1助產(chǎn)學

(midwifery)

第八章異常妊娠1助產(chǎn)學第八章異常妊娠21．掌握流產(chǎn)的定義、分型及臨床表現(xiàn)、護理診斷及護理措施；異位妊娠的定義、臨床表現(xiàn)、護理診斷及護理措施；妊娠高血壓疾病的分類、臨床表現(xiàn)、護理診斷及護理措施；前置胎盤的定義、分類、臨床表現(xiàn)、護理診斷及護理措施；胎盤早剝的定義、病理類型、臨床表現(xiàn)、護理診斷及護理措施；2．熟悉流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠高血壓疾病、前置胎盤及胎盤早剝的病因、病理、實驗室及輔助檢查方法、治療要點。早產(chǎn)、妊娠劇吐、多胎妊娠、羊水量異常及過期妊娠的定義、臨床表現(xiàn)、護理診斷及護理措施；3．了解妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎兒生長受限、死胎、母兒血型不合、胎盤和臍帶異常的定義、臨床表現(xiàn)、護理診斷及護理措施。4．培養(yǎng)學生具有關(guān)心、體貼愛護患者的人文精神及科學認真的學習態(tài)度。學習目標21．掌握流產(chǎn)的定義、分型及臨床表現(xiàn)、護理診斷及護理措施；學3

第一節(jié)流產(chǎn)

3第一節(jié)流產(chǎn)4徐女士，26歲，因“停經(jīng)40天，陰道少量流血4天”入院就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，4天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血至今，量少，暗紅色，未見妊娠物排出。婦科檢查：宮口未開，宮體正常大小。尿妊娠試驗陽性。該患者最可能的醫(yī)療診斷是什么？如需要確診，應(yīng)再行何種檢查？應(yīng)如何護理該患者？課程導入4徐女士，26歲，因“停經(jīng)40天，陰道少量流血451.定義：妊娠不足28周而終止，胎兒體重不足1000g者，稱為流產(chǎn)（abortion）。2.分類

依據(jù)時間依據(jù)方式人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)：約占10%～15%早期流產(chǎn)：<12周多見晚期流產(chǎn)：12～27周末51.定義：妊娠不足28周而終止，胎兒體重不足1000g者，6【病因】1．胚胎因素（1）染色體因素染色體異常是導致早期流產(chǎn)的主要原因，約占50%～60%。（2）胎盤異常胎盤分泌孕激素、HCG、HPL等不足。染色體檢查示為三倍體—69xxx6【病因】1．胚胎因素染色體檢查示為三倍體—69xxx7【病因】2．母體因素

全身性疾?。焊邿?、病毒或細菌感染、嚴重貧血或心功能不全、慢性腎炎或高血壓等。內(nèi)分泌失調(diào)：黃體功能不足、甲狀腺功能異常等。生殖系統(tǒng)疾?。鹤訉m發(fā)育不良、子宮畸形、宮頸內(nèi)口松弛或?qū)m頸裂傷等。不良習慣（如抽煙、酗酒、吸毒）創(chuàng)傷：妊娠早期性生活、粗暴的婦科檢查、腹部手術(shù)或外傷等。3．環(huán)境因素

接觸過多有害的化學因素（砷、鉛、苯等）、物理因素（如放射性因素、高溫、噪聲）。

7【病因】2．母體因素8【病理】妊娠前8周，發(fā)育中的胎盤絨毛與子宮蛻膜連接不緊密，妊娠物多能完全排出，出血量一般不多；妊娠8周～12周，胎盤未完全形成，但胎盤絨毛發(fā)育茂盛，流產(chǎn)時妊娠物往往不能完全從子宮壁剝離排出，出血較多；妊娠12周以后，胎盤已完全形成，流產(chǎn)時是先腹痛，然后排出胎兒、胎盤，出血較少。8【病理】妊娠前8周，發(fā)育中的胎盤絨毛與子宮蛻膜連接不緊密，9【臨床表現(xiàn)】主要癥狀是陰道流血和下腹痛。早期流產(chǎn)：先流血，后腹痛。晚期流產(chǎn)：先腹痛，后流血。9【臨床表現(xiàn)】主要癥狀是陰道流血和下腹痛。10【臨床表現(xiàn)】流產(chǎn)發(fā)展過程：先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)10【臨床表現(xiàn)】流產(chǎn)發(fā)展過程：先兆流產(chǎn)繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)不11【護理評估】（一）健康史詳細了解停經(jīng)史、早孕反應(yīng)情況。還應(yīng)全面了解妊娠期間有無全身性疾病、內(nèi)分泌功能失調(diào)、生殖系統(tǒng)疾病及有無接觸有害物質(zhì)等。（二）身體狀況1.先兆流產(chǎn)癥狀

妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道出血或（和）下腹痛。體征

宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物尚未排出，子宮增大與孕月相符。尚有希望繼續(xù)妊娠。若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。11【護理評估】（一）健康史詳細了解停經(jīng)史、早孕反應(yīng)情況122．難免流產(chǎn)癥狀陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重或出現(xiàn)陰道流水（胎膜破裂）。體征宮頸口已擴張，有時尚可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小。122．難免流產(chǎn)133．不全流產(chǎn)癥狀妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，陰道流血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生休克。體征宮頸口已擴張，不斷有血液自宮頸口流出，有時可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍尚在宮腔內(nèi)。子宮小于停經(jīng)月份。133．不全流產(chǎn)144．完全流產(chǎn)癥狀妊娠產(chǎn)物已完全排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。體征宮頸口關(guān)閉，子宮接近非孕時大小。5．稽留流產(chǎn)癥狀

早期妊娠可見早孕反應(yīng)消失，或有陰道出血；中期妊娠，孕婦不感腹部增大，胎動消失。體征

子宮頸口未開，子宮較停經(jīng)月份小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。胚胎或胎兒停止發(fā)育，不能自行排出。144．完全流產(chǎn)5．稽留流產(chǎn)156．習慣性流產(chǎn)指連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份，其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。近年國際上常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次的自然流產(chǎn)。7．流產(chǎn)合并感染

在各種類型的流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間過長、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，可能引起宮腔內(nèi)感染，稱為流產(chǎn)合并感染。如不及時治療，感染可擴散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。156．習慣性流產(chǎn)7．流產(chǎn)合并感染16各種流產(chǎn)的特征16各種流產(chǎn)的特征17各種流產(chǎn)的特征17各種流產(chǎn)的特征18【護理評估】（三）心理-社會支持狀況孕婦表現(xiàn)為擔心、害怕等情緒。（四）輔助檢查妊娠試驗、B超、血常規(guī)及出凝血時間檢查。B超：先兆流產(chǎn)18【護理評估】（三）心理-社會支持狀況孕婦表現(xiàn)為擔心、19B超：難免流產(chǎn)B超：稽留流產(chǎn)19B超：難免流產(chǎn)B超：稽留流產(chǎn)20（五）處理原則及主要措施

根據(jù)不同類型給予相應(yīng)處理。1.先兆流產(chǎn)

保胎治療。2.難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)

應(yīng)盡快清除宮腔內(nèi)容物，以防大出血和感染。3.完全流產(chǎn)

一般不需特殊處理。4.稽留流產(chǎn)

應(yīng)促使胎兒胎盤盡早排出，術(shù)前檢查凝血功能并用雌激素3日以提高子宮敏感性，防止并發(fā)癥的發(fā)生。5.習慣性流產(chǎn)

應(yīng)查明原因，針對病因進行治療。6.流產(chǎn)感染先控制感染，再清宮。20（五）處理原則及主要措施根據(jù)不同類型給予相應(yīng)處理21（五）處理原則及主要措施

根據(jù)不同類型給予相應(yīng)處理。1.先兆流產(chǎn)

保胎治療。2.難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)

應(yīng)盡快清除宮腔內(nèi)容物，以防大出血和感染。3.完全流產(chǎn)

一般不需特殊處理。4.稽留流產(chǎn)

應(yīng)促使胎兒胎盤盡早排出，術(shù)前檢查凝血功能并用雌激素3日以提高子宮敏感性，防止并發(fā)癥的發(fā)生。5.習慣性流產(chǎn)

應(yīng)查明原因，針對病因進行治療。6.流產(chǎn)感染先控制感染，再清宮。21（五）處理原則及主要措施根據(jù)不同類型給予相應(yīng)處理221.組織灌注無效

