病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)1、病歷書(shū)寫(xiě)和病歷質(zhì)控依據(jù)●衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)

《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本規(guī)范》的通知●2010-2-27衛(wèi)生部頒布2010-4-1日生效《電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》●國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》

1、病歷書(shū)寫(xiě)和病歷質(zhì)控依據(jù)●衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)●國(guó)衛(wèi)2、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中最基本要求：第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

解讀

●“12個(gè)字”是書(shū)寫(xiě)病歷的指導(dǎo)方針、原則，病歷才能合格、規(guī)范。

新入職員工培訓(xùn)-病歷書(shū)寫(xiě)課件第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

解讀

①藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)病歷字跡可達(dá)百年。

②藍(lán)黑、碳素墨水病歷復(fù)印清楚.③計(jì)算機(jī)打印病歷要經(jīng)常更換色帶，保證字跡清晰，有利復(fù)印復(fù)制和保存。第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

解讀

●用中文和文法書(shū)寫(xiě)病案，體現(xiàn)國(guó)家尊嚴(yán)。●引用沒(méi)有翻譯成中文的癥狀、體征和疾病名稱語(yǔ)種必須是外語(yǔ)原文（無(wú)論哪國(guó)文）?！裢馕目s寫(xiě)字母或縮略語(yǔ)必須是通用、公認(rèn)和準(zhǔn)確的，不能造成混淆和錯(cuò)誤?！穹彩怯猛馕臅?shū)寫(xiě)的癥狀、體征、疾病名稱、檢查方法、醫(yī)用材料、藥物名稱等，必須用中、外文對(duì)照雙語(yǔ)書(shū)寫(xiě)病歷記錄。第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

解讀

●病案----從科研角度稱“科技檔案”，從醫(yī)療角度稱“醫(yī)療檔案”，從工作的角度稱“工作記錄”，從法律角度稱“法律文書(shū)”●醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷一定要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，符合醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和科學(xué)要求，符合中文語(yǔ)法結(jié)構(gòu)，語(yǔ)言邏輯。

●第六條中“六句話、24個(gè)字”的指導(dǎo)臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷語(yǔ)法語(yǔ)句和專業(yè)文件的核心要求。

第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，●第七條“出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡”。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任?！竦诎藯l“按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名”。“實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后寫(xiě)病歷”?！竦诰艞l“病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄”。

新入職員工培訓(xùn)-病歷書(shū)寫(xiě)課件新入職員工培訓(xùn)-病歷書(shū)寫(xiě)課件

●時(shí)間要求:第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。3：158：0011：0013：1019：0521：0324：01①住院病歷（入院記錄）24小時(shí)內(nèi)完成，48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師首次查房、72小時(shí)副主任醫(yī)師查房。②首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成③交、接班24小時(shí)內(nèi)完成④轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成⑤急危重病人2周一次階段小結(jié)⑥普通病人一個(gè)月作一次階段小結(jié)⑦會(huì)診記錄普通48小時(shí)（急10分鐘）⑧術(shù)后記錄（志）立即完成⑨手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成⑩出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成⑾尸檢一周之內(nèi)完成⑿死亡討論一周內(nèi)完成⒀出院病案24小時(shí)內(nèi)回收。⒁急診、危重、搶救、死亡記錄等特殊記錄要記清年、月、日、時(shí)、分。

●第十條告知與知情

①對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。②患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；③患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；④為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。⑤因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。⑥患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)?！竦谑畻l告知與知情▼解讀:①患者近親親屬---指父母、夫妻、子女、兄弟姐妹②患者法定代理人-----監(jiān)護(hù)人、法人、律師③監(jiān)護(hù)人〓法定代理人④監(jiān)護(hù)人-----父母夫妻、子女、領(lǐng)養(yǎng)人⑤患者關(guān)系人------領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友▼解讀：

①病人自己簽字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障礙或病人不情愿等特殊情況下不能誘導(dǎo)或強(qiáng)迫病人簽字，由監(jiān)護(hù)人簽字。②未成年病人、孤寡病人、或無(wú)民事行為能力的病人。由監(jiān)護(hù)人簽字，或法定代理人簽字。沒(méi)有監(jiān)護(hù)人或法定代理人的情況下，可由關(guān)系人簽字。③在特殊情況下“病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”文件給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員特權(quán)，從醫(yī)德和職責(zé)角度搶救病人更為重要，不能輕易放棄搶救治療。但也要慎重，盡量使家屬簽字，確實(shí)做不到法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，應(yīng)該在病歷中記錄清楚，否則易造成醫(yī)療糾紛。

▼解讀:

