CPR指南解讀和個人體會12022/11/12195019601966封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復(fù)蘇術(shù)誕生ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)強調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，誕生了心肺腦復(fù)蘇的新標(biāo)準200020052010美國的PeterSafar和JamesElam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復(fù)蘇病人1985發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每隔5年更新心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史22022/11/12前言心臟驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機械活動突然停止，患者對刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或瀕死嘆息樣呼吸，如不能得到及時有效救治，常致患者即刻死亡，即心臟性猝死(suddencardiacdeath，SCD)。我國SCD的發(fā)生率為每年41．84／10萬(0．04％)，以13億人口推算，我國每年發(fā)生SCD54．4萬例。即使在美國，SCD搶救成活率仍小于5％。32022/11/12心臟驟停分類1心室顫動VF（VentricularFibrillation）最常見（77-84%）常見于急性心肌梗死，復(fù)蘇成功率高。42022/11/12心臟驟停分類2無脈室速PVT（PulselessVentricularTachycardia）52022/11/12心臟驟停分類3心搏停頓（Asystole）較常見（16-26%）多見于麻醉、手術(shù)意外和過敏性休克其心臟應(yīng)激性降低，復(fù)蘇成功率低。62022/11/12心臟驟停分類極少（5-8%）常為終末期心臟病，心泵衰竭心臟應(yīng)激性極差，復(fù)蘇十分困難。72022/11/12

心臟驟停的12個可逆病因6個H：低氧血癥、低血容量、酸中毒、低/高鉀血癥、低體溫、（低血糖）。6個T：中毒、心臟壓塞、張力性氣胸、肺栓塞、冠脈事件、（創(chuàng)傷）。82022/11/126個H92022/11/126個T102022/11/12成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇醫(yī)護人員BLS心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置成人高級心血管生命支持心臟驟停后救治急性冠脈綜合征112022/11/12

心肺復(fù)蘇CPR

心肺復(fù)蘇（Cardio-PulmonaryResuscitationCPR）是一系列提高心臟驟停后生存機會的救命措施，主要包括：1、基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport，BLS)2、高級心血管生命支持(advancedcardiovascularlifesupport，ACLS)122022/11/12

基礎(chǔ)生命支持BLSBLS是心臟驟停后挽救生命的基礎(chǔ)，主要是指徒手實施CPR。BLS的基本內(nèi)容包括識別心臟驟停、呼叫急救系統(tǒng)、盡早開始CPR、迅速使用除顫器／AED除顫132022/11/12高級心血管生命支持

ACLS指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員應(yīng)用急救器材和藥品所實施的一系列復(fù)蘇措施，建立更為有效的通氣和血運循環(huán)，主要包括人工氣道的建立、機械通氣、循環(huán)輔助儀器、藥物和液體的應(yīng)用、電除顫、病情和療效評估、復(fù)蘇后臟器功能的維持等。142022/11/123

時間就是生命！

心臟驟停的嚴重后果以分秒來計算：

●3～5秒：黑蒙●5～10秒：昏厥●15秒左右：Adams-Stokes綜合征發(fā)作●10～20秒：意識喪失●30～60秒：瞳孔散大●60秒：呼吸漸停止●1～2分鐘：瞳孔固定、二便失禁●3分鐘：開始出現(xiàn)腦水腫●6分鐘：開始出現(xiàn)腦細胞死亡●8分鐘：“腦死亡”

●心肺復(fù)蘇的——“黃金8分鐘”152022/11/12

CPR開始的時間CPR成功率

1分鐘＞90％

4分鐘內(nèi)60％

6分鐘內(nèi)40％

8分鐘內(nèi)20％

10分鐘內(nèi)0％

心肺復(fù)蘇術(shù)CPR每延長1分鐘施救，成活率就下降10%！162022/11/12

重點更新！

1.AHA成人生存鏈一分為二：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系；2.手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠發(fā)揮重要作用；

3.以團隊形式實施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。172022/11/12

院外急救體系院外成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和2010年相同，繼續(xù)強調(diào)簡化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）流程。182022/11/12

院外

心臟驟停192022/11/12

老太太敢不敢扶？國內(nèi)院前心臟驟停生存率極低（2%以下）正是因為我們在前三個環(huán)節(jié)極度缺乏，不認識心臟驟停、不會不敢心肺復(fù)蘇、社區(qū)或公眾場所沒有AED可以使用只是撥打電話后等候急救車，其實就是等死的過程！！！202022/11/12

手機成人基礎(chǔ)生命支持流程有所改變手機免提功能可以在不中斷按壓的情況下完成撥打急救電話啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)。當(dāng)手機已經(jīng)成為每個人身體的一部分，永遠保持最后一點電量可能成為救命的關(guān)鍵。212022/11/12