與陰道流血過多引起全身臟器缺血有關(guān)。2.有感染的危險

與陰道出血時間長、宮腔內(nèi)有殘留組織或行宮腔內(nèi)手術(shù)操作有關(guān)。3.焦慮

與擔心失去胎兒等因素有關(guān)?！咀o理目標】

1．患者出血得到及時控制，生命體征平穩(wěn)。

2．無感染征象發(fā)生或感染被及時發(fā)現(xiàn)和控制，體溫及血象正常。3．能敘述流產(chǎn)的相關(guān)知識，焦慮有所緩解?！境Ｒ娮o理診斷/問題】221.組織灌注無效與陰道流血過多引起全身臟器缺血有關(guān)。23【護理措施】1.心理護理

同情和理解病人，幫助病人及家屬接受現(xiàn)實，向他們講解流產(chǎn)的相關(guān)知識，增加病人再次妊娠的信心。2.先兆流產(chǎn)孕婦的護理絕對臥床休息、減少刺激。適量給予宮縮抑制劑：如鎮(zhèn)靜劑、孕激素等。評估孕婦的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。說明保胎措施的必要性,以取得孕婦及家屬的理解和配合。23【護理措施】1.心理護理同情和理解病人，幫助病人及家24【護理措施】3.難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)的護理做好終止妊娠的準備協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)開放靜脈,做好輸液、輸血準備。嚴密監(jiān)測孕婦的體溫、血壓及脈搏,觀察其面色、腹痛、陰道流血及與休克有關(guān)征象，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4.完全不全流產(chǎn)的護理

一般不需特殊處理。注意監(jiān)測病情變化及指導病人再次妊娠。5.稽留流產(chǎn)的護理

檢查凝血功能，糾正凝血功能障礙，協(xié)助醫(yī)師行清宮術(shù)。24【護理措施】3.難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)的護理25【護理措施】6.流產(chǎn)感染監(jiān)測病情變化：密切注意體溫變化，監(jiān)測陰道流血量、顏色及性狀。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，然后再清宮。7.健康指導（1）加強衛(wèi)生宣教

幫助病人及家屬正確認識流產(chǎn)，掌握預(yù)防流產(chǎn)的相關(guān)知識。（2）習慣性流產(chǎn)有習慣性流產(chǎn)史的孕婦，未孕前應(yīng)積極接受病因治療，確診妊娠后應(yīng)臥床休息，加強營養(yǎng)，禁止性生活，保胎時間應(yīng)超過以往發(fā)生流產(chǎn)的妊娠周數(shù)。25【護理措施】6.流產(chǎn)感染26【護理評價】1．患者出血是否得到控制，生命體征是否正常。2．有無感染發(fā)生，或感染是否得到控制。3．焦慮是否緩解。26【護理評價】1．患者出血是否得到控制，生命體征是否正常27

第二節(jié)異位妊娠

27第二節(jié)異位妊娠28

王女士，27歲，因“停經(jīng)48天，左下腹撕裂樣疼痛半小時”入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，半小時前因無明顯誘因出現(xiàn)左下腹撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐。既往有慢性盆腔炎。BP80/50mmHg?；颊叱守氀玻嫔n白、四肢厥冷。全腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張，移動性濁音陽性。婦科檢查：宮頸舉痛及搖擺痛，后穹窿飽滿、有觸痛。左附件區(qū)可觸及明顯腫塊。您認為該患者目前最主要的護理診斷/問題是什么？如需要確診，應(yīng)再行何種檢查？應(yīng)該如何護理該患者？課程導入28王女士，27歲，因“停經(jīng)48天，左下腹撕裂291.定義：受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育者，稱為異位妊娠。異位妊娠發(fā)生率為1%，近年有上升趨勢，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，如不及時診斷和處理，可危及生命。291.定義：受精卵在子宮腔以外的部位著床發(fā)育者，稱為302.根據(jù)受精卵著床部位不同分為:輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。其中以輸卵管妊娠最多見，約占異位妊娠的95%左右。輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，其次為峽部，傘端和間質(zhì)部妊娠較為少見。302.根據(jù)受精卵著床部位不同分為:31【病因】輸卵管炎癥是導致輸卵管妊娠的主要原因，包括輸卵管黏膜炎或輸卵管周圍炎。慢性炎癥使管腔變窄甚至堵塞，從而影響受精卵的正常運行。31【病因】輸卵管炎癥是導致輸卵管妊娠的主要原因，包括輸32【病因】輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺如，輸卵管功能異常等，均可影響受精卵的運行。其他輸卵管周圍腫瘤（如子宮肌瘤、卵巢腫瘤）、受精卵游走、輸卵管絕育術(shù)后再通、宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗、輔助生殖技術(shù)等，均可導致輸卵管妊娠的發(fā)生。盆腔腫瘤壓迫32【病因】輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發(fā)育33【病理】1.輸卵管妊娠的轉(zhuǎn)歸由于輸卵管管腔狹小，管壁薄，不能適應(yīng)胚胎的生長發(fā)育，因此當輸卵管妊娠到一定時期可發(fā)生以下結(jié)局：（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)

（2）輸卵管妊娠破裂

（3）陳舊性宮外孕（4）繼發(fā)性腹腔妊娠33【病理】1.輸卵管妊娠的轉(zhuǎn)歸由于輸卵管管腔狹小，管壁34【病理】（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion）以壺腹部妊娠多見，常發(fā)生于妊娠8～12周。由于妊娠時蛻膜形成不完整，易致胚泡與管壁分離。若整個胚泡剝離脫落，隨輸卵管逆蠕動排出落入腹腔，形成輸卵管完全流產(chǎn)，出血一般不多；若胚泡剝離不完整，仍有部分附著于管壁，形成輸卵管不完全流產(chǎn)，導致反復(fù)多量出血。34【病理】（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortio35【病理】（2）輸卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）以峽部妊娠多見，常發(fā)生于妊娠6周左右。胚泡絨毛發(fā)育時向管壁方向侵蝕管壁肌層及漿膜層，甚至穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。由于輸卵管肌層血運豐富，患者可發(fā)生大量的腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)休克。35【病理】（2）輸卵管妊娠破裂（ruptureoftu36【病理】（3）陳舊性宮外孕（oldectopicpregnancy）

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，血腫機化變硬并與周圍組織粘連形成包塊，臨床上稱為陳舊性宮外孕。（4）繼發(fā)性腹腔妊娠（secondaryabdominalpregnancy）

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，多數(shù)胚胎會死亡。偶有存活者，繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。2.子宮的變化子宮稍增大、變軟；子宮內(nèi)膜過度增生和分泌反應(yīng)（A-S反應(yīng)）；胚胎死亡后可排出蛻膜管型。36【病理】（3）陳舊性宮外孕（oldectopicpr37【臨床表現(xiàn)】

臨床表現(xiàn)與受精卵的著床部位、有無流產(chǎn)或破裂及出血量多少以及時間長短等有關(guān)?！咀o理評估】（一）健康史

詢問有無停經(jīng)史，停經(jīng)時間長短，有無慢性輸卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宮內(nèi)節(jié)育器，有無絕育術(shù)、輸卵管吻合術(shù)、輸卵管成形術(shù)等誘發(fā)輸卵管妊娠的高危因素。（二）身心狀況

1．癥狀（1）停經(jīng)：多數(shù)患者有6～8周停經(jīng)史。37【臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)與受精卵的著床部位、有無38【護理評估】（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。在輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴惡心、嘔吐。當血液積聚于直腸子宮陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感。（3）陰道流血：胚胎死亡后，常出現(xiàn)暗紅色或深褐色陰道流血，量少呈點滴狀。同時可伴有內(nèi)膜碎片或蛻膜管型排出。38【護理評估】（2）腹痛：（3）陰道流血：胚胎死亡后，常出39【護理評估】（4）暈厥與休克：由于急性大出血及劇烈腹痛，可引起暈厥或休克。2．體征（1）全身情況：患者呈貧血貌。腹腔出血量大時，甚至出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速，血壓下降等休克體征。（2）腹部檢查：下腹部尤其是患側(cè)有明顯的壓痛、反跳痛，出血較多時，叩診有移動性濁音。（3）婦科檢查：陰道后穹窿飽滿，有觸痛；出現(xiàn)宮頸舉痛或搖擺痛，為輸卵管妊娠的主要體征之一。內(nèi)出血較多時，子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及邊界不清、大小不一、觸痛明顯的包塊。39【護理評估】（4）暈厥與休克：由于急性大出血及劇烈腹痛，40【護理評估】（三）心理-社會支持狀況

由于大出血及劇烈腹痛，病人及家屬擔心有生命危險而恐懼。因失去胎兒或擔心以后的受孕能力而引起悲傷、失落、自責等情緒反應(yīng)。（四）輔助檢查1.陰道后穹隆穿刺腹腔內(nèi)血液易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗紅色不凝血，說明腹腔內(nèi)有積血存在。是一種簡單可靠的診斷方法。40【護理評估】（三）心理-社會支持狀況（四）輔助檢查41【護理評估】2.妊娠試驗用靈敏度高的放射免疫法定量測定血β-HCG和酶聯(lián)免疫法測定尿β～HCG，均有助于異位妊娠的診斷3.超聲檢查