▼法律名詞解讀●家屬------指居住在一起的同一家庭的共同成員?？梢杂妹穹ㄖ嘘P(guān)于繼承的概念來(lái)說(shuō),列在第一順位..●親屬------含義：1.親屬是人與人之間的社會(huì)關(guān)系，有固定的身份和稱謂；2.親屬由婚姻...直系親屬分為直系血親和直系姻親。直系血親:是指彼此之間有直接血緣聯(lián)系的親屬,包括己身所從出和從己身所出的兩部分血親。己身所從出的血親,即是生...(近親屬其他親屬)親屬：因婚姻、血緣或收養(yǎng)而產(chǎn)生的社會(huì)關(guān)系?！窠H屬------在刑事訴訟法第八十二條第(六)項(xiàng)規(guī)定:近親屬是指夫、妻、父母、子女、同胞兄弟姊妹?！癖O(jiān)護(hù)人-----指對(duì)無(wú)民事行為能力和限制民事行為能力的人（如未成年人或精神病人）的人身、財(cái)產(chǎn)和其他合法權(quán)益負(fù)有監(jiān)督和保護(hù)責(zé)任的人。監(jiān)護(hù)人即為法定代理人。監(jiān)護(hù)人可以是父母夫妻、子女、領(lǐng)養(yǎng)人。●指定監(jiān)護(hù)人-----《民法通則》第十七條規(guī)定無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人,由下列人員擔(dān)任監(jiān)護(hù)人:(一)配偶;(二)父母;(三)成年子女;(四)其...●代理人------也叫經(jīng)紀(jì)人或“授權(quán)代表”。指自然人根據(jù)代理契約或授權(quán)書(shū)或口頭約定，向被代理者收取一定傭金（或者免費(fèi)），全權(quán)或在一定的授權(quán)范圍內(nèi)，代...▼法律名詞解讀●委托代理人------根據(jù)法律規(guī)定，當(dāng)事人、法定代表人，法定代理人，都有權(quán)委托代理人，他們可以委托作為代理人的范圍十分廣泛。當(dāng)事人的近親屬、律師、社會(huì)團(tuán)體和...●法定代理人（監(jiān)護(hù)人）------是指根據(jù)法律規(guī)定，代理無(wú)訴訟行為能力的當(dāng)事人進(jìn)行訴訟，直接行使訴訟代理權(quán)的人。無(wú)訴訟行為能力的公民進(jìn)行訴訟活動(dòng)只能由其監(jiān)護(hù)人為..法定代理人-----監(jiān)護(hù)人、法人、律師..●委托人（近親屬、其他親屬）------是指委托他人為自己辦理事務(wù)的人。在證券經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)中，委托人是指依國(guó)家法律、法規(guī)的規(guī)定，可以進(jìn)行證券買(mǎi)賣的自然人或法人。是指委托公司拍賣其享有所有權(quán)或處分權(quán)的拍賣物品或財(cái)產(chǎn)權(quán)利..●被委托人（受托人）--------是指接受委托人的委托代理委托人從事民事、商事活動(dòng)或者訴訟、仲裁活動(dòng)的人。

●關(guān)系人----指其他家屬、領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友?！窭﹃P(guān)系人-----指與失蹤人有人身關(guān)系或財(cái)產(chǎn)關(guān)系的人，如父母，配偶，近親屬，債權(quán)人，債務(wù)人。

●委托代理人------根據(jù)法律規(guī)定，當(dāng)事人、法定代表人，法3、門(mén)急診病歷資料

符合●第十一條●第十二條●第十三條門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)基本“規(guī)范”

資料●門(mén)診病歷●門(mén)診檢查●門(mén)診治療3、門(mén)急診病歷資料

4、新版住院病案首頁(yè)填寫(xiě)基本要求

●首頁(yè)各項(xiàng)填寫(xiě)齊全、清楚、準(zhǔn)確、規(guī)范●成年人和年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)。

●新生兒期:新生兒出生28天內(nèi)為新生兒期，出生當(dāng)天為O天，不計(jì)算，住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”（出生時(shí)在產(chǎn)房稱的體重如;3250克）、“新生兒入院體重”（轉(zhuǎn)科時(shí)或入院的當(dāng)時(shí)所稱的體重）。精確到10克。

4、新版住院病案首頁(yè)填寫(xiě)基本要求ICD-10要求對(duì)于確定是否該事件發(fā)生在圍產(chǎn)期所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)所有以下順序（1）出生體重（2）胎齡

（3）頂踵長(zhǎng)當(dāng)胎齡與出生體重均可獲得時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用出生體重。ICD-10要求對(duì)于確定是否該事件發(fā)生在圍產(chǎn)期所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)ICD-10要求定義:胎兒或新生兒在出生后第一次測(cè)量得到的體重。對(duì)于活產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，出生體重的測(cè)量時(shí)間最好是在出生后體重發(fā)生明顯丟失之前的生命的頭1小時(shí)之內(nèi)。ICD-10要求定義:胎兒或新生兒在出生后第一次測(cè)量得到的ICD-10定義低出生體重小于2500g很低出生體重小于1500g極低出生體重小于1000g

“低”包括“很低”和“極低”“很低”包括“極低”WHA20.19WHA43.24ICD-10定義低出生體重小于2500gICD-10定義特大嬰兒通常指出生體重4500g及以上不包括糖尿病母親的嬰兒不包括母親伴有妊娠糖尿病的嬰兒ICD-10定義特大嬰兒通常指出生體重4500g及以上科別病房科室代碼內(nèi)科呼吸內(nèi)科消化內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科心血管內(nèi)科血液內(nèi)科腎病學(xué)專業(yè)內(nèi)分泌專業(yè)免疫學(xué)專業(yè)變態(tài)反應(yīng)專業(yè)老年病專業(yè)其他婦產(chǎn)科產(chǎn)科專業(yè)婦科專業(yè)計(jì)劃生育專業(yè)優(yōu)生學(xué)專業(yè)生殖健康與不育癥專業(yè)其他心血管內(nèi)科一病區(qū)兒科一病區(qū)產(chǎn)科二病區(qū)

