危重病人的病情觀察參考課件_第1頁(yè)
危重病人的病情觀察參考課件_第2頁(yè)
危重病人的病情觀察參考課件_第3頁(yè)
危重病人的病情觀察參考課件_第4頁(yè)
危重病人的病情觀察參考課件_第5頁(yè)
已閱讀5頁(yè),還剩87頁(yè)未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶(hù)提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

急危重癥患者的病情觀察急危重癥患者的病情觀察病情觀察的概念和意義病情觀察,即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、觸、嗅等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得病人及其情境的信息過(guò)程。病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容,及時(shí)、正確的觀察病情變化,為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù),也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。要求:整體性、連續(xù)性病情觀察的概念和意義病情觀察,即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、病情觀察的基本方法(一)直接觀察法利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診病情觀察的基本方法(一)直接觀察法視診Inspection定義:醫(yī)務(wù)人員用視覺(jué)來(lái)觀察病人全身或局部表現(xiàn)的方法方法:通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察,特殊部位借助儀器進(jìn)行內(nèi)容:病人的外觀、行為、意識(shí),系統(tǒng)的生理、病理變化視診Inspection定義:醫(yī)務(wù)人員用視覺(jué)來(lái)觀察病人全身或聽(tīng)診Auscultation定義:醫(yī)務(wù)人員用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的方法方法:用耳或聽(tīng)診器內(nèi)容:心音、呼吸音、腸鳴音、傾聽(tīng)聽(tīng)診Auscultation定義:醫(yī)務(wù)人員用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部觸診Palpation定義:醫(yī)務(wù)人員通過(guò)手動(dòng)感覺(jué)來(lái)感知病人身體某處有無(wú)異常的方法方法:淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容:體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動(dòng)度觸診Palpation定義:醫(yī)務(wù)人員通過(guò)手動(dòng)感覺(jué)來(lái)感知病人危重病人的病情觀察參考課件定義:通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表,使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響,根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器有無(wú)異常的方法。方法:直接叩診法、間接叩診法內(nèi)容:常用于胸腹部做評(píng)估,如心界大小,腹水檢測(cè)等叩診percussion定義:通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表,使之震動(dòng)而產(chǎn)生音危重病人的病情觀察參考課件嗅診smelling定義:用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的異常氣味及與其健康狀況關(guān)系的方法方法:用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部,仔細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)內(nèi)容:呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)嗅診smelling定義:用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的異常氣味及與詢(xún)問(wèn)asking通過(guò)與病人交談而獲取其病情信息的方法使用于性格內(nèi)向,少言寡語(yǔ)者詢(xún)問(wèn)asking通過(guò)與病人交談而獲取其病情信息的方法思考thinking對(duì)觀察結(jié)果的分析、解釋、評(píng)估,根據(jù)情況給予相應(yīng)的處理思考thinking對(duì)觀察結(jié)果的分析、解釋、評(píng)估,根據(jù)情況給(二)間接觀察法通過(guò)與醫(yī)生家屬的交流及相關(guān)書(shū)面資料獲得病情情況借助儀器獲得疾病信息(二)間接觀察法通過(guò)與醫(yī)生家屬的交流及相關(guān)書(shū)面資料獲得病情病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察生命體征的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)的觀察特殊檢查及藥物治療的觀察病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察一般情況的觀察1.發(fā)育與體型;2.飲食與營(yíng)養(yǎng);3.面容與表情;4.體位;5.姿勢(shì)與步態(tài);6.皮膚與黏膜7.睡眠8.分泌物、嘔吐物一般情況的觀察1.發(fā)育與體型;發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開(kāi)后約即是身高,坐高即是下肢的長(zhǎng)度,胸圍即是身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥,其他如佝僂病、雞胸、杵狀指、梭狀指等。體型分為勻稱(chēng)型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型。發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長(zhǎng)狀態(tài)處于均衡一致。飲食與營(yíng)養(yǎng)觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用,可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng),特殊癖好。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析,常用營(yíng)養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常包括營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。飲食與營(yíng)養(yǎng)觀察飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用,可觀察面容與表情1)急性病容;2)慢性病容;3)二尖瓣面容;4)貧血面容;5)滿(mǎn)月面容;6)甲亢面容;7)腎病面容;8)肝病面容;9)傷冷面容;10)苦笑面容;11)面具面容;12)粘液性水腫面容;13)肢端肥大癥面容面容與表情1)急性病容;2)慢體位個(gè)體在臥位時(shí)所處的狀態(tài),對(duì)某些疾病的診斷具有一定意義分型:主動(dòng)體位;被動(dòng)體位;強(qiáng)迫體位體位個(gè)體在臥位時(shí)所處的狀態(tài),對(duì)某些疾病的診斷具有一定意義姿勢(shì)與步態(tài)蹣跚步態(tài):見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài):見(jiàn)于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài):見(jiàn)于脊髓癆患者慌張步態(tài):見(jiàn)于震顫麻痹患者??玳摬綉B(tài):見(jiàn)于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài):見(jiàn)于腦癱與截癱患者。間歇性跛行:見(jiàn)于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。姿勢(shì)與步態(tài)蹣跚步態(tài):見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病。皮膚與黏膜皮膚顏色:蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚溫、濕度:手腳濕冷見(jiàn)于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑:斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血、蜘蛛痣與肝掌見(jiàn)于急、慢性肝炎或肝硬化皮膚與黏膜皮膚顏色:蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫睡眠睡眠深淺時(shí)間長(zhǎng)短有無(wú)失眠或嗜睡睡眠睡眠深淺分泌物痰液:性質(zhì)、量、氣味尿液:量、顏色、透明度、氣味、次數(shù)糞便:量、顏色、性狀、內(nèi)容物、氣味、次數(shù)分泌物痰液:性質(zhì)、量、氣味嘔吐物時(shí)間方式性狀量顏色氣味伴隨狀態(tài)嘔吐物時(shí)間生命體征的觀察生命體征包括哪些內(nèi)容?各項(xiàng)生命體征的正常值?生命體征的觀察生命體征包括哪些內(nèi)容?循環(huán)系統(tǒng)的觀察1心率(HR):成人60—100次/分,竇性心律小于60次/分,正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員,老年人和睡眠時(shí)。異常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高,高血鉀,甲減,洋地黃中毒等。HR>100次/分,見(jiàn)于高熱,低血鉀,甲亢,休克,低氧血癥,劇烈運(yùn)動(dòng)等。在成年人中,女性的心率一般比男性稍快。循環(huán)系統(tǒng)的觀察1心率(HR):成人60—100次/分,竇性循環(huán)系統(tǒng)的觀察心律是心臟跳動(dòng)的節(jié)律,正常人心律規(guī)則,最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和房顫循環(huán)系統(tǒng)的觀察心律是心臟跳動(dòng)的節(jié)律,正常人心律規(guī)則,最常見(jiàn)的竇性心律不齊:竇性心律,節(jié)律不規(guī)則。常見(jiàn)于兒童及青年,多無(wú)癥狀。心電圖示竇性心律,P—P間隔相差0.12秒以上竇性心律不齊:竇性心律,節(jié)律不規(guī)則。常見(jiàn)于兒童及青年,多無(wú)癥期前收縮:又稱(chēng)過(guò)早搏動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)早搏),是提早出現(xiàn)的異位心搏。根據(jù)起搏部位不同可分為房性、房室交界區(qū)性和室性早搏??梢?jiàn)于正常人,往往與精神緊張和吸煙等有關(guān);亦可見(jiàn)于各種心臟病、電解質(zhì)紊亂、心導(dǎo)管檢查及服用洋地黃和奎尼丁等藥物時(shí)。輕者可有心跳間歇和停頓感,重者引起心悸、氣短、乏力和心絞痛。聽(tīng)診心律不齊、第一心音增強(qiáng)、第二心音減弱或消失。期前收縮:又稱(chēng)過(guò)早搏動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)早搏),是提早出現(xiàn)的異位心搏。根房性期前收縮:提前出現(xiàn)P—QRS—T波,P波與竇性P波略有差異;PR間期≥0.12秒;QRS波群與竇性者相似;多有不完全代償間歇。

