早產(chǎn)兒營養(yǎng)(yíngyǎng)支持

寧德市閩東醫(yī)院(yīyuàn)陳東亮第一頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持目前早產(chǎn)兒宮外生長遲緩（EUGR）狀況引起國內(nèi)外學(xué)者(xuézhě)高度重視生長遲緩（體重身長頭圍）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙遠(yuǎn)期不良預(yù)后我國約100萬早產(chǎn)兒/年第二頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持目前早產(chǎn)兒宮外生長遲緩（EUGR）狀況引起國內(nèi)外學(xué)者的高度重視EUGR是相對(xiāngduì)于IUGR而言的，其定義是出生后的體重、身長或頭圍低于相應(yīng)胎齡的第10百分位。ClarkRH,etal.Pediatrics2003單紅梅等中華兒科(érkē)雜志2007早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組中華兒科雜志2009中國早產(chǎn)兒宮外生長(shēngzhǎng)遲緩發(fā)生率較高第三頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

不同的出生體重(tǐzhòng)—營養(yǎng)管理

出生(chūshēng)體重<1500克出生體重>1500克第四頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持不同(bùtónɡ)的年齡階段—營養(yǎng)管理

分期時間目標(biāo)轉(zhuǎn)變(zhuǎnbiàn)期生后7天以內(nèi)維持營養(yǎng)和代謝平衡穩(wěn)定－臨床狀況平穩(wěn)達(dá)到宮內(nèi)增長速率生長期至出院15g/kg·d

出院后出院至1歲完成追趕性生長

時期第五頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持不同體重反映(fǎnyìng)出生前宮內(nèi)營養(yǎng)儲備不同年齡反映出生后生長代謝變化營養(yǎng)策略隨個體體重年齡(niánlíng)不同而不同第六頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持

早期(zǎoqī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持

后期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)支持

腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持第七頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)支持第八頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

機械性消化－消化道動力

食物向前推進(jìn)食物與消化液充分混合(hùnhé)

化學(xué)性消化－消化液

食物分解成小分子

第九頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)生理特點

胃腸道動力特點

吸吮、吞咽

食管運動胃動力小腸運動結(jié)腸(jiécháng)、肛門直腸運動

第十頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持3234

吸吮(xīshǔn)、吞咽

第十一頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持吸吮(xīshǔn)、吞咽

12～15周開始出現(xiàn)

26～28周可有較協(xié)調(diào)吸吮動作

32～34周基本發(fā)育成熟

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第十二頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

食管運動(yùndòng)

（32周食管蠕動存在）

食管上端括約肌

食管體部

食管下端括約肌

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第十三頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

胃運動

基本(jīběn)電節(jié)律

胃內(nèi)因素

十二指腸因素

第十四頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

胃運動＞33周胃蠕動逐漸發(fā)育(fāyù)成熟

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第十五頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持無收縮(shōusuō)活動期無規(guī)律活動期規(guī)律(guīlǜ)收縮期

小腸(xiǎocháng)運動

ⅠⅡⅢ第十六頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

小腸運動

＜

31周小腸呈低幅無規(guī)律收縮無向前(xiànɡqián)推進(jìn)活動

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

第十七頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持結(jié)腸運動(yùndòng)

足月兒與成人相似

早產(chǎn)兒不清楚直腸肛門運動

足月兒不清楚

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

第十八頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)生理特點

胃腸道消化吸收功能特點(tèdiǎn)

碳水化合物消化吸收

脂肪消化吸收

蛋白質(zhì)消化吸收

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第十九頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

碳水化合物消化吸收

多糖

唾液和胰淀粉酶量和活性低不到足月兒的30％

（出生12～16周后逐漸成熟）

雙糖

乳糖酶量和活性低乳糖不耐受

（36周達(dá)到足月兒水平(shuǐpíng)）

單糖

17～20周即可吸收第二十頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

脂肪(zhīfáng)消化吸收

脂酶32～34周＜65％攝入脂肪(zhīfáng)消化吸收

舌脂酶胃脂酶胰脂酶

膽鹽

早產(chǎn)兒低32～36周為足月兒的1/3～1/2

膽鹽中鏈甘油三酯膽鹽長鏈甘油三酯第二十一頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

蛋白質(zhì)消化吸收

胃

20周胃蛋白酶、胃酸(wèisuān)分泌早產(chǎn)兒PH＞7胃蛋白酶量少小腸

蛋白酶、氨基肽酶活性可

第二十二頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

胃腸道激素調(diào)節(jié)

胰腺(yíxiàn)外分泌功能第二十三頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持早產(chǎn)兒早期(zǎoqī)腸道內(nèi)喂養(yǎng)喂養(yǎng)目的喂養(yǎng)時間喂養(yǎng)途徑喂養(yǎng)內(nèi)容喂養(yǎng)方式(fāngshì)喂養(yǎng)監(jiān)測喂養(yǎng)影響因素喂養(yǎng)常見問題第二十四頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