心內(nèi)一兒科三樓產(chǎn)東科別病房科室代碼

●主要診斷：①指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。②外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；③產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病?！衿渌\斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥?！裰髟\醫(yī)師負(fù)責(zé)制:由科室或病區(qū)年資最高、職稱最高、業(yè)務(wù)技術(shù)最具權(quán)威的醫(yī)師擔(dān)任，對(duì)所有出院的病例

●主要診斷：●入院病情：

指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。

2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。包括入院前已存在的伴隨疾病.4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。高血壓住院后突發(fā)心肌梗死。

●手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：

▼一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；

▼二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；

▼三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度大的手術(shù)；

▼四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

●手術(shù)及操作名稱：

指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。●切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫(xiě)

①

0類切口：指經(jīng)人體呼吸道、食道、泌尿道、陰道、肛門(mén)自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)臍眼單腔打孔腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)氣管鏡、腸鏡、膀胱鏡、陰道鏡手術(shù)，和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等都屬于O類切口。

②

愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)?！袷中g(shù)及操作名稱：切開(kāi)分組 切開(kāi)等級(jí)/切開(kāi)類別

內(nèi)涵說(shuō)明

0類切開(kāi)

腔道手術(shù)體表無(wú)切開(kāi)或臍眼單孔腔鏡手術(shù)Ⅰ類切開(kāi) Ⅰ/甲 無(wú)菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙 無(wú)菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙 無(wú)菌切口/切口化膿

Ⅰ/丁（其他）無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定

Ⅱ類切開(kāi) Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口/切口化膿

Ⅱ/?。ㄆ渌┱慈厩锌?出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切開(kāi) Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳

Ⅲ/丙

感染切口/切口化膿

Ⅲ/丁（其他）感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定切開(kāi)分組 切開(kāi)等級(jí)/切開(kāi)類別 內(nèi)涵麻醉方式1全身麻醉11吸入麻醉12靜脈麻醉13基礎(chǔ)麻醉麻醉方式1全身麻醉麻醉方式2椎管內(nèi)麻醉21蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉22硬脊膜外腔阻滯麻醉

麻醉方式2椎管內(nèi)麻醉麻醉方式3局部麻醉31神經(jīng)叢阻滯麻醉32神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉33神經(jīng)阻滯麻醉34區(qū)域阻滯麻醉35局部浸潤(rùn)麻醉36表面麻醉麻醉方式3局部麻醉麻醉方式4復(fù)合麻醉41靜吸復(fù)合全麻42針?biāo)帍?fù)合麻醉43神經(jīng)叢與硬膜外阻滯復(fù)合麻醉44全麻復(fù)合全身降溫45全麻復(fù)合控制性降壓

麻醉方式4復(fù)合麻醉麻醉方式9其他麻醉方法麻醉方式9其他麻醉方法

●離院方式：

指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：

1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。

4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。

5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。

6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。

病案首頁(yè)在二甲復(fù)審中占10分按季報(bào)省級(jí)直報(bào)平臺(tái)它包括患者的基本信息

診療信息

管理信息

病案首頁(yè)中232項(xiàng)信息都有國(guó)家數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)操作ICD-9-CM-3美國(guó)

主要診斷是病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)中核心數(shù)據(jù)病案首頁(yè)在二甲復(fù)審中占10分按季報(bào)省級(jí)直報(bào)平臺(tái)

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。㈠患者一般情況包括①姓名⑥出生地②性別⑦職業(yè)③年齡⑧入院時(shí)間④民族⑨記錄時(shí)間⑤婚姻狀況⑩病史陳述者。

解讀前10項(xiàng)內(nèi)容為手工和計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷設(shè)計(jì)的。㈡主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

解讀主訴應(yīng)該非常精煉、有鮮明病種特點(diǎn)，主訴應(yīng)引導(dǎo)看出是那種疾病？

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

㈢

現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)“分解說(shuō)明”

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。㈢現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)“分解說(shuō)明”4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況。

6、其他與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、㈣既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往①一般健康狀況②疾病狀況③疾病史④傳染病史⑤預(yù)防接種史⑥手術(shù)外傷史⑦輸血史⑧食物或藥物過(guò)敏史等。㈣既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)

㈤個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史“說(shuō)明”1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

解讀●還應(yīng)包家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、同志關(guān)系、社會(huì)壓力、工作壓力、本人性格、他人威脅、傷害。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

解讀●書(shū)寫(xiě)既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史時(shí)要有全局觀念、整體觀念。與現(xiàn)病史有直接關(guān)系或間接關(guān)系。㈤個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史“

㈥體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（精神、神志、步態(tài)）皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廊、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

解讀

●體檢是驗(yàn)證主訴、病史的過(guò)程，應(yīng)認(rèn)真檢查病人；●腹部還應(yīng)包括：膽、胰、胃、腸、腎、膀胱；●體檢是了解病狀情和體征兩者之間關(guān)系過(guò)程；●體格檢查要按規(guī)范要求去做，有順序有條理，不易遺漏病情、表現(xiàn)、癥狀、體征，應(yīng)從細(xì)微處、蛛絲馬跡發(fā)現(xiàn)病病因，為治療提供有力的根據(jù)和理由。㈥體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包

