋轉(zhuǎn)360°后拔出，即可拔除牙髓。若牙髓有慢性炎癥時，組織較為糟脆，拔除的根髓多為組織碎屑，若根管過于細窄，拔髓針不能進入根管或進入深度不夠時，可用能插入根管的小號根管銼，將根髓或感染物質(zhì)挫碎，再用根管沖洗液沖洗出來。拔髓后根管不需要擴大，15號擴大針能通暢到達近根尖部即可。4．根管消毒

根管清理和沖洗后，髓腔或根管中封浸消毒液的棉球，5～7天后再復(fù)診。常用的消毒液有甲醛甲酚（Fc)、樟腦酚（Cp)、木榴油等。5．配制塑化液

按一定比例取塑化劑的Ⅰ液、Ⅱ液、Ⅲ液放入塑料小瓶蓋內(nèi)，輕輕混勻至有熱即（1)可。6．塑化

患者復(fù)診后把患牙隔濕，取出暫封的消毒物，用鑷子夾取新配制的塑化液送入髓腔，將光滑髓針或擴大針插入根管并沿根管壁旋轉(zhuǎn)上下?lián)v動，以利根管內(nèi)空氣排出及塑化液的進入。器械進入根管的深度近根尖部，但不要超出根尖孔。然后用干棉球吸出塑化液，再重復(fù)操作三四次，這樣可提高根管內(nèi)塑化液的導(dǎo)入比例。最后一次導(dǎo)入塑化液不要吸出。7．封閉根管口，墊底充填。用塑化液和氧化鋅粉調(diào)成的糊劑放于髓腔內(nèi)根管口處，用蘸有塑化液的小棉球?qū)⑵漭p輕推壓，使其封閉根管口。再用干棉球吸出髓腔內(nèi)多余的髓化液，磷酸鋅水門汀墊底后永久性充填。

根管外科目前根管治療術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴大，許多過去不能治療的患牙，現(xiàn)在大部分可以保留了。但還有一部分病例進用根管治療術(shù)難以治愈，必須輔以外科手術(shù)。根管外科是將根管治療術(shù)和外科手術(shù)結(jié)合起來治療牙髓根尖周病患牙的方法，充實了牙保存治療的內(nèi)容，拓寬了牙保存治療的范圍，提高患牙保存的臨床效果。一、適應(yīng)證和禁忌證（一)適應(yīng)證1．廣泛的根尖周骨質(zhì)破壞，保守治療難以治愈者。2．根管鈣化、根管嚴重彎曲或已做樁冠而未行根管治療者。3．大量根管充填材料超充，且有臨床癥狀或根尖周病變者。4．由醫(yī)源性、內(nèi)吸收或外吸收引起的根管側(cè)穿或牙根吸收。5．根管器械折斷超出根尖，且根尖病變不愈者。6．根折伴有根尖斷端移位者，死髓。7．根管治療反復(fù)失敗，癥狀不消者。8．由于時間限定，病人不能再來復(fù)診者。（二)禁忌證1．患牙位置鄰近重要器官，有損傷危險或帶來嚴重后果。2．嚴重的全身疾病，象高血壓、血友病、重度貧血、心內(nèi)膜炎等，對年老體弱者手術(shù)也應(yīng)慎重。3．急性根尖周炎病例，最好待急性期過后再手術(shù)，以免感染擴散。4．嚴重牙周、根尖周聯(lián)合病變，牙周支持組織過少。二、切口和瓣膜設(shè)計（一)設(shè)計原則1．必須使瓣膜復(fù)位后有足夠的血液供應(yīng)和足夠的鄰近組織，以免發(fā)生壞死。2．瓣膜邊緣的下方應(yīng)有健康的骨組織而不能懸空，否則會發(fā)生塌陷，造成不良愈合。3．切口不應(yīng)通過骨隆突、如尖牙隆突，因為這種切口的愈合不良，在有瓣膜裂開或穿通時尤其是這樣。4．切口必須整潔。5．牙周組織應(yīng)當是健康的，否則會影響愈合。（二)瓣膜設(shè)計1．半月形瓣

切口在鄰牙的根尖附近，半月形，齦瓣的邊緣應(yīng)延長至附著齦，不可距齦緣太近。優(yōu)點是容易復(fù)位和縫合，其缺點時留下永久的瘢痕。2．扇形切口

縱切口沿鄰牙的遠中切下，止于距齦緣4mm處。橫切口做在附著齦上，與齦緣外形一致，止于對側(cè)牙的遠中。橫切口必須越過唇系帶，止于對側(cè)上中切牙或側(cè)切牙的遠中，這樣可避免縱切口與唇系帶接近。此瓣膜的優(yōu)點是視野非常清楚，缺點時留下永久的瘢痕。3．全厚粘膜骨膜瓣

這種切口要求非常準確，故應(yīng)仔細設(shè)計。瓣膜的復(fù)位費時，縫合要細心。其優(yōu)點是能為手術(shù)提供良好的視野，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥危險性小，沒有瘢痕，此瓣膜有幾種變化：斜方形瓣、三角形瓣和帶減張切口的齦瓣。

三、根尖切除術(shù)（一)原理根尖切除術(shù)是通過刮除根尖周病變組織并切除感染根尖，處理根尖殘端，利用血塊機化而使鈣物質(zhì)沉積，以促進尖周病愈合的外科方法。與根尖切除術(shù)相關(guān)的還有根尖刮治術(shù)、折斷根尖摘除術(shù)和根管倒充填術(shù)等。（二)適應(yīng)證：1．根管治療術(shù)失敗而無法除去原有根管充填物或已作樁冠；2．根管彎曲、狹窄，或器械折斷在根管內(nèi)堵塞不通；3．根尖折斷已形成慢性根尖周炎；4．慢性根尖周炎合并難于取出的超充材料。（三)方法步驟：1．術(shù)前拍X線片，了解患牙牙根形態(tài)、位置、與鄰近組織關(guān)系，骨質(zhì)破壞范圍，患牙最好術(shù)前或手術(shù)同時作好根管充填。2．術(shù)前準備，術(shù)前半小時根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)靜劑和抑制唾液分泌的藥物，手術(shù)區(qū)預(yù)備。3．局麻下在患牙根尖部未作半圓形切口，長約1.5～2cm。4．去骨開窗，暴露根尖。5．用刮匙刮凈根尖周肉芽組織，用裂鉆或鑿去除根尖約2mm，并將根周骨質(zhì)與牙根斷面銼磨平滑。6．清理沖洗后將粘骨膜瓣復(fù)位，間斷縫合，必要時給予抗菌藥。7．醫(yī)囑，術(shù)后1周不可用該牙咬硬物，飯后漱口，保持口腔清潔。一周后拆線