房性期前收縮:提前出現(xiàn)P—QRS—T波,P波與竇性P波略有室性期前收縮:提前出現(xiàn)QRS-波,QRS波寬大畸形,時(shí)限≥0.12秒,其前無(wú)P波;T波寬大且與QRS波群主波方向相反;有完全代償間歇危重病人的病情觀察參考課件竇性停搏:竇房結(jié)于一個(gè)或多個(gè)心動(dòng)周期中不產(chǎn)生沖動(dòng)。常見(jiàn)于竇房結(jié)功能低下,洋地黃等藥物中毒及高鉀血癥等。輕者可無(wú)癥狀或僅感心悸,如停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng),可致眩暈、昏厥甚至猝死。心電圖示很長(zhǎng)一段時(shí)間無(wú)P波,其后可現(xiàn)異位節(jié)律點(diǎn)的逸搏。竇性停搏:竇房結(jié)于一個(gè)或多個(gè)心動(dòng)周期中不產(chǎn)生沖動(dòng)。常見(jiàn)于竇房陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速:陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速系陣發(fā)出現(xiàn)的迅速而規(guī)律的異位心律。根據(jù)起搏點(diǎn)位置不同分為房性、房室交界性及室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。前二者統(tǒng)稱(chēng)室上性心動(dòng)過(guò)速,可見(jiàn)于健康人,亦見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、預(yù)激綜合征、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥及洋地黃中毒等。室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)于嚴(yán)重而廣泛的心肌病變,也見(jiàn)于洋地黃和奎尼丁等藥物中毒及心導(dǎo)管檢查。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速:陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速系陣發(fā)出現(xiàn)的迅速而規(guī)律的異位心

