醫(yī)院壓瘡管理濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院王忠云2013年09月28日

主要內(nèi)容醫(yī)院基本情況1護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)常用管理工具3醫(yī)院評審內(nèi)容及壓瘡管理方法2

2一、醫(yī)院基本情況3

占地面積：6.6萬平方米建筑面積：20萬平方米固定床位：3008張職工人數(shù)：3897人年門診量：154萬人次年出院病人：11.5萬人次年病房手術(shù)：4.3萬人次

醫(yī)院基本情況4護(hù)士數(shù)量：共2036人臨床科室：1971人，占96.81%非臨床科室：65人，占3.21%學(xué)歷結(jié)構(gòu)：研究生12人，占0.59%本科813人，占39.93％?？?102人，占54.13％中專109人，占5.35％

護(hù)理人員基本概況（數(shù)據(jù)截止至2013年8月14日）5護(hù)理部的組織管理護(hù)理質(zhì)量與安全管理

——護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會；護(hù)理人才培養(yǎng)護(hù)理科研教學(xué)——護(hù)理教育委員會；護(hù)理?？瓢l(fā)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的落實(shí)——臨床護(hù)理委員會；崗位職責(zé)制度、規(guī)范、流程、標(biāo)準(zhǔn)——護(hù)理行政管理委員會

護(hù)理學(xué)術(shù)委員會：各護(hù)理專業(yè)委員會（如急診急救、ICU等等）及護(hù)理學(xué)組（內(nèi)外婦兒等）其他委員會：男護(hù)士委員會、護(hù)士生活委員會等6

醫(yī)院護(hù)理工作概況——?？谱o(hù)理為使患者在門診上得到專業(yè)化、個性化的照護(hù)，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)化能力，成立了魯西南首家首家PICC護(hù)理門診、造口傷口門診及糖尿病教育門診；另外:孕婦營養(yǎng)門診、腦卒中預(yù)防門診等；ICU、血液凈化科、消毒供應(yīng)中心、急診急救護(hù)理專業(yè)、母嬰護(hù)理及手術(shù)護(hù)理專業(yè)等六個省級?？谱o(hù)士技能培訓(xùn)基地；院內(nèi)已開展造口傷口、PICC、腫瘤護(hù)理、糖尿病教育、骨科護(hù)理、心臟病護(hù)理等十三個專業(yè)的專科護(hù)士培訓(xùn)。7

醫(yī)院護(hù)理工作概況——護(hù)理信息管理系統(tǒng)醫(yī)囑系統(tǒng)；重癥監(jiān)護(hù)床邊護(hù)理系統(tǒng)；手術(shù)麻醉系統(tǒng)；消毒供應(yīng)中心滅菌物品追溯系統(tǒng)；護(hù)理質(zhì)量與安全（不良）事件上報系統(tǒng)；壓瘡、跌倒/墜床登記上報系統(tǒng)；靜脈用藥集中調(diào)配。8不良事件上報9壓瘡上報10壓瘡接收11二、等級醫(yī)院評審與壓瘡管理12醫(yī)院評審原則政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正醫(yī)院評審方針以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵13醫(yī)院評審結(jié)論確定周期性評審（70分）不定期重點(diǎn)檢查（30分）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價（10）社會評價（10）現(xiàn)場評價（50）1、醫(yī)院接受市級以上衛(wèi)生行政部門的綜合檢查、?？圃u價、技術(shù)評估等；2、上級醫(yī)療質(zhì)控組織評價3、衛(wèi)生執(zhí)法檢查；4、衛(wèi)生行政部門安排的重點(diǎn)工作的落實(shí)情況；14名稱節(jié)條款核心條款★第一章

醫(yī)院功能任務(wù)631334第二章

醫(yī)院服務(wù)833385第三章

患者安全1025264第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章

醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648三級綜合醫(yī)院第1～6章各章節(jié)的條款分布15醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果表達(dá)

16第三章患者安全目標(biāo)（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施17評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)1.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范1.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范【C】1.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度,工作流程2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%【B】符合“C”，并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施【A】符合“B”，并1.持續(xù)改進(jìn)有成效2.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率100%182.實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施2.1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施【C】1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施2.護(hù)理人員掌握操作規(guī)范【B】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施【A】符合“B”，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)19壓瘡管理組織結(jié)構(gòu)圖護(hù)理部壓瘡管理組各科室壓瘡管理員三級管理20壓瘡管理組織結(jié)構(gòu)壓瘡管理組成立于2011年12月由專業(yè)傷口、造口師任組長專職管理21壓瘡防范處理