㈦?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

●專科檢查要專、要全、要準(zhǔn)。

㈧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

解讀

●輔助檢查目的和結(jié)果是為了驗(yàn)證臨床診斷提供證據(jù)，為有效治療提供依據(jù)?！襁B續(xù)性、關(guān)鍵性、對(duì)診斷其絕對(duì)作用的檢查結(jié)果絕對(duì)不能丟失。㈦?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r

㈨初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。解讀●確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷衛(wèi)生部沒(méi)有明確要求。●如果寫(xiě)確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷必須寫(xiě)在左下角。應(yīng)由主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、簽名和日期?！癯醪皆\斷應(yīng)該以國(guó)際疾病分類診斷書(shū)寫(xiě)原則寫(xiě)出主要疾病診斷、并發(fā)疾病診斷、伴隨疾病診斷、附加疾病診斷應(yīng)按順序書(shū)寫(xiě)。●對(duì)癥狀診斷待查病歷應(yīng)該按上述原則填寫(xiě)可能性較大的病因診斷。

㈩書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

㈨初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜

⑴入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）姓名：職業(yè)：性別：出生地：年齡：入院時(shí)間：婚否：記錄時(shí)間：民族：病史提供者：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家族史：體格檢查?？茩z查：輔助檢查：

初步診斷：主要診斷：其他診斷：

診斷思維的基本原則首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病首先考慮器質(zhì)性疾病首先考慮可治療性的疾病盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，盡可能選擇單一診斷實(shí)事求是原則以病人為整體的原則循證醫(yī)學(xué)原則(evidence-based-medicine)EBM隨機(jī)雙盲對(duì)照前瞻大樣本隨訪診斷思維的基本原則首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病診斷書(shū)寫(xiě)要求疾病診斷名稱的書(shū)寫(xiě)要符合ICD-10符合初步診斷包括主要診斷和其他診斷，要根據(jù)ICD-10的基本原則選擇主要診斷。初步診斷可以和出院診斷，首頁(yè)中的主要診斷不一致?？梢杂脩岩稍\斷，可以打？可以用癥狀。不要遺漏那些不常見(jiàn)的疾病和其他疾病的診斷。如克山病診斷書(shū)寫(xiě)要求疾病診斷名稱的書(shū)寫(xiě)要符合ICD-10符合ICD-10對(duì)其他診斷的書(shū)寫(xiě)要求定義:即在醫(yī)療事件期間同時(shí)存在或發(fā)生并影響到病人處理的那些問(wèn)題。與早先事件有關(guān)而與當(dāng)前事件沒(méi)有關(guān)系的情況不應(yīng)記錄。白內(nèi)障闌尾切除術(shù)后卵巢囊腫闌尾切除術(shù)后準(zhǔn)備行腹腔鏡手術(shù)

我院的初步診斷問(wèn)題：****術(shù)后心臟支架植入術(shù)后ICD-10對(duì)其他診斷的書(shū)寫(xiě)要求定義:即在醫(yī)療事件期間同時(shí)

⑵病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括①患者的病情變化情況②重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義③上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)④會(huì)診意見(jiàn)⑤醫(yī)師分析討論意見(jiàn)⑥所采取的診療措施及效果⑦醫(yī)囑更改及理由⑧向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

解讀

●病程記錄要像上述要求那樣有內(nèi)涵、有變化、有分析、有檢查、有理由、有根據(jù)、有討論、有診斷、有治療、有告知、有轉(zhuǎn)歸、有結(jié)果、有水平。

⑶首次病程記錄

是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括①病例特點(diǎn)、擬診討論（②診斷依據(jù)及③鑒別診斷）④診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征（同樣的疾病在不同病人的不同反應(yīng)或不同特點(diǎn)），包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

解讀

●首次病程記錄規(guī)范要合法性粘貼和拷貝?！裨\斷非常明確、清楚的病理證實(shí)病例或單純性病例可以少做鑒別診斷；●鑒別診斷的病種有幾種鑒別幾種。外科系統(tǒng)疾病不少于3種，內(nèi)科系統(tǒng)疾病不少于5種；●診療計(jì)劃應(yīng)反映出經(jīng)治醫(yī)師的個(gè)人思維與見(jiàn)解，不能出現(xiàn)“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)上級(jí)指導(dǎo)”等字樣。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、

首次病程記錄

年月日姓名：性別:年齡:因×××

伴×××多少天而住院。。。。一、病例特點(diǎn)：①②③④⑤入院診斷：

二、診斷依據(jù)：①②③④三、鑒別診斷：①②③④四、診療計(jì)劃：①②③④經(jīng)治醫(yī)師簽名：

發(fā)熱（feverfebrisfebrile）的鑒別診斷ICD-10一級(jí)修飾詞條179條按字母索引順序Q熱阿弗他熱阿根廷出血熱阿薩姆[黑熱病]奧羅普什熱奧羅亞[巴爾通體病]奧尼昂尼昂澳大利亞Q熱[立克次體病]巴爾馬森林病毒巴爾通體熱巴拿馬熱巴西紫熱白蛉熱斑疹熱伴有寒顫熱伴有在瘧疾流行地區(qū)熱邦瓦萊筑壩熱北亞蜱媒介病毒性出血熱玻利維亞出血熱波狀熱（另見(jiàn)布氏菌?。┎祭管姞I(yíng)熱布尼安維拉熱布汪巴產(chǎn)褥期間