公共場所除顫計劃公共場所除顫計劃在發(fā)達國家推行多年，取得顯著效果。國內(nèi)公眾場所AED配置計劃逐漸出現(xiàn)。上海、南京已經(jīng)有部分場所開始配置，馬拉松賽道AED移動急救員日益成為標(biāo)配。未來國內(nèi)必將出現(xiàn)AED需求井噴局面。222022/11/12基礎(chǔ)生命支持

（BasicLifesupport，BLS）5、口對口人工呼吸2、呼救4、疏通氣道口對鼻人工呼吸仰頭抬頦3、放平患者，心臟按壓1、判斷232022/11/12CPR的技術(shù)包含了三種基本的急救技巧

胸外按壓(Compression)開放氣道(Airway)人工呼吸(Breathing)心肺復(fù)蘇術(shù)CPR資料源于2010年10月18日-美國心臟協(xié)會（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南242022/11/12基礎(chǔ)生命支持（BasicLifesupport，BLS）C、胸外心臟按壓（compression

）

單人復(fù)蘇30:2雙人復(fù)蘇30:2按壓時，肘應(yīng)伸直，依靠肩和背部力量按壓和放松時間大致相等252022/11/12心臟按壓部位確定法胸骨下1／2中部262022/11/12

繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇按壓頻率100-120次/分(ClassIIa,LOEC-LD).保證按壓后胸部回彈，手離胸壁更強調(diào)盡可能減少按壓的中斷(ClassI,LOEC-LD)按壓目標(biāo)比例至少為60%(ClassIIb,LOEC-LD).避免過度通氣

雙人按壓時，每2min換人成人胸骨按下5-6厘米；

(ClassI,LOEC-LD)兒童和嬰兒的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一兒童大約為5厘米嬰兒大約為4厘米272022/11/12BLS的程序A、保持呼吸道通暢（Airway）B、人工呼吸（Breathing）口對口／鼻:連續(xù)吹2口氣,緩慢吹氣，每次持續(xù)＞1秒有效指征：胸廓有起伏即可有高級氣道、雙人施救時：8-10次／min通氣時不中止按壓。仰頭抬頦法托頜法282022/11/12簡化的成人BLS流程(非專業(yè)人員）292022/11/12專業(yè)人員BLS整體流程人工通氣分析心律胸外按壓（30：2）AED到達電擊一次后繼續(xù)5個周期CPR繼續(xù)5個周期CPR沒有反應(yīng)，沒有呼吸，沒有脈搏（判斷不超過10秒）啟動EMS，取AED自主循環(huán)恢復(fù)，復(fù)蘇成功可以除顫不可除顫302022/11/12高級心血管生命支持ACLS312022/11/12BLS醫(yī)務(wù)人員成人心臟驟停流程圖——2015

322022/11/12高級心血管生命支持ACLS氣道建立：氣囊-面罩、氣管插管等氣道管理和通氣

潮氣量控制在500-600ml（6-7ml/kg）

呼吸頻率在8-10次/分

短時間提供100%的氧氣

332022/11/12心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失?；謴?fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時稱為電復(fù)律。用于消除心室顫動時稱為電除顫。342022/11/12分類根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向：單相波除顫儀雙相波除顫儀根據(jù)電極板放置位置：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀352022/11/12根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步

⑴同步電復(fù)律：

⑵非同步電復(fù)律：

362022/11/12電復(fù)律/除顫能量選擇電復(fù)律類型心律失常類型單相波能量（焦耳）雙向波能量（焦耳）同步房顫200120—200房撲陣發(fā)性室上速50-10050-100單型性室速100100非同步多型性室速360150-200室顫和室撲360150-200372022/11/12單相除顫電流方向圖382022/11/12雙相除顫電流方向圖392022/11/12電擊除顫（defibrillation）除顫時機:室顫、無脈性室速、多形性心動過速電極位置：四個電極片位置（前-側(cè)、前-后、前-左肩胛、前-右肩胛）對于治療心房或心室心律失常的效果相同非同步：僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫電除顫后立即CPR,連續(xù)做5組,約2分鐘402022/11/12電極板位置412022/11/12除顫成功隨時間延誤而降低，每延誤一分鐘，存活率降低7~10%，心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止。早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%。如果將電極片放在距離起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器裝置至少8厘米以外的位置，則不會損壞裝置的起搏、檢測或捕獲功能。電擊除顫（defibrillation）422022/11/12高級心血管生命支持ACLSCPR標(biāo)準用藥

室顫

腎上腺素1mg,每3-5分鐘重復(fù)一次+胺碘酮首劑為300mg,可重復(fù)150mg，或利多卡因1.0-1.5mg／kg,每5-10分鐘可再用O.5O-0.75mg／kg靜脈注射，直到最大量為3mg／kg432022/11/12高級心血管生命支持ACLSCPR標(biāo)準用藥

