PAGEPAGE10授課教案課程名稱臨床麻醉學年級授課專業(yè)麻醉學系教師職稱授課方式大課學時4題目章節(jié)第三十一章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉教材名稱《臨床麻醉學》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學目的要求1、了解麻醉醫(yī)師在嚴重創(chuàng)傷病人中的作用；2、掌握嚴重創(chuàng)傷病人的病情估計與病情特點；3、掌握嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則；4、熟悉幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理；5、了解術后并發(fā)癥的防治。教學難點掌握嚴重創(chuàng)傷病人的病情估計與病情特點教學重點嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理原則外語要求熟練掌握相關常見英語單詞full-stomach;circulation;shock;disseminatedintravascularcoagulation教學方法手段講授并借助多媒體。參考資料1.《現(xiàn)代麻醉學》第3版2.《器官移植術與組織移植術麻醉學》第1版3.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意見同意教學組長：教研室主任：2009年9月1日教學內容輔助手段時間分配第三十一章嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉概述：創(chuàng)傷(trauma)：指機械性致傷因子所造成的損傷，動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。特點:復雜、變化快麻醉風險極大由于嚴重創(chuàng)傷使病人各系統(tǒng)與器官代償功能消耗殆盡、生命垂危對麻醉的耐受差對麻醉要求高技術、藥物、方法早期外科治療是挽救生命的唯一有效措施第一節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的病情評估與病情特點1.根據(jù)嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點評估1)病情緊急：大出血，休克2)病情嚴重：復合外傷（肝脾破裂、骨折）、重型腦傷3)病情復雜：年齡、并存疾病、病史不詳2.評估方法1）ASA(AmericanSocietyofAnesthetists)分級2）閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型（GCS）格拉斯哥昏迷記分法（GCS）：進行傷情分型是根據(jù)病人睜眼、語言、運動三個方面的能力進行記分（P246)昏迷的標準：昏迷記分法（GCS）不能睜眼輕型：13-15分，意識障礙<20min不能說出可以理解的語言；中型：9-12分，意識障礙20min-6h不能按指令去作重型：3-8分，昏迷>6h（排除藥物，酗酒等因素）3）創(chuàng)傷評分（TS）TS=A+B+C+D+ETS=14-16存活>96%A（昏迷評分）TS=1-3存活<96%B（呼吸頻率）TS<12為重傷C（呼吸困難）D（收縮血壓）E（毛細血管再充盈）4）CRAMS評分C循環(huán)(Circulation)R呼吸(Respiration)A胸腹部(Thoraxandabdomen)M運動(Motor)S語言(Speak)分值受傷程度死亡率≥7輕度0.15%≦6重度62%5）嚴重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估(1)心臟功能估計級別屏氣試驗臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ級>30S能耐受日常體力活動心功能正常良好Ⅱ級20-30S日常體力活動不適,自限心功能較差(代償)較好Ⅲ級10-20S輕體力活動明顯不適,心功能不全較差Ⅳ級<10S靜態(tài)感心累、氣促、端坐呼吸、心功能衰竭極差(2）肺功能估計床旁測試方法*測胸腔周徑：令病人深吸氣和深呼氣后分別測定胸腔周徑，兩周徑之差>4cm，提示無嚴重肺部疾病*吹火柴試驗:15cm*吹氣試驗:VC;FEV1呼吸困難程度分級分級依據(jù)0無呼吸困難