發(fā)熱（feverfebrisfebrile）的鑒別診發(fā)熱（fever）的鑒別診斷產(chǎn)程期間熱昌迪布爾熱昌吉諾拉腸病毒性發(fā)疹熱朝鮮出血熱

持續(xù)性馳張熱充血性熱蟲(chóng)媒病毒性熱出血熱叢林熱大腦性熱大氣性熱[熱射病]丹毒膽汁性登革地中海碘化物東南亞出血熱獨(dú)星蜱熱杜姆杜馬病短暫熱俄羅斯出血熱惡性熱鄂木斯克出血熱菲律賓出血熱非發(fā)疹蜱非洲蜱媒介分娩后熱風(fēng)濕熱腐敗性熱副傷寒感染性剛果病毒高熱[熱射病]關(guān)島哈佛山黑熱病黑水病黃熱回歸熱惠特莫爾稽留熱脊髓脊髓灰質(zhì)炎病毒性濟(jì)卡熱間日熱間歇熱發(fā)熱（fever）的鑒別診斷產(chǎn)程期間熱昌迪布爾熱昌吉諾拉發(fā)熱（fever）的鑒別診斷金屬煙霧熱[鑄工熱]脛骨脛前皮疹九里熱聚合物煙霧熱克羅拉多蜱熱科西嘉克里米亞肯尼亞枯草熱潰瘍熱昆士蘭熱拉沙類固醇立克次體痘鏈桿菌裂谷流產(chǎn)布氏菌病流行性出血熱卵形瘧原蟲(chóng)螺菌羅斯河落基山斑點(diǎn)熱馬爾他馬丘波馬賽馬羅亞曼谷出血熱貓抓熱美洲熱墨西哥穆坎博那不勒斯波狀熱南非蜱咬熱南歐斑疹熱腦膜炎熱尿毒癥性瘧疾龐蒂亞克皰疹性蜱媒介蜱咬熱皮里皮蘇納片山七日熱奇昆古尼亞恰格爾斯球孢子菌病日本洪水發(fā)熱（fever）的鑒別診斷金屬煙霧熱[鑄工熱]脛骨脛前發(fā)熱（fever）的鑒別診斷日光[登革]塞浦路斯波狀熱三日瘧三日熱山地?zé)醾畟改c性圣保羅圣華金河｛球孢子球菌?。凉竦厥中g(shù)后鼠咬熱水皰水皰狀口炎松戈熱蘇門(mén)答臘蟎熱塔希納泰國(guó)出血熱土拉熱兔熱韋塞爾斯布倫委內(nèi)瑞拉馬型胃瘧疾蚊媒介西部溪谷熱

夏-秋季夏科腺熱新加坡出血熱新生兒猩紅熱血紅蛋白尿性血尿性亞丁咽結(jié)膜熱發(fā)熱（fever）的鑒別診斷日光[登革]塞浦路斯波狀熱發(fā)熱（fever）的鑒別診斷眼色素層腮腺炎恙蟲(chóng)熱伊朗回歸熱印第安納印度類登革熱鸚鵡熱營(yíng)養(yǎng)不良性營(yíng)養(yǎng)缺乏性原因不明性戰(zhàn)壕熱瘴毒性沼地?zé)嵴訚蔁嶂辈剂_陀中暑中亞出血熱周期性朱寧（病毒性)出血熱發(fā)熱（fever）的鑒別診斷眼色素層腮腺炎恙蟲(chóng)熱伊朗回歸發(fā)熱鑒別診斷個(gè)例患者男性，35歲，不明原因發(fā)熱1月。夜間發(fā)熱，伴出汗。逐漸恢復(fù)正常。又發(fā)熱。四肢關(guān)節(jié)疼痛，以雙膝關(guān)節(jié)明顯。排除結(jié)核。頭孢類抗菌素治療無(wú)明顯效果。發(fā)熱鑒別診斷個(gè)例患者男性，35歲，不明原因發(fā)熱1月。夜間發(fā)熱發(fā)熱鑒別診斷個(gè)例分析分析：夜間發(fā)熱恢復(fù)正常后，再發(fā)熱。屬于波狀熱。病史：患者是獸醫(yī)，主要給羊看病，負(fù)責(zé)給羊接生。診斷思路：波狀熱-----布氏菌病A23.9

結(jié)合患者是獸醫(yī)，有馬牛羊密切接觸史-高度懷疑布氏菌病

濟(jì)寧輔助檢查確診發(fā)熱鑒別診斷個(gè)例分析分析：夜間發(fā)熱恢復(fù)正常后，再發(fā)熱。屬于ICD-10布氏菌病分類A23布氏菌?。ò幔厚R耳他地中海波狀）A23.0馬耳他布氏菌病羊型A23.1流產(chǎn)布氏菌病牛型A23.2豬布氏菌病A23.3犬布氏菌病A23.8其他布氏菌病A23.9未特指的布氏菌病ICD-10布氏菌病分類A23布氏菌?。ò幔厚R耳臨床診斷思維過(guò)程（布氏菌病)確診：A23.0馬耳他布氏菌病治療：給于利福平四環(huán)素等治療，發(fā)熱未再出現(xiàn)，關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失。后出現(xiàn)睪丸疼痛，考慮布氏菌病的中毒癥狀，給于小劑量的激素治療，癥狀消失。診治歷程:由診斷不明-懷疑-高度懷疑-確診-確診疾病的具體分型-正確治療-正確處理疾病并發(fā)癥臨床診斷思維過(guò)程（布氏菌病)確診：A23.0馬耳他布臨床工作的中心是什么診斷眾多診斷中的中心是主要診斷

