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PAGE——PAGE6——編號：四川省第［］號成都市第［］號四川省病殘兒醫(yī)學鑒定表市（州）縣（市、區(qū)）兒童姓名
兒童姓名性別出生年月家庭住址父親姓名年齡結婚年齡是否近親結婚近期母子合影（2寸）加蓋女方單位或村（居）委會公章工作單位職業(yè)母親姓名年齡結婚年齡是否工作單位職業(yè)申請理由申請人簽字：父母年月日女方單位或村（居）委會意見負責人簽名：單位蓋章年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府或街道辦事處意見負責人簽名：單位蓋章年月日該兒童系第胎，第產(chǎn)，孕期母親健康狀況及毒（藥物）、射線接觸史：該兒童母親曾自然流產(chǎn)次，人流次，早產(chǎn)次，死（胎）產(chǎn)次及原因：有無子女死亡及原因：家系調查：調查者簽名：調查日期：年月日縣（區(qū)）計生局：負責人簽名：單位蓋章：年月日市（州）鑒定組意見鑒定組組長簽名：副組長簽名：年月日（鑒定組專用章）鑒定組成員姓名單位職稱簽名省鑒定組意見鑒定組組長簽名：副組長簽名：年月日（鑒定組專用章）鑒定組成員姓名單位職稱簽名化驗、各項特殊檢查報告單粘貼如下：說明：1、編號填寫格式例如：市第〔2002〕001號2、需要做家系調查者，由兒童所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)
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