①室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速:3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)的室性早搏;心率140~220次/分;不易辨認(rèn)P波,節(jié)律絕對(duì)均齊;QRS波形態(tài)一般為室上型。

危重病人的病情觀察參考課件②室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速:3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)的室性早搏;心率140~220次/分;QRS波時(shí)限>0.12秒;若發(fā)現(xiàn)P波,其與QRS波群無(wú)關(guān),T波與QRS波主波方向相反②室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速:3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)的室性早搏;心率14撲動(dòng)與顫動(dòng)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出沖動(dòng)時(shí),頻率超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速形成撲動(dòng)和顫動(dòng)。根據(jù)異位起搏點(diǎn)不同分為心房撲動(dòng)與顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房撲,房顫)和心室撲動(dòng)與顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)室撲、室顫)。房撲和房顫多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病,如風(fēng)濕性心臟病、心肌病和冠心病等,亦見(jiàn)于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥和洋地黃中毒等。撲動(dòng)與顫動(dòng)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出沖動(dòng)時(shí),頻率超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速形成撲房撲:P波消失,代之以240~350次/分、形態(tài)、間隔、振幅絕對(duì)規(guī)則的F波;QRS波群多為室上型,房室傳導(dǎo)比例多為2~4:1.

房顫:P波消失,代之以350~600次/分、形態(tài)、間隔及振幅絕對(duì)不規(guī)則的f波;QRS波群多呈室上型;R—R間隔絕對(duì)不等。

危重病人的病情觀察參考課件室撲與室顫:P—QRS—T波群消失,室撲時(shí)代之以均勻連續(xù)大幅度波動(dòng)、其頻率為150~250次/分;室顫則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率、振幅完全不規(guī)則的波動(dòng),其頻率為500次/分。室撲與室顫:P—QRS—T波群消失,室撲時(shí)代之以均勻連續(xù)大幅房室傳導(dǎo)阻滯:系沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)的過(guò)程中受到阻滯。按阻滯程度可分為三度,第一度和第二度房室傳導(dǎo)阻滯為不完全性,第三度為完全性。房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎和洋地黃中毒等。房室傳導(dǎo)阻滯:系沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)的過(guò)程中受到阻滯。按阻滯程度可心電圖特征:

①第一度房室傳導(dǎo)阻滯:PR間期延長(zhǎng)>0.20秒,每個(gè)P波后均有—QRS波群。

②第二度房室傳導(dǎo)阻滯:Ⅰ型:PR間期逐漸延長(zhǎng),R—R間期逐漸縮短,若干個(gè)心搏后有—QRS波群脫落(文氏現(xiàn)象);Ⅱ型:一系列正常心搏后突然出現(xiàn)QRS波群脫落。