Ⅰ可以遠走，但易疲勞、不愿步行

Ⅱ步行距離受限，走一段路需停下休息

Ⅲ短距離走動即出現(xiàn)呼吸困難

Ⅳ靜息時也出現(xiàn)呼吸困難(3）肝功能估計Prothrombintime,PT顯著延長Thrombintime,TT顯著延長Partialthromoplastin,PTT顯著延長Fibrinogen,Fg顯著減少Bloodplateletcount,BPC顯著減少肝功能不全評估分級（child、Pugh）項目輕度（1分）中度（2分)重度(3分）血清膽紅素（umol/L)<2525-40>40血清白蛋白（g/L)3528-34<28腹水無輕重神經(jīng)精神癥狀無輕重昏迷營養(yǎng)狀況優(yōu)良差凝血酶原時間延長（sec)1~44~6>6A=5~6B=7~9C=10~15(4）腎功能估計正常腎血流量為心排血量的1/4，嚴重創(chuàng)傷、失血、低血容量使腎血流量明顯減少腎過濾率減少30-50%，腎組織可發(fā)生廣泛缺血甚至血流灌注停止、發(fā)生急性腎功能衰竭，致患者無尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周圍血管灌注良好。(5）失血量的估計嚴重創(chuàng)傷病人可因大失血導致低血容量甚至休克。對于失血量、失液量的估計以及補充血容量是嚴重創(chuàng)傷病人術前、術中及術后處理的重點問題之一。術前、術中吸引量、紗布、傷口敷料等量的估計；化驗結果。第二節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點

一、嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉特點1.對麻醉藥物耐受性差：全麻藥對器官的抑制作用2.病人配合麻醉難：疼痛、情緒、體位3.難以避免的嘔吐誤吸：飽胃4.麻醉藥作用時間延長：循環(huán)、肝腎功能受損5.常伴脫水、酸中毒：創(chuàng)傷→失血、脫水→缺氧→酸中毒→器官功異常，機體代償能力下降6.需支持循環(huán)功能：補代血漿、全血，血管活性藥二、麻醉前急救及治療1.確保氣道通暢及供氧:低氧血癥、頸椎外傷、深度昏迷2.確保靜脈通暢及迅速補充血容量：快速通道、代血漿、全血，血管活性藥3.糾正代謝性酸中毒：創(chuàng)傷→失血→缺氧→酸中毒→循環(huán)功能受損4.解除疼痛：減輕由疼痛引起一系列的不良反應保護機體功能，有利于術后機體恢復5.監(jiān)測：基本生命體征，凝血功能，有創(chuàng)監(jiān)測有利于維護生命器官功能保障麻醉安全三、麻醉處理原則（一）、麻醉方法