喂養(yǎng)(wèiyǎng)目的

是促進(jìn)消化功能成熟不僅(bùjǐn)是給予營養(yǎng)物質(zhì)第二十五頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持J.Nutr.132:2673-2681,September2002

第二十六頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持J.Nutr.132:2673-2681,September2002第二十七頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持J.Nutr.132:2673-2681,September2002第二十八頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

喂養(yǎng)(wèiyǎng)時間沒有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng)會降低(jiàngdī)NEC發(fā)生率有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng)腸粘膜發(fā)育障礙

早期腸道微量喂養(yǎng)

指生后4天以內(nèi)開始喂養(yǎng)CochraneDatabaseSystRev2002,(2):CD001970第二十九頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

喂養(yǎng)(wèiyǎng)時間體重＞1500g無臨床(línchuánɡ)異常情況

生后12小時內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng)極低出生體重兒無臨床異常情況

生后頭3天內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng)

2~3周內(nèi)達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)第三十頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持早產(chǎn)兒能量(néngliàng)需求

120kcal/kg/day

（60～80kcal/kg/day）

母乳喂養(yǎng)達(dá)180ml/kg/day

滿足生長需要喂養(yǎng)(wèiyǎng)內(nèi)容第三十一頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第三十二頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第三十三頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第三十四頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持喂養(yǎng)(wèiyǎng)內(nèi)容母乳母乳+母乳添加劑(鐵強化)

早產(chǎn)兒配方(pèifāng)奶

庫奶

早產(chǎn)兒出院后配方奶

EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第三十五頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持母乳蛋白質(zhì)含量高但利用低鈣磷含量不足含有較多生長必須脂肪酸免疫保護作用室溫(shìwēn)下4h

冰箱2~4℃48h

低溫冰箱-20℃3月第三十六頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

母乳添加劑以牛乳為原料強化(qiánghuà)成分主要為蛋白質(zhì)礦物質(zhì)及維生素每100ml增加14大卡粉劑或液體

先給半量

24h能夠耐受給全量第三十七頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

母乳添加劑—指征體重≤1500g胎齡≤34w母乳喂養(yǎng)達(dá)100ml/kg/day體重＞1500g

需密切關(guān)注(guānzhù)高危兒PN＞2w（鈣，磷不足）體重增長緩慢喂養(yǎng)量受限

母乳喂養(yǎng)量不足可用液體奶(強化)

NutrClinPract2009,24:363-376第三十八頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持喂養(yǎng)(wèiyǎng)內(nèi)容母乳母乳+母乳添加劑(鐵強化)

早產(chǎn)兒配方(pèifāng)奶

庫奶

早產(chǎn)兒出院后配方奶第三十九頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持喂養(yǎng)(wèiyǎng)內(nèi)容早產(chǎn)兒配方(pèifāng)奶

熱卡蛋白質(zhì)乳糖礦物質(zhì)維生素第四十頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持補充(bǔchōng)維生素和礦物質(zhì)

強化(qiánghuà)母乳或早產(chǎn)兒配方奶

喂養(yǎng)量＜100~150ml/kg

/day

補充維生素A、D、C

非強化母乳或嬰兒配方奶

補充多種維生素鐵強化配方奶或鐵強化HMF提供

需要量＞2mg/kg

/day

NutrClinPract2009,24:363-376第四十一頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持喂養(yǎng)(wèiyǎng)量

0.5～1ml/kg

/h

12～24ml/kg

/dCochraneDatabaseSystRev2005,(3):CD000504第四十二頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

不同體重(tǐzhòng)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量出生體重生后日齡＜1000g1001～1500g喂養(yǎng)量（ml/kg·d）＞1500g1234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152第四十三頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持喂養(yǎng)(wèiyǎng)途徑經(jīng)口喂養(yǎng)

＞1500g＞32w

胃管喂養(yǎng)1000~1500g＜32w

幽門管喂養(yǎng)＜1000g

嚴(yán)重(yánzhòng)胃排空延遲嚴(yán)重胃食管返流喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥反復(fù)呼吸暫停SeminarNeonatology2001,6(5):417～24

第四十四頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持第四十五頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持第四十六頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持第四十七頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持第四十八頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持喂養(yǎng)(wèiyǎng)方法間斷喂養(yǎng)（q6h～q2h）

胃腸激素釋放胃潴留減少喂養(yǎng)相關(guān)(xiāngguān)低氧血癥

持續(xù)喂養(yǎng)（微泵）喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥改善喂養(yǎng)不耐受加重第四十九頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持喂養(yǎng)(wèiyǎng)方法間斷和持續(xù)喂養(yǎng)交替刺激胃腸激素釋放(shìfàng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低達(dá)到完全胃腸喂養(yǎng)時間短

非營養(yǎng)性吸吮

刺激迷走神經(jīng)興奮

促進(jìn)胃泌素胃動素分泌

JPerinatol2000,20(1):46~53第五十頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持不同喂養(yǎng)方式在出生12小時(xiǎoshí)、3天、7天時胃泌素變化水平ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202第五十一頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持不同(bùtónɡ)喂養(yǎng)方式在出生12小時、3天、7天時胃動素水平變化ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202第五十二頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持喂養(yǎng)(wèiyǎng)后監(jiān)測喂養(yǎng)不耐受(naishòu)監(jiān)測喂養(yǎng)后生長監(jiān)測第五十三頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持喂養(yǎng)不耐受(naishòu)監(jiān)測