它要能解釋病人所有的癥狀體征

它能明確的指出治療方向主訴要導(dǎo)出主要診斷，診斷依據(jù)要支撐診斷，治療要在診斷下進(jìn)行。目前ICD-10疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本

WHO所有成員國(guó)都在強(qiáng)制性使用

是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)臨床工作的中心是什么診斷眾多診斷中的中心是主要診診斷鑒別診斷協(xié)和醫(yī)院2年舉辦一次優(yōu)秀病歷展覽發(fā)熱一份病歷診斷鑒別診斷協(xié)和醫(yī)院2年舉辦一次優(yōu)秀病歷展覽乳房惡性腫瘤C50包括：乳房結(jié)締組織不包括：乳房皮膚(C43.5,C44.5)C43.5軀干惡性黑色素瘤C44.5軀干皮膚惡性腫瘤乳房惡性腫瘤C50包括：乳房結(jié)締組織乳房惡性腫瘤C50C50.0乳頭和乳暈惡性腫瘤C50.1乳房中央部惡性腫瘤C50.2乳房上內(nèi)象限惡性腫瘤C50.3乳房下內(nèi)象限惡性腫瘤C50.4乳房上外象限惡性腫瘤C50.5乳房下外象限惡性腫瘤C50.6乳房腋尾部惡性腫瘤C50.8乳房交搭跨越惡性腫瘤的損害C50.9未特指的乳房惡性腫瘤乳房惡性腫瘤C50C50.0乳頭和乳暈惡性腫瘤食管惡性腫瘤C15C15.0頸部食管惡性腫瘤C15.1胸部食管惡性腫瘤C15.2腹部食管惡性腫瘤C15.3食管上三分之一的惡性腫瘤C15.4食管中三分之一的惡性腫瘤C15.5食管下三分之一的惡性腫瘤C15.8食管交搭跨越的惡性腫瘤的損害C15.9未特指的食管惡性腫瘤食管惡性腫瘤C15C15.0頸部食管惡性腫瘤I63腦梗死I63.0入腦前動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死I63.1入腦前動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死I63.2入腦前動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死I63.3大腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死I63.4大腦動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死I63.5大腦動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死I63腦梗死I63.0入腦前動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死I63腦梗死I63.6大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死，非生膿性I63.8其他腦梗死I63.9未特指的腦梗死I63腦梗死I63.6大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死，非

⑷日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。①對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。②對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄③對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

解讀

●兒科病人、手術(shù)后前三天病人可以理解為“病情變化隨時(shí)記錄”，每天應(yīng)有連續(xù)病程記錄。

●對(duì)日常病程記錄要做到病程記錄要像上述要求那樣有內(nèi)涵、有變化、有分析、有理由、有根據(jù)、有檢查、有討論、有診斷、有治療、有告知、有轉(zhuǎn)歸、有結(jié)果、有水平。不能像白開(kāi)水、豆腐張，想要的沒(méi)有，不想要的寫(xiě)一大堆，廢話、套話。

⑸上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

解讀

●主治醫(yī)師對(duì)住院48小時(shí)或住院期間的所有病人應(yīng)該檢查、復(fù)核，或需要補(bǔ)充病史、體征、檢查結(jié)果。●主治醫(yī)師有權(quán)、有責(zé)任審核、修改住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)學(xué)文書(shū)?！裰髦吾t(yī)師要有教學(xué)意識(shí)，查房討論應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。反應(yīng)出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)。⑸上級(jí)醫(yī)師查房記主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)等。

解讀

●主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識(shí)，查房時(shí)應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)、國(guó)際同行專業(yè)先進(jìn)水平。疑難危重應(yīng)反映出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)?！窦蔽Ｖ?、疑難、特殊病人、少見(jiàn)病種、流行病、傳染病、手術(shù)和重要操作病人住院期間應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房記錄。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查⑹疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括①討論日期②主持人③參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)④具體討論意見(jiàn)⑤主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

解讀

●疑難病例討論是早確診、正確治療、早康復(fù)的重要手段。也是減少誤診、漏診重要步驟?！褚呻y病例討論是提高本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)醫(yī)師對(duì)疑難重癥疾病的認(rèn)識(shí)、診斷、治療水平重要環(huán)節(jié)?！褚呻y病例討論對(duì)年輕醫(yī)師幫助非常大，是難得的機(jī)會(huì)。⑹疑難病例討論記

疑難（死亡）病例討論年月日地點(diǎn)：主持人：匯報(bào)人：參加人員：（包括：姓名、職稱）具體討論意見(jiàn)：①

②③

④主持人小結(jié)意見(jiàn)：

①②③

主持人簽字：

病例討論形式化表現(xiàn)：格式內(nèi)容雷同，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，沒(méi)有異議，沒(méi)有不同意見(jiàn)，沒(méi)有提出可行的解決途徑。原因：根本就沒(méi)討論過(guò)。解決途徑:認(rèn)真貫徹醫(yī)院的核心制度，并且有督導(dǎo)機(jī)制。診斷不明的，轉(zhuǎn)院的，危重的病人。病例討論形式化表現(xiàn)：格式內(nèi)容雷同，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，沒(méi)有異議，