可見宮腔空虛，宮外可見輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，如包塊內(nèi)見胚囊或胎心搏動即可確診。陰道B超檢查較腹部B超準確性高。41【護理評估】2.妊娠試驗用靈敏度高的放射免疫法定量測42異位妊娠流產(chǎn)B超征象異位妊娠破裂B超征象42異位妊娠流產(chǎn)B超征象異位妊娠破裂B超征象43【護理評估】

4.子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮適用于妊娠試驗和B超檢查不能確診者。宮腔內(nèi)容物病理檢查僅見蛻膜樣變組織而不見絨毛，有助于排除宮內(nèi)妊娠。

5.腹腔鏡檢查

目前視為異位妊娠診斷的金標準，適用于輸卵管妊娠尚未流產(chǎn)或破裂的早期。43【護理評估】4.子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮適用44（五）處理原則及主要措施1.期待療法適用于①疼痛輕微，出血少；②隨診可靠；③輸卵管妊娠包塊直徑≤3cm；④血β-HCG＜1000U/L；⑤無輸卵管妊娠的證據(jù)；⑥無腹腔內(nèi)出血。2.藥物治療（1）化學藥物治療：

1）適用于：①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；④血β-HCG＜2000U/L；⑤無明顯腹腔內(nèi)出血。

2）常用藥物：MTX、5-FU、米非司酮等。

以手術(shù)治療為主。44（五）處理原則及主要措施1.期待療法適用于①疼痛輕微45（五）處理原則及主要措施3.手術(shù)治療適用于①生命體征不穩(wěn)定；②隨診不可靠；③輸卵管妊娠進展者；④診斷不明確；⑤期待療法或藥物治療禁忌證者?！境Ｒ娮o理診斷/問題】1．組織灌注量改變與輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂大出血有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥

出血性休克。3．有感染的危險與大量出血引起機體抵抗力下降及手術(shù)操作有關(guān)。4．預(yù)感性悲哀與即將失去胎兒及切除輸卵管有關(guān)。45（五）處理原則及主要措施3.手術(shù)治療適用于①生命體征46【護理目標】1．患者出血得到及時控制，不發(fā)生休克或休克得到及時處理和護理。2．出血能被及時控制，無感染征象發(fā)生。3．能說出異位妊娠的相關(guān)知識，恐懼及悲哀感有所緩解。46【護理目標】1．患者出血得到及時控制，不發(fā)生休克或休克得47【護理措施】1.非手術(shù)治療患者的護理密切觀察一般情況、生命體征，重視患者的主訴，監(jiān)測陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。臥床休息,需提供相應(yīng)的生活護理。保持大便通暢，避免用力咳嗽，以防誘發(fā)出血。協(xié)助正確留取血標本,以監(jiān)測治療效果。指導患者攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì),尤其是富含鐵蛋白的食物47【護理措施】1.非手術(shù)治療患者的護理48【護理措施】2.手術(shù)治療患者的護理嚴密監(jiān)測病情：觀察患者生命體征、腹痛情況變化。糾正休克：去枕平臥位，吸氧，保持靜脈通道通暢，補充血容量；觀察尿量，記錄出入量，判斷病情變化。抽血查血常規(guī)、血型，做好輸血準備。做好術(shù)前準備術(shù)后護理：觀察生命體征、陰道流血、腹部傷口情況；保持外陰清潔，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染；加強休息和營養(yǎng)。48【護理措施】2.手術(shù)治療患者的護理494.健康教育（1）加強衛(wèi)生宣教指導育齡期女性做好保健工作，防止發(fā)生盆腔感染。若發(fā)生盆腔炎后，應(yīng)及時徹底治療。（2）指導患者加強營養(yǎng)，注意休息。保持良好的衛(wèi)生習慣，禁止性生活1個月。采取有效的避孕措施，制定家庭護理計劃。（3）輸卵管妊娠中約有10％的再發(fā)率和50％～60％的不孕率，患者下次妊娠應(yīng)排除異位妊娠，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時處理。

3.心理護理

鼓勵患者說出心理感受，同時向患者介紹治療方法的必要性及可行性，并告知疾病的預(yù)后，消除患者的恐懼及悲哀心理，使其積極配合治療和護理。允許家屬陪伴，提供心理支持。494.健康教育（1）加強衛(wèi)生宣教指導育齡期女性做好保健50【護理評價】1．患者出血是否得到及時控制，休克征象是否發(fā)生。2．體溫是否正常，有無感染征象發(fā)生。3．恐懼及悲哀感是否有所緩解。50【護理評價】1．患者出血是否得到及時控制，休克征象是51

第三節(jié)妊娠劇吐

51第三節(jié)妊娠劇吐52

約有半數(shù)以上婦女在懷孕早期會出現(xiàn)早孕反應(yīng)，包括頭暈、疲乏、嗜睡、食欲不振、偏食、厭惡油膩、惡心、嘔吐等。癥狀的嚴重程度和持續(xù)時間因人而異，多數(shù)在孕6周前后出現(xiàn)，孕12周左右自行消失。

少數(shù)孕婦早孕反應(yīng)嚴重，頻繁惡心嘔吐，不能進食，以致發(fā)生體液失衡及新陳代謝障礙，稱為妊娠劇吐?！靖攀觥?2約有半數(shù)以上婦女在懷孕早期會出現(xiàn)早孕反應(yīng)，53【病因】1．0.3%～1%的孕婦會發(fā)生妊娠劇吐，多見于年輕初產(chǎn)婦，一般認為與HCG顯著升高有關(guān)。2．精神過度緊張、焦急、憂慮及生活環(huán)境和經(jīng)濟狀況較差的孕婦易發(fā)生妊娠劇吐?！静±怼?/p>

嚴重嘔吐可引起①脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；②凝血功能障礙，出血傾向增加；③甚至肝、腎、腦及胎盤等多功能障礙。53【病因】1．0.3%～1%的孕婦會發(fā)生妊娠劇吐，多見于年54【臨床表現(xiàn)】妊娠劇吐多見于年輕初孕婦。一般停經(jīng)40日左右出現(xiàn)，逐漸加重。嚴重嘔吐可引起失水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒?；颊唧w重明顯減輕，出現(xiàn)血壓下降，肝、腎功能障礙；嚴重者可出現(xiàn)昏迷，甚至流產(chǎn)或死胎等。

【護理評估】1.健康史

仔細詢問孕婦月經(jīng)史、婚育史，有無消化系統(tǒng)疾病、糖尿病等。2.身體狀況

（1）癥狀評估嘔吐次數(shù)、量及性狀。54【臨床表現(xiàn)】妊娠劇吐多見于年輕初孕婦。一般停經(jīng)4055【護理評估】（2）體征評估孕婦尿量、皮膚及粘膜是否干燥，眼窩是否深陷，判斷脫水情況；評估皮膚及粘膜黃染情況；評估孕婦的意識狀態(tài)。3.心理-社會支持狀況孕婦及家屬表現(xiàn)為擔心、害怕等情緒。4.輔助檢查

尿液檢查血液檢查B超檢查必要時行眼底檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查55【護理評估】（2）體征評估孕婦尿量、皮膚及粘膜是否干561．有組織灌注量不足的危險與脫水有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與頻繁嘔吐，不能進食有關(guān)。3．焦慮與擔心孕婦情況及胎兒預(yù)后有關(guān)?！境Ｒ娮o理診斷/問題】5.治療原則及主要原則糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。多數(shù)妊娠劇吐的孕婦經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，可以繼續(xù)妊娠。如果常規(guī)治療無效，出現(xiàn)持續(xù)黃疸、持續(xù)蛋白尿、體溫升高，持續(xù)在38℃以上、心動過速（≥120次/分）、伴發(fā)Wernicke綜合征等危及孕婦生命時，需考慮終止妊娠。561．有組織灌注量不足的危險與脫水有關(guān)?！境Ｒ娮o理診斷57【護理措施】1.一般護理提供舒適的環(huán)境，加強休息。加強口腔護理。嘔吐嚴重者，暫進食。嘔吐停止后，鼓勵進食，少食多餐。2.病情觀察觀察生命體征，記錄出入量，觀察尿量及顏色；觀察全身情況;觀察胎兒情況，注意有無腹痛、陰道流血等流產(chǎn)跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。57【護理措施】1.一般護理58【護理措施】3.用藥護理補充血容量，給予相應(yīng)藥物治療。（如氯化鉀、VitC、VitB6等。4.心理護理