CycleDiagram壓瘡管理評估評價上報指導(dǎo)分析質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)找出高危或壓瘡病人尋求幫助，得到正確及時處理了解處理結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)根據(jù)皮膚問題的具體情況制定相應(yīng)的防范措施22三、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)常用管理工具23常用的護(hù)理質(zhì)量管理工具--1常用方法定性分析法定量分析法頭腦風(fēng)暴法魚骨圖法

直方圖

折線圖

餅圖

排列圖法2424最佳方法在EXCEL表格中直接應(yīng)用常用的護(hù)理質(zhì)量管理工具--22525為什么要使用圖表內(nèi)容效果——結(jié)構(gòu)清晰，重點(diǎn)突出語言效果——可以節(jié)省一千句話？視覺效果——立體表達(dá)，易于接受節(jié)約時間，便于整理常用的護(hù)理質(zhì)量管理工具--32626易水寒江雪敬奉常用的統(tǒng)計(jì)圖：直方圖、餅圖、線圖、排列圖等。制圖的基本要求：（1）根據(jù)資料的性質(zhì)和分析目的選擇最合適的圖形。（2）在圖形上寫上標(biāo)題。（3）同一張圖中涉及不同的事物比較時，應(yīng)以不同的圖案或顏色區(qū)分，并在恰當(dāng)?shù)奈恢茫▓D形的右側(cè)、圖形下方）給出圖例。（4）用到坐標(biāo)軸的統(tǒng)計(jì)圖，橫軸的取向自左向右，縱軸的取向自下而上，各自均有標(biāo)目。

不同的統(tǒng)計(jì)圖有各自的適用情形和制圖要點(diǎn)。常用的護(hù)理質(zhì)量管理工具--42727易水寒江雪敬奉直方圖（柱狀圖）--1舉例：護(hù)理部質(zhì)控組于2012年11月份對全院27個手術(shù)科室和33個非手術(shù)科室按照《健康教育落實(shí)情況檢查標(biāo)準(zhǔn)表》進(jìn)行了健康教育單項(xiàng)檢查，每科隨機(jī)抽查5位患者，檢查內(nèi)容涉及入院宣教、飲食宣教、檢查宣教、術(shù)前/后宣教、用藥宣教、治療操作宣教、出院宣教7大方面。用等寬直條的高度來表示獨(dú)立事物指標(biāo)的取值大小。2828易水寒江雪敬奉

2012年11月份手術(shù)科室健康教育各方面落實(shí)率直方圖--22929易水寒江雪敬奉顯示一段時間內(nèi)數(shù)據(jù)的變化或描述各項(xiàng)目之間數(shù)據(jù)的比較。舉例：2012年護(hù)理質(zhì)控組對健康教育落實(shí)情況共進(jìn)行3次全面單項(xiàng)檢查，檢查情況如下：直方圖--33030易水寒江雪敬奉線圖--1用線條的升降表示某事物隨時間的變動情況，或隨另一事物的有效變化而發(fā)展演變的水平。舉例：3131易水寒江雪敬奉線圖--22012年患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查情況3232易水寒江雪敬奉使用柱狀圖和線性圖的主要區(qū)別項(xiàng)目時間點(diǎn)數(shù)據(jù)點(diǎn)表達(dá)要點(diǎn)柱狀圖少較少程度和數(shù)量線圖多較多變化和趨勢3333易水寒江雪敬奉餅圖--1整個餅的面積表示100%，餅內(nèi)扇形的面積對應(yīng)于各類別的比例。舉例：為了解我院目前實(shí)施無痛病房管理的現(xiàn)狀，提高患者的疼痛控制質(zhì)量，醫(yī)務(wù)處聯(lián)合護(hù)理部對22個外科手術(shù)科室進(jìn)行了鎮(zhèn)痛效果調(diào)查，每科抽查5例患者進(jìn)行問卷調(diào)查，共調(diào)查了110例患者?；颊邔︽?zhèn)痛效果的評價分為很滿意、滿意、一般、不滿意四個等級。3434易水寒江雪敬奉餅圖--2患者對鎮(zhèn)痛效果滿意度評價情況3535易水寒江雪敬奉護(hù)理部9月份對門急診綜合質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容主要涉及環(huán)境管理、物品藥品管理、急救物品管理、消毒隔離四大方面，存在問題情況如下：