1.部位麻醉：1）局部麻醉2）神經(jīng)阻滯麻醉2.椎管內麻醉3.全身麻醉（二）、麻醉藥物1.吸入麻醉藥1)安氟醚(Enflurane)強效，化學性能穩(wěn)定心血管抑制較輕、心功能維持較穩(wěn)定肝腎功能影響輕微對血糖無影響肌肉松弛2)異氟醚(Isoflurane)安氟醚的化學異構體，麻醉性能相似,麻醉作用強，副作用較安氟醚少誘導及蘇醒平穩(wěn)，迅速適用于低血容量休克的麻醉選擇3）氧化亞氮（N2O)靜吸復合麻醉2.常用靜脈麻醉藥硫噴妥鈉(thiopental)：巴比妥類靜脈麻醉藥具有起效快，維持時間短的優(yōu)點可直接抑制心肌及擴張外周血管使血壓下降副作用：使迷走神經(jīng)興奮，一般不適用于創(chuàng)傷病人的麻醉氯胺酮（Ketamine）氯胺酮是唯一可產(chǎn)生較強鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥，心奮循環(huán)主要是通過興奮交感神經(jīng)，促使鈣離子內流，使內源性兒茶酚胺增多,BP和HR升高羥丁酸納(r-OH)是一種長效類靜脈全麻藥，有鎮(zhèn)靜和催眠作用，無鎮(zhèn)痛作用；對腦血流無影響，不增加顱內壓可輕度興奮循環(huán)，使血壓升高，常有心率減慢,無明顯呼吸抑制適用于低血容量休克病人的麻醉選擇依托咪酯：屬非巴比妥類靜脈麻醉藥其麻醉性能強，起效快，作用時間短對循環(huán)功能影響輕微，血流動力學穩(wěn)定使周圍血管及冠狀血管阻力明顯下降CI增加，對肝腎無毒性適用于低血容量、心功較差病人；可用于休克病人的麻醉選擇異丙酚是臨床上應用最為廣泛的靜脈麻醉藥它注射后起效快，作用時間短，有一定的心血管抑制作用，使血壓降低，心率減慢其最大優(yōu)點是降低CBF、ICP及CMRO2（腦氧代謝率），與芬太尼合用心功能影響輕微芬太尼(fentanyl)強效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，不影響容量血管與靜脈回流不抑制心肌收力縮，對心血管影響輕微，適用于創(chuàng)傷和休克病人的麻醉抑制應激反應：廣泛用于心血管麻醉咪唑安定(midazolam)強效鎮(zhèn)靜催眠藥，刺激性小作用時間短,效能強對呼吸和循環(huán)功能抑制輕微適用于創(chuàng)傷休克病人的麻醉第三節(jié)嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉方法一、麻醉方法1.部位麻醉：1）局部麻醉2）神經(jīng)阻滯麻醉椎管內麻醉(Intrathecalanesthesia)全身麻醉(Generalanesthesia)吸入全身麻醉(Inhalationanesthesia)靜脈全身麻醉(Intravenousanesthesia)全身麻醉(Generalanesthesia)誘導(Inductionofanesthesia)：創(chuàng)傷病人多為飽胃，常發(fā)生呼吸道梗阻清醒插管法-局麻方法（1）鼻粘膜表面麻醉法先用1ml0.5%～1%丁卡因麻黃素混合液滴鼻，再用含有局麻藥的棉片填塞鼻后腔。（2）咽喉表面麻醉法首先利用1%丁卡因（或2%利多卡因）分三次噴霧。①噴霧舌后半部及軟腭2～3次；②間隔1～2min后，囑病人張口，向咽喉壁及喉部噴霧2～3次；③間隔1～2min后，用喉鏡當作壓舌板輕輕提起舌根，將噴霧器對準喉頭、聲門，在病人吸氣時作噴霧3～4次。用藥總量一般不超過2～3ml為準。（3）氣管粘膜麻醉、環(huán)甲膜穿刺法在咽喉表面麻醉完成后，病人取頭后仰正中位，在甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間摸出環(huán)甲膜，然后用盛有2ml1%丁卡因、帶有25號皮試針頭的注射器，垂直刺過環(huán)甲膜氣管內，經(jīng)抽吸證實有氣后，囑病人暫時屏氣，即可將丁卡因一次快速注入氣管，迅速退針。（4）經(jīng)聲門注藥法在咽喉表麻完成后，用喉鏡顯露聲門，在直視下將盛有1%丁卡因（2%利多卡因）2ml前端帶有導管（如LTA）的注射器，將藥液注入氣管內。全麻維持(Maintainence)休克病人全麻藥用量宜少，為減輕麻醉對機體的不良影響，宜采用復合麻醉避免術后并發(fā)癥創(chuàng)傷休克病人的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復合的原則，以減輕機體對麻醉的負擔常用的復合麻醉有：靜脈復合麻醉；靜脈—吸入復合麻醉常用的復合配方：鎮(zhèn)靜/痛藥+麻醉藥+肌松藥二、肌肉松弛藥的應用肌肉松弛藥(musclerelaxants)是骨骼肌肌松弛藥，它本身既無鎮(zhèn)痛效能，又無意識或感覺消失等麻醉作用，是復合麻醉的必需用藥1.肌松藥特點：在創(chuàng)傷麻醉中采用肌松藥復合麻醉，可減少麻醉藥劑量及避免深麻醉，減輕全麻藥對呼吸循環(huán)的影響。肌松藥的復合應用，使手術區(qū)暴露良好，為手術操作創(chuàng)造良好的條件；為此手術操作順利，縮短了搶救過程，提高了救治率2.去極化肌松藥以琥珀膽堿為代表，有起效快，作用時間短，肌松效果好等優(yōu)點缺點：可增加胃內壓,即增加反流誤吸危險；嚴重顱腦、廣泛軟組織損傷、燒傷患者可使血鉀升高導致嚴重心律失常；3.非去極化肌松藥(Nondepolarizingmusclerelaxants)不阻斷交感神經(jīng)節(jié)，不釋放組織胺，對心血管影響輕微，創(chuàng)傷休克病人的麻醉誘導和麻醉維持均可選用。常用的非去極化肌松藥有維庫溴銨、阿曲庫銨，泮庫溴銨等。三、麻醉監(jiān)測監(jiān)測的目的：對病情作出正確估計和判斷常用的監(jiān)測項目：1.循環(huán)：BP、HR、ECG、MAP、CVP2.呼吸：SpO2、PetCO2、TV、MV、f3.顏色：皮膚、甲床、粘膜4.體溫5.尿量監(jiān)測：尿量每小時>20ml，若低于20ml，提示血容量不足或腎功能不全早期6.動脈血氣、電解質監(jiān)測了解通氣、氧合、酸堿平衡、電解質、紅細胞壓積等7.血細胞比容：組織供氧，<25%可補血液制品8.動脈血乳酸鹽：監(jiān)測無氧代謝，提示預后四、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理失血、臟器功能損傷；并存疾?。ㄐ难芗膊?、糖尿病等），循環(huán)功能均可受到不同程度的影響1.循環(huán)管理：做到以四點；維持良好的血壓水平控制心律失常支持心泵功能改善微循環(huán)2.呼吸管理呼吸淺快、呼吸困難、缺氧（胸部傷、顱腦損傷）、血容量嚴重不足1）SpO2監(jiān)測2）PetCO2監(jiān)測第四節(jié)幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉處理