③第三度房室傳導(dǎo)阻滯:心房、心室各自均勻搏動(dòng),心室率慢于心房率,如果阻滯部位較高,QRS波群為室上型,反之QRS波群寬大畸形。心電圖特征:脈搏A節(jié)律異常間歇脈:二聯(lián)律、三聯(lián)律,常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀:?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率,特點(diǎn)三個(gè)不字:心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等,脈率與心率不一致。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。脈搏脈搏B強(qiáng)弱異常洪脈:脈搏強(qiáng)而大,如發(fā)熱。細(xì)脈:脈搏細(xì)而弱,如休克、心功能不全交替脈:強(qiáng)弱交替出現(xiàn),見(jiàn)于心肌損害。奇脈:吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱(chēng)奇脈,是心包填塞的重要體征之一。脈搏B強(qiáng)弱異常脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈,正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀,應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量,一人聽(tīng)心率,另一人測(cè)脈搏,由聽(tīng)心率者發(fā)出開(kāi)始或停止口令,計(jì)時(shí)1分鐘,記錄方式為心率/脈率,如110/82次/分鐘。脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈,正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg,舒張壓60-90mmHg,脈壓差30-40mmHg.體位影響:立位>坐位>臥位部位影響:右上肢>左上肢10-20mmHg,下肢>上肢20-40mmHg。測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適,太窄測(cè)得數(shù)偏高,太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過(guò)緊測(cè)得數(shù)偏低,過(guò)松測(cè)得數(shù)偏高血壓中心靜脈壓CVP(CentralVenousPress)代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過(guò)將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為:5~12㎝H2O。中心靜脈壓CVP(CentralVenousPress)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥:心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全患者的血容量及心功能監(jiān)測(cè)??焖傺a(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)輸液量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥:CVP正常值及臨床意義:CVP正常值5-12cmH20。(1)CVP2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。(2)CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析,在臨床麻醉和ICU中,對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。CVP正常值及臨床意義:CVP與BP的變化與處理CVP與BP的變化與處理呼吸系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)最重要的:及時(shí)有效吸痰,保持呼吸道通暢!正常人呼吸頻率為16—18次/分,節(jié)律規(guī)則呼吸系統(tǒng)的觀察呼吸系統(tǒng)最重要的:呼吸異常1頻率異常呼吸過(guò)快:>24次/分,見(jiàn)于疼痛,發(fā)熱,甲亢等。T升高1℃,呼吸加快3-4次/分,心率加快10次/分。呼吸過(guò)緩<12次/分,見(jiàn)于顱內(nèi)高壓,巴比妥類(lèi)藥物中毒的呼吸異常1頻率異常呼吸異常2深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸,見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸,見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。呼吸異常2深度異常3節(jié)律異常潮式呼吸:見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,巴比妥類(lèi)藥物中毒間斷呼吸:有規(guī)律第幾次呼吸后突然停止呼吸,間斷幾秒后又開(kāi)始,常在臨終時(shí)發(fā)生。3節(jié)律異常4聲音異常蟬叫樣呼吸:常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸:常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。4聲音異常呼吸異常

5呼吸困難吸氣性呼吸困難:常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?;旌闲院粑щy常見(jiàn)于重癥肺炎,廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。呼吸異常5呼吸困難呼吸異常

6呼吸音異常干羅音:吸氣與呼氣時(shí)均可聞及,但以呼氣時(shí)明顯,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。局限分布見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核,腫瘤。廣泛分布見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音:多在吸氣時(shí)聽(tīng)到,斷續(xù)而短暫。單側(cè)見(jiàn)于支擴(kuò),肺炎、肺結(jié)核,雙側(cè)出現(xiàn)見(jiàn)于左心功能不全,急性肺水腫。呼吸異常6呼吸音異常正確判定痰色異常黃膿痰見(jiàn)于化膿性感染紅棕色痰見(jiàn)于肺結(jié)核、肺癌、肺梗死出血鐵銹色痰見(jiàn)于肺炎球菌肺炎紅褐色或巧克力痰見(jiàn)于阿米巴肺膿腫粉紅色泡沫痰常提示急性左心衰果醬樣痰多為肺吸蟲(chóng)病血樣膠凍樣痰見(jiàn)于克雷白桿菌肺炎灰玄色或暗灰色痰見(jiàn)于塵肺或慢性支氣管炎正確判定痰色異常咳嗽與咳痰

咳嗽時(shí)無(wú)痰或少痰見(jiàn)于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結(jié)核等;咳嗽時(shí)有痰時(shí)常見(jiàn)于慢性支氣管炎、肺炎;咳嗽于清晨起床體位改變時(shí)加劇并伴有大量膿痰時(shí)見(jiàn)于支擴(kuò)、肺膿腫等;夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽,常見(jiàn)于肺結(jié)核、左心衰;痰液有臭味時(shí)常提示有厭氧菌感染??人耘c咳痰