多陪伴孕婦，介紹妊娠劇葉的相關(guān)知識；提供充分的心理支持，減輕孕婦及家屬的焦慮。5.健康指導告知孕婦及家屬妊娠劇吐的危害性，需盡快治療；指導孕婦應(yīng)對技巧，幫助孕婦樹立信心。58【護理措施】3.用藥護理補充血容量，給予相應(yīng)藥物治療59

第四節(jié)妊娠高血壓疾病

59第四節(jié)妊娠高血壓疾病60李女士，32歲，因“停經(jīng)31+2周，胸悶、頭痛5天，眼花2小時。”入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，2個月前出現(xiàn)顏面及下肢水腫，未引起重視。5天前出現(xiàn)胸悶、頭痛，到當?shù)卦\所就診治療無好轉(zhuǎn)。2小時前出現(xiàn)眼花、視物模糊，急來我院急診入院。檢查發(fā)現(xiàn)BP160/110mmHg，水腫（++），尿蛋白（++++）。您認為該患者最可能的疾病是什么？應(yīng)該如何護理該患者？課程導入60李女士，32歲，因“停經(jīng)31+2周，胸悶、頭61妊娠高血壓疾?。╤ypertensivedisordersinpregnancy）是妊娠所特有的疾病發(fā)病率為9.4％～10.4％。本病強調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿與妊娠的因果關(guān)系，多數(shù)患者在妊娠期間發(fā)生一過性高血壓、蛋白尿，分娩后消失。該病嚴重影響母兒健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡率的主要原因?！靖攀觥?1妊娠高血壓疾病（hypertensivedisorde62【病因】病因不明確常見學說有異常滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層、免疫機制、血管內(nèi)皮細胞受損、遺傳因素、營養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗等。高危因素常見有①精神過度緊張；②寒冷季節(jié)或氣壓升高時；③年輕初產(chǎn)婦＜18歲或高齡初產(chǎn)婦＞40歲；④有慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史的孕婦；⑤營養(yǎng)不良；⑥體形較胖者；⑦子宮張力過高者，如雙胎、羊水過多；⑧家族中有高血壓病史；⑨低社會經(jīng)濟狀況。62【病因】病因不明確常見學說有異常滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層63【病理生理】全身小動脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧腎小球通透性增加血漿蛋白漏出蛋白尿腎小球濾過率降低水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)胎盤腦心臟肝臟激活RAS系統(tǒng)63【病理生理】全身小動脈痙攣管腔狹窄，血壓升高腎小動脈痙攣64【分類與臨床表現(xiàn)】1.妊娠期高血壓

BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。2.子癇前期

輕度：BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。64【分類與臨床表現(xiàn)】1.妊娠期高血壓BP≥140/9065【分類與臨床表現(xiàn)】3.子癇

子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋。

子癇發(fā)作典型表現(xiàn)子癇分產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇，以產(chǎn)前子癇多見。抽搐發(fā)展迅速，先出現(xiàn)眼球固定、瞳孔散大、頭扭向一側(cè)、牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉開始抽動，數(shù)秒后雙臂屈曲、雙手緊握、肌肉強直，繼之全身及四肢強烈抽動，持續(xù)約1～2min。抽搐時面色青紫、意識喪失，無呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，重者可陷入昏迷。65【分類與臨床表現(xiàn)】3.子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它66【分類與臨床表現(xiàn)】4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L。5.妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。66【分類與臨床表現(xiàn)】4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕67【護理評估】1.健康史

詳細詢問是否存在妊娠高血壓疾病的高危因素；既往有無原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等病史；本次妊娠有無高血壓、蛋白尿甚至抽搐、昏迷等病史。2.身心狀況

（1）高血壓

評估血壓變化，注意與基礎(chǔ)血壓對比。

（2）水腫

評估有無水腫，評估水腫程度、性質(zhì)。

（3）自覺癥狀頭暈、眼花、胸悶、心悸及上腹部不適等癥狀。

（4）抽搐與昏迷

詢問有無發(fā)生抽搐與昏迷；抽搐的發(fā)作時間、持續(xù)時間、間隔時間、發(fā)作狀態(tài)，有無意外損傷等。67【護理評估】1.健康史詳細詢問是否存在妊娠高血壓疾病68【護理評估】3.心理-社會狀況妊娠期高血壓癥狀不明顯，孕婦及家屬往往表現(xiàn)出淡漠、不重視。當病情加重時孕婦因擔心自己及胎兒的健康，而常表現(xiàn)出緊張和焦慮情緒。4.輔助檢查

（1）血液檢查檢查血常規(guī)、血細胞比容、血漿黏度、全血黏度，重癥患者還需檢查出凝血時間，凝血酶原時間，血小板計數(shù)等。（2）尿液檢查尿蛋白定性、定量檢查，尿比重檢查。

（3）肝腎功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等測定。

68【護理評估】3.心理-社會狀況妊娠期高血壓癥狀不明顯69【護理評估】（4）眼底檢查正常動靜脈比例為2∶3，妊娠高血壓疾病時動靜脈比例為1∶2，甚至1∶4。嚴重時可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離可導致一過性失明。（5）其他檢查胎盤功能、胎兒成熟度、B超、超聲心動圖、心電圖檢查等結(jié)合病情而定。69【護理評估】（4）眼底檢查正常動靜脈比例為2∶3，妊705.治療原則及主要措施1.妊娠期高血壓可住院也可門診治療，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切觀察病情變化。加強休息，適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。病情得到控制者，于妊娠37周后或胎兒成熟后終止妊娠。2.子癇前期治療應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。防治原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容、必要時利尿、適時終止妊娠。（1）解痙藥物

首選硫酸鎂。705.治療原則及主要措施1.妊娠期高血壓71（2）鎮(zhèn)靜藥物

適當鎮(zhèn)靜可消除患者緊張和焦慮心理，降低血壓，緩解癥狀及預(yù)防子癇的發(fā)生。常用藥物有地西泮及冬眠藥物（可致血壓急驟下降，降低子宮胎盤血運，僅用于硫酸鎂治療效果不佳者）。（3）降壓藥物適用于舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，降壓藥的選用應(yīng)不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量。常用藥物有肼屈嗪、卡托普利、硝苯地平、甲基多巴、拉貝洛爾等。（4）利尿藥物

一般不主張使用，僅限于全身性水腫、急性心力衰竭、腦水腫、肺水腫或血容量過高者，常用利尿劑有呋塞米、甘露醇等。71（2）鎮(zhèn)靜藥物72（5）擴容藥物

一般不主張使用，僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血，常用擴容劑有人血清蛋白、血漿、全血、右旋糖酐等。（6）適時終止妊娠

1）終止妊娠的指征：①子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48小時無明顯好轉(zhuǎn)者。②子癇前期患者，胎齡已超過36周、經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者。③子癇前期患者，胎齡不足36周，胎盤功能減退，而胎兒成熟度檢查提示胎兒已成熟者。④子癇控制后2小時。2）終止妊娠的方式：根據(jù)具體情況選擇引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。72（5）擴容藥物一般不主張使用，僅用于嚴重的低蛋白血癥733.子癇的處理

1）控制抽搐：硫酸鎂

2）降血壓：適用于血壓過高者。

3）糾正缺氧及酸中毒：吸氧，必要時給予5%碳酸氫鈉中和酸中毒。

4）終止妊娠：子癇控制后2小時。733.子癇的處理74【常見護理診斷/問題】【護理目標】1．患者病情得到控制，母兒受傷的危險性降低。2．不出現(xiàn)并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。3．水腫減輕或消失。4．焦慮減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。1．有母兒受傷的危險與子癇發(fā)生抽搐、昏迷及胎盤供血不足有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥急性腎功能衰竭、胎盤早剝、DIC、腦出血等。3．體液過多與水鈉儲留，低蛋白血癥有關(guān)。4．焦慮與疾病可能危害母兒生命安全有關(guān)。74【常見護理診斷/問題】【護理目標】1．患者病情得到控制，75【護理措施】1.妊娠期高血壓的護理

（1）保證休息取左側(cè)臥位，保證每天8～10h的睡眠，減輕工作量。（2）調(diào)整飲食加強營養(yǎng)，注意飲食多樣化；不必嚴格限鹽（嚴重水腫除外）。左側(cè)臥位合理飲食75【護理措施】1.妊娠期高血壓的護理左側(cè)76【護理措施】2.子癇前期的護理（1）一般護理