每隔2～4小時監(jiān)測胃內(nèi)殘留乳汁量

＜所需喂養(yǎng)量的25～50％繼續(xù)喂養(yǎng)

監(jiān)測腹圍、腹壁顏色(yánsè)及腸鳴音次數(shù)腸穿孔征象

大便的次數(shù)和性質(zhì)

膽汁返流或嘔吐

嚴(yán)重呼吸暫?；蛐膭舆^緩

嚴(yán)重心肺功能不全Pediatrics2003,111(4pt2):e461～70第五十四頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持喂養(yǎng)(wèiyǎng)后生長監(jiān)測

監(jiān)測時間監(jiān)測指標(biāo)每日每周每隔一周體重身長頭圍血紅蛋白、網(wǎng)織紅計數(shù)鈉、鉀、氯、鈣、磷、白蛋白堿性磷酸酶、血尿素氮15g1cm1cm？SeminarNeonatology2001,6(5):417～24第五十五頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持皮質(zhì)激素嗎啡(mafēi)茶堿咖啡因胃動力藥

喂養(yǎng)影響(yǐngxiǎng)因素第五十六頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持喂養(yǎng)不耐受

胃食管反流吸入性肺炎(fèiyán)應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎感染循環(huán)及外科問題等

喂養(yǎng)(wèiyǎng)過程中常見問題第五十七頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持第五十八頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持基礎(chǔ)代謝生長發(fā)育活動(huódòng)排泄損失食物特殊動力生長追趕所需

早產(chǎn)兒營養(yǎng)(yíngyǎng)需要第五十九頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)占10～15%脂肪(zhīfáng)占30～40%碳水化合物占50～60%維生素礦物質(zhì)水分

早產(chǎn)兒營養(yǎng)(yíngyǎng)分配第六十頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持熱卡60～80kcal/kg·d

基礎(chǔ)代謝50～60kcal/kg·d

體重(tǐzhòng)增長95～120kcal/kg·d

氮:熱比=1:150～250液量

60～80ml/kg·d(生后頭3天)

不顯性失水多達(dá)30～50%120～150ml/kg·d(生后1周后)

早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)第六十一頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持葡萄糖

6～8mg/kg·min4～6mg/kg·min起（極低出生(chūshēng)體重兒）濃度12.5%（中心靜脈置管可達(dá)20%）

維持血糖在7.0mmol/L左右監(jiān)測血糖、尿糖、血氣等

早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)第六十二頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持氨基酸含必需半必需

條件必需3.0~3.5g/kg·d

從1.0g/kg·d開始每日遞增0.5g/kg濃度稀釋(xīshì)到1.5~2%

補鉀3~5mmol/每克氨基酸監(jiān)測體重、身長、血PH、BUN血漿蛋白和血氨等

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)(yíngyǎng)第六十三頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持氨基酸

蛋白質(zhì)推薦量＜1000g4.04.5g/kg·day10001800g3.54.0g/kg·day在出院(chūyuàn)前適當(dāng)遞減

2010年歐洲指南推薦

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)(yíngyǎng)第六十四頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持脂肪20%Lipofundin（含MCT/LCT）總量<3.0g/kg·d

從0.5~1.0g/kg·d開始每1~2天遞增0.5~1g/kg輸注時間>16h/d

禁用(jìnyònɡ)或慎用

嚴(yán)重肝膽疾病、高脂血癥、重癥感染、出血傾向、BPC↓、高疸血癥等

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)(yíngyǎng)第六十五頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持電解質(zhì)鈉2～3mmol/kg.d出生(chūshēng)2～3天后

鉀1～1.5mmol/kg.d出生5～7天后氯3～5mmol/kg.d鈣1.5～2.2mmol/kg.d維生素水樂維他Soluvit維他利匹特VitalipidN微量元素

安達(dá)美

Addamel

1ml/kg.d

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)(yíngyǎng)第六十六頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持全合一營養(yǎng)液AllinOne一次性無菌條件下完成配置減少營養(yǎng)液污染機會氨基酸與非蛋白熱源同時(tóngshí)輸入可提高氮的利用有利于蛋白質(zhì)合成減少并發(fā)癥的發(fā)生及高血糖、肝損害等簡化操作便于護理

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)(yíngyǎng)第六十七頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持給藥途徑(tújìng)

外周靜脈(PVC)

中心靜脈(CVC)

經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）監(jiān)測體格生長

內(nèi)環(huán)境監(jiān)測

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)(yíngyǎng)第六十八頁，共七十三頁。早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持PN的常規(guī)(chángguī)監(jiān)測監(jiān)測項目第一周以后

臨床體征

皮膚、囟門1次/d1次/d

生長參數(shù)體重1-3次/w1-2次/w頭圍1次/W1次/w液體平衡出入量