⑺交（接）班記錄

是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的包括①入院日期②交班或接班日期③患者姓名④性別⑤年齡⑥主訴⑦入院情況⑧入院診斷⑨診療經(jīng)過(guò)⑩目前情況⑾目前診斷⑿交班注意事項(xiàng)或⒀接班診療計(jì)劃⒁醫(yī)師簽名等。

⑺交（接）

交班記錄（科內(nèi)醫(yī)師交接記錄）入院日期：交班日期：患者姓名：性別：年齡：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：交班注意事項(xiàng)：

醫(yī)師簽名：

接班記錄（接班后24小時(shí)內(nèi)完成）入院日期：接班日期：患者姓名：性別：年齡：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：接班診療計(jì)劃：

醫(yī)師簽名：

⑻搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。①內(nèi)容包括病情變化情況②搶救時(shí)間及措施③參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。④記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

解讀

①慢性消耗性疾病不算搶救，稱臨終救護(hù)；②必須是急危重病人；③必須有搶救措施；④必須由上級(jí)醫(yī)師參與；⑤必須有搶救記錄；⑥搶救成功與次數(shù)，搶救平穩(wěn)24小時(shí)后再出現(xiàn)危重情況算第二次搶救，多次搶救最后一次失敗不計(jì)算。⑻搶救記

搶救記錄

年月日時(shí)分：參加人員（包括：上級(jí)醫(yī)師姓名、職稱、職務(wù)）病情變化：

經(jīng)治醫(yī)師：搶救記

⑼有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、冠脈造影或溶栓、腦血管置放支架等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括①操作名稱②操作時(shí)間③操作步驟④結(jié)果及患者一般情況⑤記錄過(guò)程是否順利⑥有無(wú)不良反應(yīng)⑦術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明⑧操作醫(yī)師簽名。

解讀

●有創(chuàng)性診斷性、治療性操作記錄，應(yīng)有單獨(dú)的操作記錄、使用手術(shù)記錄、最起碼要記錄到病程記錄中?！裨谑醉?yè)的背面操作欄中必須記載?！耥?xiàng)目不能少按要求寫(xiě)。

⑼有創(chuàng)診療操作

有創(chuàng)性操作記錄患者姓名：性別：年齡：操作時(shí)間：病案號(hào)：入院診斷：操作名稱：操作步驟：結(jié)果及患者一般情況：記錄過(guò)程是否順利：有無(wú)不良反應(yīng)：術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明：

操作醫(yī)師簽名：

⑽會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)） 是指患者在住院期間需要其他科室或者其醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到時(shí)場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師⑽會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)問(wèn)題會(huì)診申請(qǐng)過(guò)于簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)會(huì)診目的。導(dǎo)尿會(huì)診診斷與出院診斷會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)問(wèn)題會(huì)診申請(qǐng)過(guò)于簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)會(huì)診目的。⑾術(shù)前小結(jié)

是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括①簡(jiǎn)要病情②術(shù)前診斷③手術(shù)指征④擬施手術(shù)名稱和方式⑤擬施麻醉方式⑥注意事項(xiàng)，⑦并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

解讀

●凡是一、二、三、四級(jí)手術(shù)的病歷都要做術(shù)前小結(jié)。

●三、四級(jí)的手術(shù)也要做手術(shù)前討論。⑾術(shù)前小

手術(shù)前小結(jié)（經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）年月日簡(jiǎn)要病情：術(shù)前診斷：手術(shù)指征：擬施手術(shù)名稱和方式：擬施麻醉方式：注意事項(xiàng)：手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：經(jīng)治醫(yī)師：

⑿術(shù)前討論記錄是指病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下記錄是指因患者病情，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括①術(shù)前準(zhǔn)備情況②手術(shù)指征③手術(shù)方案④可能出現(xiàn)的意外及防范措施⑤參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)⑥具體討論意見(jiàn)及⑦主持人小結(jié)意見(jiàn)⑧討論日期⑨記錄者的簽名等。

解讀

●三、四級(jí)手術(shù)必做手術(shù)前討論；●新開(kāi)展的手術(shù)必做術(shù)前討論；●致殘性手術(shù)必做手術(shù)前討論；●特殊病人必做手術(shù)前討論、如:干部、知名人士、港澳臺(tái)胞、海外僑胞、外國(guó)友人等等；●手術(shù)前診斷、手術(shù)方案、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、麻醉選擇應(yīng)該明確，手術(shù)中、后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥須有所準(zhǔn)備和預(yù)防；●科主任和手術(shù)者應(yīng)在手術(shù)前討論單上簽字；⑿

手術(shù)前討論記錄科別：床號(hào)：姓名：性別：年齡：病案號(hào)：手術(shù)前診斷：術(shù)前準(zhǔn)備情況：手術(shù)指征：手術(shù)方案：可能出現(xiàn)的意外及防范措施：參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)：具體討論意見(jiàn)及：主持人小結(jié)意見(jiàn)