1）保證休息：環(huán)境安靜，避免各種刺激。

2）準備物品：呼叫器、床擋、急救車、吸引器、氧氣、產(chǎn)包及藥品。

3）監(jiān)測血壓及體重：測4小時/次，體重1次/天（隔日）。（3）加強產(chǎn)前檢查增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)；胎動計數(shù)；測體重；講解妊娠高血壓疾病的相關(guān)知識，發(fā)現(xiàn)病情及時匯報；家屬支持和理解。76【護理措施】2.子癇前期的護理（3）加強產(chǎn)前檢查增加77【護理措施】4）注意自覺癥狀：有無頭暈、胸悶、心悸等表現(xiàn)。

5）監(jiān)測胎動、胎心及子宮張力。6）計出入量，測尿蛋白，必要時測24小時蛋白定量，肝功，CO2-Cp等。7）檢查眼底，評估小動脈痙攣程度。

8）監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生：如急性腎功能衰竭、胎盤早剝、DIC、腦出血等。77【護理措施】4）注意自覺癥狀：有無頭暈、胸悶、心悸等78【護理措施】（2）用藥護理解痙首選硫酸鎂1）用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前預(yù)防用藥。2）用藥方法：可采用肌內(nèi)注射或靜脈給藥。靜脈給藥為首次負荷劑量25％硫酸鎂20ml加于25％葡萄糖液20m1中，緩慢靜脈注入，5～10分鐘推完。然后將25％硫酸鎂60ml加于10％葡萄糖液1000m1靜脈滴注，滴速以1～2g/h。根據(jù)血壓情況，決定是否肌內(nèi)用藥。用法為25％硫酸鎂20m1加2％利多卡因2m1，臀肌深部注射，每天1～2次，肌內(nèi)注射易出現(xiàn)局部肌肉疼痛，不易被患者接受。78【護理措施】（2）用藥護理解痙首選硫酸鎂793）毒性反應(yīng)：孕婦血清鎂離子濃度高于5mmol/L即可發(fā)生中毒癥狀。中毒首先表現(xiàn)為膝反射消失，繼而全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重時心跳可突然停止。4）注意事項：用藥前及用藥過程中應(yīng)監(jiān)測①膝反射是否存在；②呼吸不少于16次／分；③尿量每24小時不少于600ml或每小時不少于25m1。解毒：10％葡萄糖酸鈣。793）毒性反應(yīng)：孕婦血清鎂離子濃度高于5mmol/L即80【護理措施】3.子癇的護理（1）避免刺激：安置患者在單人房間，光線宜暗，空氣流通，保持絕對安靜，避免一切外來刺激（如光亮和聲音等），護理操作要輕柔、相對集中，防止因刺激而誘發(fā)抽搐。（2）專人護理：為患者提供特別護理，詳細觀察記錄病情、檢查結(jié)果及治療經(jīng)過，為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)。（3）保持呼吸道通暢：患者昏迷或未完全清醒時應(yīng)禁食、禁水，將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物吸入導致窒息或吸入性肺炎，備好氣管插管和吸引器，以便及時吸出嘔吐物及呼吸道分泌物。80【護理措施】3.子癇的護理81【護理措施】3.子癇的護理（4）防止受傷：備好開口器或紗布包裹的壓舌板，以便及時置于患者上、下磨牙之間，防止抽搐時舌咬傷。在病床邊加床檔，防止抽搐、昏迷時墜地摔傷。（5）遵醫(yī)囑正確用藥：迅速控制抽搐，首選硫酸鎂，必要時也可用強鎮(zhèn)靜藥如哌替啶或冬眠合劑等，降低顱內(nèi)壓用甘露醇等。（6）嚴密監(jiān)測病情：監(jiān)測生命體征，記錄24出入量，完善相關(guān)檢查，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。（7）做好終止妊娠的準備

子癇控制后2小時終止妊娠。81【護理措施】3.子癇的護理82【護理措施】4.分娩期的護理（1）陰道分娩①第一產(chǎn)程：密切觀察血壓、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮、自覺癥狀，有異常情況及時與醫(yī)生聯(lián)系；②第二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程；③第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血（禁用麥角新堿）；④重者產(chǎn)后仍需用硫酸鎂治療。（2）剖宮產(chǎn)：術(shù)前準備、術(shù)中配合和術(shù)后護理。5.產(chǎn)褥期的護理

產(chǎn)后48小時內(nèi)觀察血壓4小時/次；繼續(xù)硫酸鎂治療及護理；觀察子宮復(fù)舊及產(chǎn)后出血。82【護理措施】4.分娩期的護理83【護理措施】6.心理護理

鼓勵患者說出心理感受，并對其表示理解；向患者說明本病是可逆的，在產(chǎn)后多能恢復(fù)正常；幫助患者增強信心，使其積極配合治療和護理。7.健康教育（1）休息保證每天睡眠10小時，取左側(cè)臥位。（2）自我監(jiān)測指導孕婦胎動計數(shù)，自測宮高，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。（3）加強營養(yǎng)進食高蛋白質(zhì)、高維生素及富含鐵、鈣、鋅等微量元素的食物，水腫嚴重者適當限制鹽的攝入。每天補充鈣劑2克。

83【護理措施】6.心理護理鼓勵患者說出心理感受，并對其844．加強產(chǎn)褥期衛(wèi)生宣教預(yù)防慢性高血壓，慢性腎損害，并告之孕婦該病有復(fù)發(fā)的可能，故出院后一定要定期復(fù)查血壓，尿蛋白，有異常及時就診。5．避孕1～2年，再次懷孕時早期應(yīng)到高危門診就診檢查，接受產(chǎn)前檢查和孕期保健指導。【護理評價】1．患者病情是否得到控制，血壓是否恢復(fù)正常，母兒有無受傷。2．有無并發(fā)癥發(fā)生。3．水腫是否減輕或消失。4．焦慮是否減輕。

844．加強產(chǎn)褥期衛(wèi)生宣教預(yù)防慢性高血壓，慢性腎損害，并85

第五節(jié)前置胎盤

85第五節(jié)前置胎盤86何女士，27歲，因“停經(jīng)29周，陰道多量流血2小時”入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，2小時前因在家睡覺時突然發(fā)現(xiàn)陰道流血，色鮮紅，量大于月經(jīng)。產(chǎn)科檢查：子宮增大，臍上3橫指，未觸及宮縮，胎位骶右前，先露高浮，胎心率152次/分。您認為該患者目前最主要的護理診斷/問題是什么？如需要確診，應(yīng)行何種檢查？應(yīng)該如何護理該患者？課程導入86何女士，27歲，因“停經(jīng)29周，陰道多量流血87【概述】正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。妊娠28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤的下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部稱前置胎盤（placentaprevia）。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，處理不及時可危及母子生命，多見于經(jīng)產(chǎn)婦或多產(chǎn)婦。87【概述】正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。妊娠288【病因】可能與下列因素有關(guān)。子宮內(nèi)膜病變或損傷如多次刮宮、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等。胎盤異常雙胎或多胎妊娠、膜狀胎盤等胎盤面積過大受精卵發(fā)育遲緩受精卵到達宮腔后，還未達到著床階段而繼續(xù)下移至子宮下段，并在該處著床發(fā)育形成前置胎盤其他原因吸煙或吸毒等可影響子宮胎盤的血液供應(yīng)，誘發(fā)前置胎盤。88【病因】可能與下列因素有關(guān)。89【分類】完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋子宮頸內(nèi)口，又稱中央性前置胎盤。部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋子宮頸內(nèi)口邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段邊緣達到宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。

根據(jù)胎盤下緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤分為3種類型：89【分類】完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋子宮頸內(nèi)口，又稱90【臨床表現(xiàn)】主要癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因、無痛性、反復(fù)陰道出血?！緦δ竷旱挠绊憽?.胎位異常2.植入性胎盤3.產(chǎn)褥感染4.早產(chǎn)及圍生兒死亡率增高90【臨床表現(xiàn)】主要癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無91【護理評估】1.健康史

多見于經(jīng)產(chǎn)婦，子宮內(nèi)膜炎癥、子宮內(nèi)膜損傷、胎盤面積過大是前置胎盤的高危因素。詳細詢問孕產(chǎn)史，了解有無人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)后或產(chǎn)褥期感染等造成子宮內(nèi)膜炎癥或損傷的病史。2.身體狀況

（1）癥狀詢問陰道流血發(fā)生的時間、出血次數(shù)及量；評估陰道流血的顏色及性狀；詢問有無腹痛；評估貧血程度與陰道流血量是否成正比。（2）體征

評估貧血、休克體征；腹部檢查：子宮大小、胎位、先露是否入盆，聽取胎心，注意恥骨聯(lián)合上方有無胎盤血液雜音。

91【護理評估】1.健康史多見于經(jīng)產(chǎn)婦，子宮內(nèi)膜炎癥、子92【護理評估】3.心理-社會支持狀況孕婦及家屬因陰道突然出現(xiàn)流血，擔心母親及胎兒的安危而感到焦慮或恐懼。4.輔助檢查（1）超聲檢查