一、胸部創(chuàng)傷病人閉合性損傷開放性損傷1.主要癥狀及體征：*胸痛*呼吸困難損傷、疼痛、反常呼吸、氣胸、氣管破裂*大出血血管、心臟、肺實質損傷、心包填塞*咯血*心律失常2.麻醉處理總的原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能1）麻醉誘導有血氣胸者麻醉前必須置閉式胸腔引流在BP、HR、ECG、SpO2監(jiān)測下靜脈緩慢注入麻醉誘導藥注意誘導平穩(wěn)，避免嗆咳2）麻醉維持氣管插管全身麻醉（復合麻醉）采用對呼吸、循環(huán)抑制輕微的麻醉藥大出血，休克：輸血補液，血管活性藥肺實質損傷：限制輸血輸液量維保護呼吸功能；胸腦復合傷、低氧血癥良好的肌松作用：復合麻醉機械通氣控制呼吸：適當?shù)腡V、MV—肺保護監(jiān)測SpO2、PetCO2、血氣分析二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理腹部損傷(Abdominalinjury)分為開放性或閉合性損傷：肝、脾、腸1.臨床表現(xiàn)：嚴重時患者面色蒼白，脈搏加快細弱、脈壓變窄，血壓下降甚至休克2.麻醉處理原則：麻醉誘導及維持基本同胸科創(chuàng)傷病人的麻醉處理預防和治療感染性休克防治多器官功能不全三、擠壓綜合征病人的麻醉處理四肢或軀干嚴重創(chuàng)傷常合并擠壓綜合征，是肌肉長時間受壓，壞死組織釋放毒素，引起全身中毒癥狀和臟器功能不全。特點：肢體肌肉壞死、肌紅蛋白尿、高鉀血癥、急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)：皮膚腫脹、變硬、張力高、水泡、皮下淤血、肢體缺血、全身中毒癥狀、高熱、呼吸困難、神志改變等?；灒杭〖t蛋白尿、酸中毒、高血鉀癥、氮質血癥麻醉處理應極為謹慎麻醉處理基本原則：不影響腎功能*嚴重創(chuàng)傷不存在休克：硬膜外*多發(fā)傷伴休克：復合全麻*感染性休克的防治*腎功能不全的防治*水、電解質平衡處理特殊處理：1）補充血容量，適當成份輸血，維持HCT不低于25%，血小板計數(shù)(BPC)在80×109/L以上。2）代謝性酸中毒3）監(jiān)測血氣、電解質4）保護臟器功能*有代謝性酸中毒者可用5%NaHCO3*高血鉀癥可用葡萄糖加胰島素靜脈緩滴*監(jiān)測血糖*保護腎功能：除維持穩(wěn)定的血壓外適當堿化尿液，靜脈注射速尿等*凝血功能監(jiān)測及處理四、術后并發(fā)癥防治彌散性血管內凝血（DIC）(Diffu