心室停搏與電機械分離腎上腺素1mg,每3-5分鐘重復(fù)一次

442022/11/12高級心血管生命支持ACLS碳酸氫鈉不常規(guī)使用碳酸氫鈉。當(dāng)代謝性酸中毒是心臟驟停病因等特殊情況下可以使用。溶栓治療溶栓治療增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，但懷疑或確定肺栓塞是心臟驟停的病因時，可考慮經(jīng)驗性溶栓治療。心臟驟停時不推薦常規(guī)使用起搏治療。452022/11/12復(fù)蘇后綜合管理心臟停止后監(jiān)護ADBCE預(yù)防及治療MODS，避免過度通氣與氧過剩移送至ICU加強監(jiān)護維持心肺功能及重要器官血流灌注控制體溫以達到最理想的神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)原對ACS及其它可逆因素的辨識與治療462022/11/12本版指南更新提供了一個審視救治體系的新視角，區(qū)分了院內(nèi)心臟驟停(IHCA)和院外心臟驟停(OHCA)，將AHA成人生存鏈分為兩鏈：院內(nèi)救治體系和院外救治體系。對于院外的非專業(yè)施救者，指南強調(diào)識別心臟驟停征象、及時打急救電話并立即開始徒手心肺復(fù)蘇并給予除顫（即公共場所除顫）。目前我國群眾對于心肺復(fù)蘇的知識嚴重缺乏，不認識心臟驟停、不會操作心肺復(fù)蘇及使用自動體外除顫器(AED)，只是撥打求救電話等候急救車，使得國內(nèi)院前心臟驟停的生存率極低(2%以下)，因此在國內(nèi)社區(qū)與學(xué)校加強這方面知識的培訓(xùn)與普及是十分必要的。472022/11/12《指南》建議中，有關(guān)非專業(yè)施救者實施成人心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容：（1）院外成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和2010年相同，繼續(xù)強調(diào)簡化后的成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）流程。（2）成人基礎(chǔ)生命支持流程有所改變，表現(xiàn)在施救者可以在不離開患者身邊的情況下啟動緊急反應(yīng)，如通過手機。（3）建議在有心臟驟停風(fēng)險人群的社區(qū)執(zhí)行公共場所除顫方案。（4）鼓勵迅速識別無反應(yīng)情況，啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)及鼓勵非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)且沒有呼吸或呼吸不正常（如喘息）時開始心肺復(fù)蘇的建議得到強化。482022/11/12（5）進一步強調(diào)了調(diào)度人員需快速識別可能的心臟驟停，并立即向呼叫者提供心肺復(fù)蘇指導(dǎo)（即調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇）。（6）確定了單一施救者的施救順序：單一施救者應(yīng)先開始胸外按壓再進行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C），以減少首次按壓的時間延遲。單一施救者開始心肺復(fù)蘇時應(yīng)進行30次胸外按壓后做2次人工呼吸。（7）繼續(xù)強調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的特點：以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓完全回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣。（8）建議的胸外按壓速率是100~120次/分（此前為“至少”100次/分）。492022/11/12（9）建議的成人胸外按壓幅度是至少5cm，但不超過6cm。（10）如果有疑似危及生命的、與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，可由旁觀者給予納洛酮。這些變更是為了簡化對非專業(yè)施救者的培訓(xùn)，并強調(diào)對突發(fā)心臟驟?；颊哌M行早期胸外按壓的重要性。502022/11/12為幫助旁觀者識別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)詢問患者是否失去反應(yīng)，以及患者的呼吸質(zhì)量（是否正常）。如果患者沒有反應(yīng)且沒有呼吸或呼吸不正常，施救者和調(diào)度員應(yīng)該假設(shè)患者發(fā)生了心臟驟停。調(diào)度員應(yīng)學(xué)習(xí)通過各種臨床癥狀和描述，識別無反應(yīng)狀態(tài)，呼吸不正常及瀕死喘息。這項對2010版《指南》的變更，強調(diào)了急救調(diào)度員在幫助非專業(yè)施救者識別沒有呼吸或不正常呼吸中的角色。調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，以幫助旁觀者認識到瀕死喘息是心臟驟停的一種表現(xiàn)。調(diào)度員還應(yīng)了解，短暫的全身性癲癇發(fā)作可能是心臟驟停的首發(fā)表現(xiàn)。512022/11/12