B超胎盤定位準確率高達95％以上，是目前最安全、有效的首選方法。92【護理評估】3.心理-社會支持狀況孕婦及家屬因陰道突93【護理評估】（2）產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜見胎盤的前置部位有黑紫色或暗紅色的陳舊血塊附著。若胎膜破裂口距胎盤邊緣＜7cm則為部分性前置胎盤。

93【護理評估】（2）產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜見胎盤的前置部位945.治療原則及主要措施防治原則是止血，糾正貧血及預(yù)防感染，并根據(jù)病情決定繼續(xù)妊娠或終止妊娠。（1）期待療法適用于妊娠不足34周，胎兒體重小于2000g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，胎兒存活者。（2）終止妊娠適于入院時大出血休克、前置胎盤期待療法中又發(fā)生大出血休克、或近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血、或臨產(chǎn)后出血較多者。

1）剖宮產(chǎn)術(shù)

是目前處理前置胎盤最好的方法。

2）陰道分娩

適用于邊緣性前置胎盤，枕先露，陰道流血不多，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者。945.治療原則及主要措施95【常見護理診斷/問題】【護理目標】1．患者出血能得到控制，生命體征穩(wěn)定。2．無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)及處理。3．無感染發(fā)生，或感染能得到及時發(fā)現(xiàn)及處理。4．焦慮減輕，能積極配合治療及護理。1．組織灌注量無效與大量陰道流血有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血。3．有感染的危險與失血致產(chǎn)婦抵抗力下降，胎盤剝離面接近宮頸外口細菌容易侵入有關(guān)。4．焦慮與擔心母兒生命安全有關(guān)。95【常見護理診斷/問題】【護理目標】1．患者出血能得到控制96【護理措施】1.一般護理保證休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血，保持外陰清潔與衛(wèi)生。2.心理護理鼓勵孕婦及家屬說出心中的焦慮、恐懼和擔心的感受，認真解釋期待療法的目的，增加患者的信心和安全感，使其積極配合治療和護理。96【護理措施】1.一般護理保證休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血97【護理措施】3.期待療法的護理絕對臥床休息，取左側(cè)臥位，間斷吸氧，３次／日。避免各種刺激，減少出血的機會腹部檢查輕柔，禁作陰道檢查及肛門檢查。遵醫(yī)囑用藥宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑等監(jiān)測病情變化觀察生命體征變化，注意陰道流血的量、顏色及性狀；監(jiān)測胎心；大出血的病人觀察有無休克的發(fā)生；注意有無宮縮及腹痛。

97【護理措施】3.期待療法的護理98【護理措施】4.終止妊娠的護理

（1）陰道分娩協(xié)助醫(yī)生進行陰道分娩，并做好搶救新生兒及產(chǎn)后出血的準備。（2）剖宮產(chǎn)做好術(shù)前準備、術(shù)中配合及術(shù)后護理。5.預(yù)防產(chǎn)后出血及感染觀察生命體征：T、P、R、Bp監(jiān)測陰道流血情況胎兒娩出后及早使用宮縮劑，以預(yù)防產(chǎn)后出血。及時更換會陰墊，保持會陰清潔干燥。98【護理措施】4.終止妊娠的護理99【護理評價】1．患者出血是否得到控制，生命體征是否穩(wěn)定。2．有無并發(fā)癥發(fā)生。3．體溫是否正常，有無感染征象發(fā)生。4．焦慮是否減輕。

6.健康教育（1）做好計劃生育的宣教工作，避免因多產(chǎn)、多次刮宮、引產(chǎn)而導致子宮內(nèi)膜的損傷或子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。（2）加強孕期保健指導，如果出現(xiàn)孕期陰道流血，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。（3）產(chǎn)褥期禁止盆浴、性交，保持身體清潔舒適，防止感染。（4）做好計劃生育的指導工作，產(chǎn)后42天來院復(fù)診。99【護理評價】1．患者出血是否得到控制，生命體征是否穩(wěn)定。100

第六節(jié)胎盤早剝

100第六節(jié)胎盤早剝101李女士，26歲，因“停經(jīng)28+3周，持續(xù)性下腹疼痛3小時”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，3小時前因腹部受到撞擊后出現(xiàn)持續(xù)性下腹疼痛，伴少量暗紅色陰道流血，來我院就診。BP80/55mmHg。患者神志淡漠，呈貧血貌，面色蒼白、四肢厥冷。產(chǎn)科檢查：子宮硬如板狀，宮底升高，胎位不清，胎心聽不清。您認為該患者目前最主要的護理診斷是什么？應(yīng)該如何護理該患者？課程導入101李女士，26歲，因“停經(jīng)28+3周，持續(xù)性下腹疼痛102【概述】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早期剝離（placentalabruption），簡稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥，起病急、進展快，處理不及時可危及母兒生命。102【概述】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出103【病因】1.血管病變?nèi)缰囟热焉锔哐獕杭膊?、慢性高血壓?.機械因素腹部直接受到撞擊、擠壓；外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶繞頸、臍帶過短。3.子宮靜脈壓突然升高妊娠晚期或臨產(chǎn)后孕婦長時間仰臥，增大的子宮壓迫下腔靜脈。4.子宮腔內(nèi)壓力驟降羊水過多破膜后羊水流出過快。5.其他如高齡孕婦、吸煙、孕婦代謝異常、子宮肌瘤患者等易并發(fā)胎盤早剝，有胎盤早剝史的孕婦再次發(fā)生的可能性增加。103【病因】1.血管病變?nèi)缰囟热焉锔哐獕杭膊?、慢性高?04【病理與類型】主要病理變化是底蛻膜出血。若剝離面積小，出血停止后血液很快凝固，臨床多無癥狀，往往于產(chǎn)后檢查胎盤時方發(fā)現(xiàn)。若胎盤剝離部分不斷擴大，出血不斷增多，可沖破胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離(revealedabruption)或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，胎盤后血液不能外流，胎盤后血腫逐漸增大，胎盤剝離面也隨之擴大即為隱性剝離(conealedabruption)或內(nèi)出血。當隱性出血積聚過多時，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合型出血(mixedhemorrhage)。104【病理與類型】主要病理變化是底蛻膜出血。105【病理與類型】顯性出血隱性出血混合性出血105【病理與類型】顯性出血隱性出血混合性出血106【病理與類型】胎盤剝離隱性出血時，胎盤后血腫不斷增大，局部壓力升高，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當血液侵入至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍色瘀斑，稱子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy）。106【病理與類型】胎盤剝離隱性出血時，胎盤后血107【臨床表現(xiàn)及分度】

主要癥狀是腹痛及陰道出血。Ⅰ度：胎盤剝離面積小，多見于分娩期。患者無腹痛或腹痛輕微。腹部檢查：子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心音正常。產(chǎn)后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡。Ⅱ度:胎盤剝離面積為胎盤總面積的1/3左右。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、腰酸及腰背痛，無陰道流血或流血量少?；颊叱守氀?，與陰道流血不成正比。腹部檢查：宮底上升，子宮大于妊娠周數(shù)，局部有壓痛，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。107【臨床表現(xiàn)及分度】主要癥狀是腹痛及陰道出血。108【臨床表現(xiàn)及分度】Ⅲ度:胎盤剝離面積超過胎盤面積的1/2。癥狀較Ⅱ度重，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降等休克癥狀，程度多與陰道流血不相符。腹部檢查：宮底升高，子宮硬如板狀，壓痛明顯，拒按，宮縮間歇期仍不減輕，胎位不清，胎心消失?！静l(fā)癥】患者可發(fā)生子宮胎盤卒中、DIC、產(chǎn)后出血、腎功能衰竭或希恩綜合征等。108【臨床表現(xiàn)及分度】Ⅲ度:胎盤剝離面積超過胎盤面積的1109【護理評估】1.健康史

詢問有無胎盤早剝的高危因素，如慢性高血壓，慢性腎臟疾病、外傷等病史。并注意了解孕產(chǎn)史及本次妊娠過程中有無陰道流血、腹痛、急性失血或休克等情況出現(xiàn)。

2.身體狀況

（1）陰道流血

詢問陰道流血的顏色及性狀；評估貧血程度與陰道流血量是否成正比。（2）腹痛評估腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)展變化，是否伴有惡心、嘔吐等。（3）體征