記錄者的簽名：討論日期：年月日

⒀麻醉記錄

是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括①患者一般情況②術(shù)前特殊情況③麻醉前用藥④術(shù)前診斷⑤術(shù)中診斷⑥手術(shù)方式及日期⑦麻醉方式⑧麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間⑨麻醉期間用藥名稱⑩方式及劑量⑾麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理⑿手術(shù)起止時(shí)間⒀麻醉醫(yī)師簽名等。⒀麻醉

⒁手術(shù)記錄

是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括①一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號(hào)、病案號(hào)）②手術(shù)日期③術(shù)前診斷④術(shù)中診斷⑤手術(shù)名稱⑥手術(shù)者及助手姓名⑦麻醉方法⑧手術(shù)經(jīng)過(guò)⑨術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。⒁手術(shù)記錄

●手術(shù)記錄的重點(diǎn)解讀

①切口部位及形狀？②解剖的深度？③臟腔內(nèi)的積血量、滲液量，滲液顏色和味道?④病灶形態(tài)、大小、硬度與周圍器官的關(guān)系?⑤術(shù)中是否做冰凍病理確診?⑥術(shù)中最后選擇的手術(shù)方法、是否改變?cè)ㄊ中g(shù)方案?⑦改變?cè)ㄊ中g(shù)方案要重新與家屬簽署知情同意書(shū)?⑧吻合方式有幾種？⑨手術(shù)中出血量、出入量?⑩手術(shù)放置體內(nèi)何種引流、管、條、形狀、長(zhǎng)短？耗材？化療泵?⑾手術(shù)結(jié)束時(shí)生命體征情況⑿病理標(biāo)本切開(kāi)肉眼所見(jiàn)，標(biāo)本去向?●手術(shù)記錄的重點(diǎn)解讀

⒂術(shù)后首次病程記錄

是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括①手術(shù)時(shí)間②術(shù)中診斷③麻醉方式④手術(shù)方式⑤手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)⑥術(shù)后處理措施⑦術(shù)后應(yīng)當(dāng)特殊注意觀察的事項(xiàng)等。

解讀

●強(qiáng)調(diào)經(jīng)治醫(yī)師或參加手術(shù)低年資醫(yī)師完成。

●強(qiáng)調(diào)手術(shù)后即時(shí)完成。

●強(qiáng)調(diào)手術(shù)后向值班醫(yī)師和護(hù)士交班。⒂術(shù)后首次病程記錄

術(shù)后首次病程記錄

年月日時(shí)手術(shù)時(shí)間；術(shù)中診斷：麻醉方法：手術(shù)名稱：手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò):術(shù)后處理措施：術(shù)后注意事項(xiàng)：

經(jīng)治醫(yī)師：

術(shù)后首程記錄書(shū)寫(xiě)問(wèn)題不規(guī)范缺項(xiàng)過(guò)于簡(jiǎn)單：詳情見(jiàn)手術(shù)記錄。術(shù)后首程記錄書(shū)寫(xiě)問(wèn)題不規(guī)范缺項(xiàng)

⒃出院記錄

是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括①入院日期②出院日期③入院情況④入院診斷⑤診療經(jīng)過(guò)⑥出院診斷⑦出院情況⑧出院醫(yī)囑⑨醫(yī)師簽名等。

解讀

●內(nèi)科出院病人醫(yī)師重點(diǎn)記錄疾病的診治、改變治療方案、改變治療的藥物、治療效果判定、轉(zhuǎn)歸情況等診療經(jīng)過(guò)；●外科出院病人醫(yī)師還要重點(diǎn)記錄，麻醉方法、手術(shù)方法、吻合方式、效果判定、功能恢復(fù)、效果轉(zhuǎn)歸等情況；●出院帶藥、特殊醫(yī)囑、出院后注意事項(xiàng)；●隨診時(shí)間、隨訪時(shí)間確定；●出院診斷是最后診斷、確定診斷，出院診斷必須與病案首頁(yè)出院診斷一致，出院診斷必須與病理報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)結(jié)果等相一致；●出院證明書(shū)一式三份，一份放病案中保存，兩份給病人用于假條證明和醫(yī)保報(bào)銷使用；●兩號(hào)分開(kāi)制醫(yī)院出院記錄一式兩份，一份放住院病案中保存，一份放門(mén)診病案中保存。⒃出

出院記錄科別：姓名：性別：年齡：病案號(hào)：入院日期：出院日期：共住院天入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑：

經(jīng)治醫(yī)師：

⒄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括①入院日期②死亡時(shí)間③入院情況④入院診斷⑤診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）⑥死亡原因⑦死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

解讀

①死亡記錄重點(diǎn)時(shí)間性及前后一致；②重點(diǎn)是病情變化和搶救經(jīng)過(guò)；③死亡診斷主次分明，死亡原因清楚；④死亡原因不能寫(xiě)呼吸循環(huán)衰竭，而寫(xiě)死亡疾病或癥狀；⑤死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)與出院首頁(yè)診斷多數(shù)不同；⑥死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)一式四份，填寫(xiě)單位存根一份，交病人家屬保存一份，公安機(jī)關(guān)銷戶口使用一份，殯葬管理部門(mén)一份。⒄死亡記錄

死亡記錄科別：姓名：性別：年齡：病案號(hào)：入院時(shí)間：死亡時(shí)間：共住院天入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：重點(diǎn)記錄病情演變和搶救經(jīng)過(guò):死亡原因：死亡診斷：