餅圖--33636易水寒江雪敬奉排列圖--1意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托發(fā)現(xiàn)：少數(shù)人占有絕大多數(shù)財(cái)富，而絕大多數(shù)人卻占有少量財(cái)富處于貧困的狀態(tài)。而這種少數(shù)人占有絕大多數(shù)財(cái)富左右社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)象，即所謂“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”。3737易水寒江雪敬奉它是找出影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響服務(wù)質(zhì)量的許多因素中，找出影響服務(wù)質(zhì)量的主要因素。把發(fā)生率高的項(xiàng)目減低一半比完全消除發(fā)生問題的項(xiàng)目更為容易。將有限的精力放在最主要的原因上。排列圖--23838易水寒江雪敬奉帕累特圖通常把累計(jì)百分比分為三類：0～80%為A類，是累計(jì)百分?jǐn)?shù)在80%的因素，是主要因素；累計(jì)百分比在80%～90%的為次要因素；累計(jì)百分比在90%～100%的為一般因素。排列圖--33939易水寒江雪敬奉壓瘡發(fā)生率高原因分析：原因頻數(shù)百分比%累計(jì)百分比%護(hù)士對壓瘡極高危病人預(yù)防措施未掌握524646護(hù)士對壓瘡高危病人評估方法未掌握3631.877.8患者或家屬對壓瘡預(yù)防宣教內(nèi)容不知曉171592.8氣墊床使用方法不正確32.795.5壓瘡高危病人動態(tài)評估未執(zhí)行32.798.2護(hù)士壓瘡高危病人翻身不及時21.8100排列圖--44040排列圖--541易水寒江雪敬奉2012年患者回訪問題原因分析：排列圖--64242繪制排列圖應(yīng)該注意以下事項(xiàng)：一般來說，主要因素最好是一至兩個，最多不超過三個。否則，就失去了“找主要矛盾”的意義，需要重新考慮因素的分類?？v坐標(biāo)可以用事件發(fā)生的頻數(shù)來表示，以更好地找到主要因素。一般性的項(xiàng)目很多時，通常都把它們列入“其他”欄內(nèi)，以免框圖軸變得很長。因此，“其他”欄總是在橫軸的最右端。根據(jù)不同情況，可以繪制幾個不同分類的排列圖，以便比較，使提供的情況更加充分43易水寒江雪敬奉兩軸線-柱圖--1

柱圖和折線圖對數(shù)據(jù)的表現(xiàn)形式不同，同一個圖中既有線圖又有柱圖。舉例：2013年4月份對全院59個臨床科室的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)情況進(jìn)行全面檢查，檢查內(nèi)容主要涉及：【環(huán)境及安全】（20分）、【基礎(chǔ)護(hù)理】（15分）、【?？谱o(hù)理】（30分）、【健康教育】（20分）、【臨床護(hù)理管理】（15分）五大方面，總分100分。4444易水寒江雪敬奉優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房檢查各方面得分及落實(shí)情況見下圖兩軸線-柱圖--24545頭腦風(fēng)暴法

采用會議的方式，利用集體的思考，引導(dǎo)每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路、激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風(fēng)暴，毫無顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨(dú)立見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。46頭腦風(fēng)暴法應(yīng)用之----主題的選定主題迫切性重要性預(yù)期效果執(zhí)行力可行性總分排序選定倡導(dǎo)者降低檢驗(yàn)異常事件32343031251522***降低給藥錯誤事件發(fā)生率34333534351711●###降低跌倒發(fā)生率30301514221113***47魚骨圖（因果圖）

是一種分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，又叫因果圖。手術(shù)感染率增加醫(yī)護(hù)人員病人準(zhǔn)備環(huán)境敷料、器械無菌觀念差操作不合格手術(shù)間少一室多臺布局不合理醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生處置不認(rèn)真器械銹蝕學(xué)生進(jìn)修者進(jìn)出多人員隨便出入消毒不合要求途中污染不健全制度管理不嚴(yán)急診病人來不及衛(wèi)生處置環(huán)境衛(wèi)生差空氣消毒不合格48魚骨圖使用的注意事項(xiàng)影響質(zhì)量問題的主要原因，通常有5個方面：即人員、儀器設(shè)備、材料、管理方法和環(huán)境。要充分