咳嗽時(shí)無(wú)痰或少痰見(jiàn)于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結(jié)核手術(shù)后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無(wú)效咳嗽,導(dǎo)致痰液潴留誘發(fā)或加重肺部感染。我們?cè)谥笇?dǎo)病人做正確有效咳痰的同時(shí),輔助做霧化吸入、間斷叩背排痰,適當(dāng)增加飲水量,幫助病人咳痰。對(duì)老年患者咳痰無(wú)力者,應(yīng)當(dāng)把握時(shí)機(jī)盡快吸痰。手術(shù)后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無(wú)效咳嗽,導(dǎo)致痰液潴留誘發(fā)呼吸監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度是一種無(wú)創(chuàng)性的連續(xù)的動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè),正常值為95-100%。呼吸監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度體溫的觀察低熱37.3-38℃中等熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上,及時(shí)行降溫處理。體溫的觀察體溫過(guò)低輕度32-35℃中度30-32℃重度30℃以下致死溫度:23-25℃,馬上行保熱處理及環(huán)境升溫。體溫過(guò)低泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

1)尿量1000~2000,平均1500/24h多尿:

24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)留意少尿:

24小時(shí)尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h。見(jiàn)于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無(wú)尿:

24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。

泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1)尿量1000~2000,平均1500/2尿色血尿:尿呈洗肉水色,見(jiàn)于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿:尿呈濃茶色、醬油色,見(jiàn)于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿:尿呈黃褐色,見(jiàn)于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿:因尿中有淋巴液,尿呈乳白色,見(jiàn)于絲蟲(chóng)病。尿色

氣味新鮮尿有氨臭味,疑有泌尿系感染,糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋(píng)果味。酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性,PH為4.5-7.5。尿比重正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右,提示腎功能?chē)?yán)重障礙。氣味常見(jiàn)的排尿異常尿失禁:外部引流,導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱練習(xí),防止感染。尿潴留:誘導(dǎo)排尿,局部熱敷、推拿,提供隱蔽的排尿環(huán)境,必要時(shí)行導(dǎo)尿常見(jiàn)的排尿異常意識(shí)狀態(tài)的觀察正常人意識(shí)清楚,反應(yīng)靈敏,思維連貫,語(yǔ)言流暢,動(dòng)作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí),會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度。意識(shí)狀態(tài)的觀察正常人意識(shí)清楚,反應(yīng)靈敏,思維連貫,語(yǔ)言流暢,意識(shí)障礙的分類(lèi)意識(shí)障礙嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)障礙的分類(lèi)意識(shí)障礙嗜睡淺昏迷嗜睡:是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài),能被喚醒,醒后能正確回答問(wèn)題,但反應(yīng)遲鈍,停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊:意識(shí)障礙程度較嗜睡深,對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心,答話(huà)簡(jiǎn)短遲鈍,表情淡漠,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂。嗜睡:是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài),能被喚醒,醒昏睡:接近不省人事的意識(shí)狀態(tài),病人處于熟睡狀態(tài),不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒,醒后答非所問(wèn),且很快又入睡?;杳裕菏菄?yán)重的意識(shí)障礙,也是病情危急的信號(hào)。按其程度可分為:淺昏迷和深昏迷。淺昏迷:意識(shí)大部分喪失,聲光刺激無(wú)反應(yīng),疼痛刺激可有痛苦表情或躲避反應(yīng),各種反射可存在,BP、P、R無(wú)明顯改變,可有大小便異常。深昏迷:意識(shí)完全喪失,對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng),深淺反射均消失,BP、P、R有改變,大小便異常?;杷航咏皇∪耸碌囊庾R(shí)狀態(tài),病人處于熟睡狀態(tài),不易喚醒。較昏迷評(píng)分量表將三個(gè)部分分?jǐn)?shù)相加后昏迷指數(shù)總分滿(mǎn)分為15分,最低為3分。頭部外傷病患的昏迷指數(shù),如果是13─15分,病情為輕度;9─12分,為中度;8分或更低的話(huà),即是嚴(yán)重頭部外傷昏迷評(píng)分量表將三個(gè)部分分?jǐn)?shù)相加后昏迷指數(shù)總分滿(mǎn)分為15分,最瞳孔的觀察瞳孔的變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。觀察瞳孔應(yīng)注意兩側(cè)的形狀、大小、邊緣對(duì)稱(chēng)性及對(duì)光反射等。正常瞳孔呈圓形,兩側(cè)等大等圓,邊緣整齊,在自然光線(xiàn)下直徑2.5~4mm,對(duì)光反射靈敏。瞳孔的觀察瞳孔的變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要瞳孔異常(1)雙側(cè)瞳孔散大:瞳孔直徑>5mm,稱(chēng)瞳孔散大,見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高,瀕死狀態(tài)等。(2)雙側(cè)瞳孔縮小:瞳孔直徑<2mm,稱(chēng)為瞳孔縮小,常見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類(lèi)中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大:見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,小腦幕切跡疝。(4)一側(cè)瞳孔縮?。阂?jiàn)于腦疝發(fā)生早期、頸交感神經(jīng)麻痹。(5)雙側(cè)瞳孔大小不等:提示顱內(nèi)病變,如腦外傷,腦腫瘤等。瞳孔異常(1)雙側(cè)瞳孔散大:瞳孔直徑>5mm,稱(chēng)瞳孔散大,見(jiàn)