成人基礎(chǔ)生命支持及心肺復(fù)蘇質(zhì)量522022/11/12（5）為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上。（6）判斷減少按壓中斷的標(biāo)準是以胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，目標(biāo)比例為至少60%。（7）如果緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù)，對于院外心臟驟?；颊呖梢钥紤]在綜合救治干預(yù)中使用被動通氣技術(shù)。（8）對于正在進行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級氣道的患者，對通氣速率的建議簡化為每6秒一次呼吸，10次/分。532022/11/12心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置不建議例行使用阻力閥裝置(ITD)輔助傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。不建議機械胸外按壓裝置的常規(guī)使用，但也已確認，特殊情況下這項技術(shù)可能有用。若懷疑由可逆因素導(dǎo)致心臟驟停，可以考慮對選定的患者使用體外心肺復(fù)蘇。無證據(jù)顯示CPR設(shè)備比徒手CPR效果更佳應(yīng)用設(shè)備可能會導(dǎo)致CPR延遲或中斷，故應(yīng)加強施救者的訓(xùn)練對于需要長時間維持CPR的患者，可考慮使用機械活塞裝置542022/11/12MechanicalPistonDevice552022/11/12

機械胸外按壓裝置562022/11/12

呼氣末二氧化碳的測量—ETCO2探測器推薦：在CPR的基礎(chǔ)上呼氣末二氧化碳的測量有數(shù)據(jù)表明，在氣管插管的患者經(jīng)過20分鐘的心肺復(fù)蘇，ETCO2仍然不能達到10mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，可將此作為決定停止復(fù)蘇的多模式方法中的一個因素，但不能單憑此點就做決定。因恢復(fù)自主循環(huán)和存活的機率極低。572022/11/12582022/11/12592022/11/12

心臟驟停后救治對于所有ST段抬高的患者，以及無ST段抬高，但血流動力學(xué)或心電不穩(wěn)定，疑似心血管病變的患者，建議緊急冠狀動脈血管造影。有關(guān)目標(biāo)溫度管理的建議有所更新。新的證據(jù)表明，一定范圍內(nèi)的溫度都可作為心臟驟停后一定時間段內(nèi)的目標(biāo)溫度。TTM（目標(biāo)溫度管理）結(jié)束后，可能會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。盡管有關(guān)TTM（目標(biāo)溫度管理）結(jié)束后發(fā)熱危害的觀察性證據(jù)存在矛盾，但仍然認為預(yù)防發(fā)熱是有益的，因此應(yīng)該預(yù)防。602022/11/12在復(fù)蘇后，建議立即確認并矯正低血壓癥狀?，F(xiàn)在建議必須在TTM（目標(biāo)溫度管理）結(jié)束72小時后才能做預(yù)后評估；對于未采用TTM的患者，應(yīng)當(dāng)在恢復(fù)自主循環(huán)72小時后做預(yù)后評估。所有初次心臟驟停后發(fā)展為腦死亡或循環(huán)死亡的患者都應(yīng)視為可能的器官捐獻者。所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成年患者都應(yīng)采用TTM，目標(biāo)溫度選定在32°C到36°C之間，并至少維持24小時。不建議把入院前在患者恢復(fù)自主循環(huán)后對其快速輸注冷靜脈注射液降溫作為常規(guī)做法。在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于90毫米汞柱，平均動脈壓低于65毫米汞柱）。612022/11/12

急性冠脈綜合征(ACS)622022/11/12對于再灌注，成人患者若在急診科出現(xiàn)STEMI，而該醫(yī)院不能進行冠狀動脈介入治療(PCI)，新指南建議不接受溶栓治療，立即從最初的機構(gòu)轉(zhuǎn)移到PCI中心，盡管該方案并不能減少病死率，但可以相對減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。但如果STEMI患者不能及時轉(zhuǎn)診至能夠進行PCI的醫(yī)院，可以先接受溶栓治療并常規(guī)轉(zhuǎn)移至PCI中心。如果在不能進行PCI的醫(yī)院中對STEMI患者進行了溶栓治療，則應(yīng)在溶栓治療后最初的3~6h內(nèi)，最多24h內(nèi)，對所有患者盡早轉(zhuǎn)診進行常規(guī)血管造影，這樣能減少再梗死的發(fā)生。關(guān)于ACS的生物標(biāo)志物，新指南指出在0和2h時，單獨測量高敏肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T，不能用來排除ACS的診斷。632022/11/12642022/11/12652022/11/12主要考慮藥物的實效效應(yīng)肘靜脈給藥中心靜脈給藥經(jīng)氣管給藥骨內(nèi)給藥662022/11/12672022/11/12腎上腺素腎上腺素(Epinephrine,Adrenaline)*冠脈和腦血流↑*收縮壓和舒張壓↑*心肌收縮長度↑*心肌電活動↑*心肌需氧↑*使細顫轉(zhuǎn)為粗顫↑*自律性主要心血管作用(α和β腎上腺能激動劑)*全身血管阻力↑↑682022/11/12應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮，增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進自主心搏的恢復(fù)?？墒辜氼澴?yōu)榇诸?以利于除顫.推薦使用標(biāo)準劑量的腎上腺素（1毫克每