評估貧血、休克體征；腹部檢查：子宮大小、有無宮縮及宮縮的強度，子宮有無壓痛及程度；聽取胎心是否正常。

109【護理評估】1.健康史詢問有無胎盤早剝的高危因素，110【護理評估】3.心理-社會支持狀況因反復(fù)大量出血，孕婦感到自身和胎兒的生命受到威脅，并由于可能切除子宮而表現(xiàn)出緊張、害怕、甚至恐懼。4.輔助檢查（1）超聲檢查

B超檢查胎盤與宮壁間是否有液性暗區(qū)。（2）實驗室檢查

包括全血細胞計數(shù)及凝血功能檢查。如血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及纖維蛋白原等檢查，必要時作DIC篩選試驗。胎盤早剝B超110【護理評估】3.心理-社會支持狀況因反復(fù)大量出血，1115.治療原則及主要措施（1）糾正休克補充血容量，盡快糾正休克。（2）及時終止妊娠胎盤早剝一經(jīng)確診，及時終止妊娠。

1）陰道分娩：孕婦一般情況好，胎盤剝離面積小，出血量不多，宮口已開全，胎心良好的情況下，行陰道分娩，做好接產(chǎn)及搶救新生兒的準備。

2）剖宮產(chǎn)：若胎盤剝離面積大，外出血量與貧血程度不相符，病情危急時，應(yīng)做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準備。（3）防治并發(fā)癥觀察患者有無出血傾向，檢查凝血功能，判斷有無凝血功能障礙。1115.治療原則及主要措施112觀察尿量，腎功能檢查有無腎功能衰竭，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。觀察子宮收縮情況，及時發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，應(yīng)用宮縮劑增強宮縮，必要時行子宮切除術(shù)。112觀察尿量，腎功能檢查有無腎功能衰竭，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)113【常見護理診斷/問題】【護理目標】1．患者出血能得到控制，生命體征穩(wěn)定。2．無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)及處理。3．恐懼及悲哀情緒減輕，積極配合治療和護理。1．組織灌注無效與胎盤剝離引起大量出血有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥

DIC、腎功能衰竭、產(chǎn)后出血。3．恐懼與擔心自身及胎兒生命安全有關(guān)。4．預(yù)感性悲哀與失去胎兒及切除子宮有關(guān)。113【常見護理診斷/問題】【護理目標】1．患者出血能得到控114【護理措施】1.糾正休克迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血、輸液，面罩吸氧，糾正缺氧狀態(tài)。2.監(jiān)測病情

定時測量孕婦的生命體征、尿量并及時記錄。密切觀察陰道出血量、顏色及性狀，注意出血量與失血程度是否相符。觀察子宮底高度、緊張度及子宮壓痛，判斷病情嚴重程度。監(jiān)測胎心及宮縮，觀察產(chǎn)程的進展。114【護理措施】1.糾正休克迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸115【護理措施】3.終止妊娠準備一經(jīng)確診，做好終止妊娠的準備，配合醫(yī)生行陰道分娩或剖宮產(chǎn)。4.預(yù)防產(chǎn)后出血產(chǎn)前配血備用，及時使用宮縮劑，必要時切除子宮止血。未發(fā)生出血者，仍應(yīng)加強觀察，預(yù)防晚期產(chǎn)后出血。5.產(chǎn)褥期護理

保證休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血，保持外陰清潔與衛(wèi)生。指導母乳喂養(yǎng)根據(jù)產(chǎn)婦情況指導是否給予母乳喂養(yǎng)。對死產(chǎn)者指導產(chǎn)婦采取退奶措施。指導產(chǎn)婦采取合理的避孕措施，產(chǎn)后42天到產(chǎn)科門診復(fù)查。115【護理措施】3.終止妊娠準備一經(jīng)確診，做好終止妊娠116【護理措施】（1）飲食與休息指導孕婦進高熱量、高維生素、高蛋白、富含鐵劑的食物。囑患者絕對臥床休息，取左側(cè)臥位，做好床邊護理。（2）指導產(chǎn)婦每天用1‰的苯扎溴銨清潔外陰2次，勤換會陰墊，保持外陰清潔干燥。（3）孕期管理加強產(chǎn)前檢查，積極防治妊娠高血壓疾病、原發(fā)性高血壓、慢性腎炎，避免創(chuàng)傷，防止宮腔內(nèi)壓力驟減。6.健康指導116【護理措施】（1）飲食與休息指導孕婦進高熱量、高維117【護理評價】1．患者出血是否得到控制，生命體征是否穩(wěn)定。2．并發(fā)癥是否發(fā)生。3．恐懼及悲哀情緒是否減輕。117【護理評價】1．患者出血是否得到控制，生命體征是否穩(wěn)定118

第七節(jié)早產(chǎn)

118第七節(jié)早產(chǎn)119定義：妊娠滿28周～不滿37周分娩者稱為早產(chǎn)（prematuredelivery）。此時娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒，體重低于2500g，各器官發(fā)育尚不成熟，抵抗力低，預(yù)后差。早產(chǎn)發(fā)生率為5％～15％，約有15％的早產(chǎn)兒死于新生兒期。積極防治早產(chǎn)，是降低圍生兒死亡率的重要環(huán)節(jié)?！靖攀觥?19定義：妊娠滿28周～不滿37周分娩者稱為早產(chǎn)（prem120【病因】1．孕婦因素

合并急慢性疾病：病毒性肝炎、急性闌尾炎、嚴重貧血、高血壓、心臟病、重度營養(yǎng)不良等。妊娠并發(fā)癥：前置胎盤、妊娠高血壓疾病等。生殖系統(tǒng)疾病：子宮畸形、宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤等。其他：外傷、性生活、勞累及嚴重精神創(chuàng)傷2．胎兒、胎盤及胎膜因素

胎膜早破、多胎妊娠、羊水過多、胎盤早剝、宮內(nèi)感染、胎兒畸形等。3．原因不明

約占30%。120【病因】1．孕婦因素121【臨床表現(xiàn)】最初為不規(guī)則宮縮，常伴有少量陰道流血或血性分泌物。若出現(xiàn)至少10分鐘1次的規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短，為先兆早產(chǎn)。若規(guī)律性子宮收縮持續(xù)30秒以上，間隔5～6分鐘，伴有子宮頸管消退75％及宮口擴張2cm以上則診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。若宮口擴張≥4cm或胎膜已破，則早產(chǎn)已不可避免。其臨床經(jīng)過與足月妊娠分娩相似。121【臨床表現(xiàn)】最初為不規(guī)則宮縮，常伴有少量陰道流血或血性122【護理評估】1.健康史

仔細詢問有無早產(chǎn)的高危因素，如流產(chǎn)、早產(chǎn)史，孕婦有無妊娠并發(fā)癥或合并癥，是否存在子宮畸形、子宮肌瘤等。并詳細了解本次妊娠癥狀及有無陰道流血等。2.身體狀況

（1）先兆早產(chǎn)妊娠滿28周后出現(xiàn)至少10min1次的宮縮。

（2）早產(chǎn)臨產(chǎn)妊娠滿28周至不滿37周，20min內(nèi)出現(xiàn)4次或以上規(guī)律宮縮，伴有宮頸管縮短≥75%，宮頸口擴張＞2cm。部分孕婦可伴有少量陰道流血或流液。3.心理-社會支持狀況孕婦擔心胎心安危，表現(xiàn)為緊張、焦慮等情緒。122【護理評估】1.健康史123【護理評估】4.輔助檢查

B超胎心監(jiān)護儀

5.治療原則及主要措施（1）先兆早產(chǎn)保胎治療。

1）休息：囑孕婦絕對臥床休息，取左側(cè)臥位。

2）避免刺激：避免性生活、刺激乳頭及腹部等，慎做肛查和陰道檢查。

3）抑制宮縮：①硫酸鎂；②β-腎上腺素受體激動劑：如沙丁胺醇、利托君等；③其它：硝苯地平、前列腺素抑制劑等。123【護理評估】4.輔助檢查5.治療原則及主要措施124（2）難免早產(chǎn)

1）促進胎兒肺成熟：給予地塞米松肌注，促進胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

2）根據(jù)胎兒情況，選擇合適的分娩方式。經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)適當縮短產(chǎn)程，行會陰切開術(shù)，減輕對胎頭的壓迫。行剖宮產(chǎn)者，護士應(yīng)做好術(shù)前準備及術(shù)后護理工作。

3）給予維生素K1預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血。（3）控制感染根據(jù)陰道分泌物或羊水細菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇有效且對胎兒無害的抗生素。（4）鎮(zhèn)靜劑孕婦情緒緊張時可使用安定或苯巴比妥等藥物，避免使用哌替啶、嗎啡類藥物。124（2）難免早產(chǎn)125【護理評估】4.輔助檢查