消化系統(tǒng)的觀察有無(wú)惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。觀察腹部癥狀:有無(wú)腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況。觀察肝脾有無(wú)腫大、腹水。危重病人的病情觀察參考課件胃液觀察:胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液,提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。大便顏色觀察:柏油樣便提示消化道出血,白陶土色提示膽道阻塞,暗紅色血便提示下消化道出血,果醬樣便見(jiàn)于腸套疊、阿米巴痢疾,糞便表面有鮮紅色血液見(jiàn)于痔瘡或肛裂,白色米泔水樣便見(jiàn)于霍亂、副霍亂。胃液觀察:水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)水,是人的重要組成部分,是生命不可缺少的重要組成物質(zhì),機(jī)體在生命過(guò)程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)(物質(zhì)代謝、氧氣交換等)都依賴(lài)水來(lái)進(jìn)行。電解質(zhì),維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定,同時(shí)參與物質(zhì)代謝,維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)水,是人的重要組成部分,是生命不可缺水平衡紊亂水不足-脫水水過(guò)多-水中毒低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水水平衡紊亂水不足-脫水水過(guò)多-水中毒低滲性脫水等滲性脫水高滲低滲性缺水:此時(shí),水和鈉同時(shí)缺失,但失鈉多于缺水,血清鈉低于正常范圍,細(xì)胞外液成低滲狀態(tài)。等滲性缺水:水和鈉成比例喪失,因此血清鈉仍在正常范圍,細(xì)胞外液的也可保持正常。等滲性缺水可造成細(xì)胞外液量的迅速減少。由于喪失的液體為等滲,細(xì)胞外液的滲透壓基本不變,細(xì)胞內(nèi)液并不會(huì)代償性向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移。高滲性缺水:水和鈉同時(shí)丟失,但缺水更多,血清鈉高于正常范圍,細(xì)胞外液的滲透壓升高。嚴(yán)重的缺水,可使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外液間隙,結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。危重病人的病情觀察參考課件脫水的分度輕度:失水量為體重的2-4%,口渴,尿少,尿比重增高中度:失水量為體重的4-6%,口渴明顯,尿量明顯減少,尿比重明顯增高,嗜睡,煩躁不安重度:失水量大于體重的6%,除以上癥狀為,出現(xiàn)低血壓,昏迷,紅細(xì)胞壓積升高。脫水的分度輕度:失水量為體重的2-4%,口渴,尿少,尿比重電解質(zhì)失衡正常值:K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L,Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布:細(xì)胞外液中主要的陽(yáng)離子是Na+,陰離子Cl-和HCO3-;細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子是K+,陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝進(jìn)與排出:攝進(jìn):水、食品;排出:汗、尿、糞便電解質(zhì)失衡功能鉀:維持體液滲透壓;參與細(xì)胞代謝;維持酸堿平衡;維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉:維持細(xì)胞外液滲透壓;維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定;對(duì)N-M興奮性影響。鈣:維持N-M的興奮性;參與凝血過(guò)程;參加骨質(zhì)鈣化。功能高鉀血癥:K+5.5mmol/L原因鉀攝進(jìn)過(guò)多鉀排出減少:腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外:酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧高鉀血癥:K+5.5mmol/L

臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng):心肌抑制:心動(dòng)過(guò)緩、室顫、心音低弱。神經(jīng)肌肉系統(tǒng):乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹臨床表現(xiàn)

治療限制鉀攝進(jìn)增加鉀排出:利尿劑促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移:使用鉀離子接抗劑:Ga2+透析

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶(hù)所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶(hù)上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶(hù)上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶(hù)因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論