B超胎心監(jiān)護儀

1．有圍生兒受傷的危險與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟、生活能力低下有關(guān)。2．急性疼痛與子宮收縮有關(guān)。3．焦慮與擔心早產(chǎn)兒預(yù)后有關(guān)。【常見護理診斷/問題】125【護理評估】4.輔助檢查1．有圍生兒受傷的危險126【護理措施】1.一般護理絕對臥床休息、減少刺激。吸氧適當使用鎮(zhèn)靜藥物2.病情觀察觀察宮縮、宮口擴張等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。勤聽胎心，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并給予處理。3.心理護理

多陪伴孕婦，介紹早產(chǎn)的相關(guān)知識，提供充分的心理支持，減輕孕婦及家屬的焦慮，消除其內(nèi)疚感。幫助孕婦盡快適應(yīng)早產(chǎn)兒母親的角色。126【護理措施】1.一般護理127【護理措施】4.產(chǎn)時護理做好接產(chǎn)準備，產(chǎn)程中常規(guī)給產(chǎn)婦吸氧，嚴密觀察宮縮及胎心音，并做好搶救新生兒的準備。5.加強早產(chǎn)兒護理常規(guī)給予早產(chǎn)兒肌注維生素K1防治顱內(nèi)出血。127【護理措施】4.產(chǎn)時護理做好接產(chǎn)準備，產(chǎn)程中常規(guī)給1286.健康指導1．加強孕期保健指導，增強營養(yǎng)，注意休息，取左側(cè)臥位；保持心情愉快；妊娠最后3個月避免性生活；注意衛(wèi)生，避免感染；盡量避免外傷的發(fā)生。2．定期產(chǎn)前檢查，積極防治妊娠合并癥及并發(fā)癥。宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)在妊娠14～16周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。3．教會產(chǎn)婦識別早產(chǎn)的先兆表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。4．指導孕婦及家屬對早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)知識及護理知識。5．指導避孕措施，半年后方可再孕，再孕時應(yīng)到高危門診就診。1286.健康指導1．加強孕期保健指導，增強營養(yǎng)，注意休息，129

第八節(jié)過期妊娠

129第八節(jié)過期妊娠130【概述】平時月經(jīng)規(guī)則，妊娠達到或超過42周尚未分娩者，稱過期妊娠（posttermpregnancy）。其發(fā)生率為3％～15％。妊娠超過43周，圍生兒死亡率危險性大大增加?！静∫颉窟^期妊娠的病因尚不明確，可能與雌激素水平低、胎盤硫酸脂酶缺乏、頭盆不稱及遺傳因素有關(guān)。

130【概述】平時月經(jīng)規(guī)則，妊娠達到或超過42周尚未分娩者，131【病理】1．胎盤包括胎盤功能正常及胎盤功能減退兩種病理類型。2．羊水羊水量在妊娠42周后明顯減少，且羊水糞染率明顯增高。3．胎兒若胎盤功能正常，胎兒繼續(xù)生長發(fā)育成巨大兒，手術(shù)產(chǎn)率增加；若胎盤功能減退，胎兒成熟障礙或出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫。131【病理】1．胎盤包括胎盤功能正常及胎盤功能減退兩種132【臨床表現(xiàn)】若胎盤功能正常，胎兒繼續(xù)生長發(fā)育成巨大兒，易致難產(chǎn)；若胎盤功能減退，羊水量常明顯減少，且羊水糞染率明顯高。胎兒成熟障礙或出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，表現(xiàn)為皮膚黃染、松弛多皺、頭發(fā)長、皮下脂肪少、身體瘦長，貌似“小老頭”。胎盤發(fā)育正常過期兒胎盤功能減退過期兒132【臨床表現(xiàn)】若胎盤功能正常，胎兒繼續(xù)生長發(fā)育成133【對母兒影響】過期妊娠易發(fā)生巨大兒、胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息等并發(fā)癥，使圍生兒的病殘率及死亡率增加，同時導致手術(shù)產(chǎn)率及母親產(chǎn)傷增加。133【對母兒影響】過期妊娠易發(fā)生巨大兒、胎兒窘134【護理評估】1.健康史

仔細詢問孕婦的月經(jīng)史、早孕反應(yīng)及胎動時間，核實孕周，并注意了解家族中有無過期妊娠史等。2.身體狀況

測量宮高、腹壓、體重，評估子宮大小與孕周是否相符。注意有無胎位異常、頭盆不稱；評估胎心是否正常。3.心理-社會支持狀況當達到或超過預(yù)產(chǎn)期仍未分娩，孕婦及家屬擔心胎兒生命安危，要求醫(yī)護人員盡快幫助孕婦結(jié)束分娩。

4.輔助檢查（1）B超檢查測量胎頭雙頂徑、頭臀長、股骨長、羊水量及胎盤成熟度。134【護理評估】1.健康史仔細詢問孕婦的月經(jīng)史、早孕反1355.治療原則及主要措施（1）處理原則核實孕周，如確為過期妊娠，及時終止妊娠。根據(jù)胎盤及胎兒情況選擇合適的分娩方式。（2）終止妊娠指征宮頸條件成熟；胎兒體重≥4000g或胎兒生長受限；胎動計數(shù)＜10次/12h或NST無反應(yīng)型，或CST陽性；持續(xù)低E/C值；羊水過少或羊水污染；并發(fā)子癇前期或子癇。（2）孕婦尿雌三醇及雌激素/肌酐比值判斷胎盤功能。（3）胎兒電子監(jiān)護1355.治療原則及主要措施（1）處理原則核實孕周，如確136【常見護理診斷/問題】1．有圍生兒受傷的危險與胎盤功能減退、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息等有關(guān)。2．知識缺乏缺乏過期妊娠對母兒危害的知識。3．焦慮與擔心胎兒安危及可能手術(shù)產(chǎn)有關(guān)。136【常見護理診斷/問題】1．有圍生兒受傷的危險與胎盤137【護理措施】1.一般護理

注意休息，采取左側(cè)臥位。每日吸氧1～2次，每次30min，改善胎兒缺氧狀態(tài)。指導未臨產(chǎn)孕婦適當活動。2.心理護理

向孕婦、家屬說明過期妊娠對胎兒的危害性，解釋終止妊娠的必要性，使孕婦能接受及配合醫(yī)護人員的處理及護理。

3.加強胎兒監(jiān)護囑孕婦每日自數(shù)胎動，必要時行胎兒電子監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4.終止妊娠的護理配合做好接產(chǎn)、新生兒搶救準備；需剖宮產(chǎn)者做好手術(shù)配合工作。137【護理措施】1.一般護理注意休息，采取左側(cè)臥位。每1385.健康指導（1）按時產(chǎn)前檢查督促孕婦進行產(chǎn)前檢查，并告知孕婦如超過預(yù)產(chǎn)期1周未臨產(chǎn)者，必須到醫(yī)院就診。（2）適當活動堅持散步，做力所能及的工作和家務(wù)等。1385.健康指導139

第九節(jié)雙胎妊娠139第九節(jié)雙胎妊娠140【概述】一次妊娠有2個或2個以上胎兒時稱為多胎妊娠。其中2個胎兒稱雙胎妊娠是多胎妊娠中最為常見的一種。發(fā)生率1:89，我國雙胎與單胎之比為：1：66～1：104。近年來由于輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，雙胎妊娠的發(fā)生率明顯增高。140【概述】一次妊娠有2個或2個以上胎兒時141【分類】1．雙卵雙胎

由2個卵子分別受精而形成，約占雙胎妊娠的2/3。由于2個胎兒的基因不相同，其性別、血型可相同或不同，但容貌、指紋等不同。141【分類】1．雙卵雙胎由2個卵子分別受精而形成，約占142雙卵雙胎142雙卵雙胎143【分類】2．單卵雙胎由1個卵子受精后分裂而形成，約占雙胎妊娠的1/3。因此，2個胎兒的基因相同，其性別、血型相同，容貌也相似。143【分類】2．單卵雙胎由1個卵子受精后分裂而形成，約144單卵雙胎144單卵雙胎145雙胎的分類及鑒別145雙胎的分類及鑒別146【臨床表現(xiàn)】1.癥狀早孕反應(yīng)重，子宮增大速度比單胎快，孕中期后更明顯，妊娠晚期可出現(xiàn)呼吸困難，胃部飽脹，行走不便，下肢靜脈曲張等壓迫癥狀。孕婦自訴多處有胎動，部位不固定且胎動頻繁?！静∫颉颗c種族、遺傳、年齡與產(chǎn)次、營養(yǎng)、季節(jié)及