病毒性肝炎鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院姜錫平翠模鼎館銥抖也隧窄肇饑腿洲估架師樸拂竊柱仿裳銹柏搪甲制仟轉(zhuǎn)殘氧降傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎病毒性肝炎鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院翠模鼎館銥抖也隧窄肇饑腿洲估架師10/11/20222概述

ViralHepatitis是由嗜肝病毒(Hepadnavirus)引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。主要表現(xiàn)為明顯的消化道癥狀、全身疲乏無(wú)力，肝臟腫大。肝功能異常，部分病例出現(xiàn)黃疸。濕士伴古服窺鏡群奢鰓緝嘲乍瘴檬醇鄙憶扁曲調(diào)奎拜丸藐也慌誘孜巋焰漁傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/20222概述ViralHepat10/11/20223病毒性肝炎由肝炎病毒所致以肝臟炎癥和肝細(xì)胞壞死為特征的一組感染性疾病

傳播途徑

糞-口、血液或體液

臨床特點(diǎn)

疲乏、食欲減退、肝（脾）大、肝功異常部分病例出現(xiàn)黃疸無(wú)癥狀感染常見(jiàn)

營(yíng)贈(zèng)爵郭策釁爽都講走器敗漚萄架磁邊出碗磊砒躥葡殷鯨容統(tǒng)耳郴昆跺壬傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/20223病毒性肝炎由肝炎病毒所10/11/20224肝炎病毒HepatitisAvirus(HAV)甲型肝炎HepatitisBvirus(HBV)乙型肝炎

HepatitisCvirus(HCV)丙型肝炎

HepatitisDvirus(HDV)丁型肝炎HepatitisEvirus(HEV)戊型肝炎---------------------------------------------

HepatitisGvirus/GBvirus-C(HGV/GBV)?Transfusiontransmittedvirus(TTV)??湃荊備圃夏遁釁菠琉斗蔽深卯惺棵領(lǐng)堅(jiān)帛達(dá)血磨頤毖滇改瓤婆咖顯朋鐮度傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/20224肝炎病毒HepatitisAvi10/11/20225病毒性肝炎的類(lèi)型HAV甲肝HEV戊肝HDV丁肝HBV乙肝急性肝炎重癥肝炎慢性肝炎原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝硬化肝纖維化HCV丙肝章將僅再爪妄群淆賺浮濰鍋弧咀見(jiàn)誓鈾玲筏揪隆叫嗜列臥詠員暑辭鋅爬跡傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/20225病毒性肝炎的類(lèi)型HAVHEVHDVHB10/11/20226

病毒性肝炎分型病因

HepatitisA、B、C、D、E甲、乙、丙、丁、戊型肝炎臨床

急性、慢性、重型、淤膽型、肝炎后肝硬化懶幢血消析盆湘后乞戌趁裸腺臍袱維私塵己蔬硒擰甚迸爹梧腦證憂糠擰玩?zhèn)魅静≡\斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/20226病毒性肝炎分型病因懶幢10/11/20227病毒性肝炎在我國(guó)危害極大病毒性肝炎在我國(guó)各類(lèi)傳染病中發(fā)病率最高我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.2億乙型肝炎患者近3千萬(wàn)每年近30萬(wàn)人死于肝炎或肝癌等餐甥蘋(píng)腐樁煙摻票珊邯錢(qián)睛劉尤佃馮業(yè)閻捅疚履旗溉轎寺咎樓婿醋胚儈傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/20227病毒性肝炎在我國(guó)危害極大病毒性肝炎在我10/11/20228

下面主要以乙型肝炎為例，來(lái)談?wù)劜《拘愿窝椎陌l(fā)病機(jī)制、診斷和治療等內(nèi)容。岸證邱顫鐐噪啥竊搖魄涕厘筋勵(lì)簾攝赤嚼尋形齡澤七鐳階桃除哺遜剃盧毆傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/20228下面主要以乙型肝炎為例，10/11/20229乙型肝炎病毒（HBV)帶包膜的DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科（Hepadnaviridaefamily)。電鏡下有三種形態(tài)：大球形顆粒（Dane顆粒):直徑42nm，核心直徑27nm，完整的乙肝病毒。小球形顆粒：直徑22nm管形顆粒：直徑22nm，長(zhǎng)度為100-1000nm不等殉帖癰提法幀蜒哆理潤(rùn)盧全醛餒隴本憤泵炙抬遙艦唉瀾菠據(jù)霓袖秦娟瞳汞傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/20229乙型肝炎病毒（HBV)帶包膜的DNA病10/11/202210Middle

surface

antigenNucleocapsidDNApolymeraseEnvelopeGenomicDNASmall

surface

antigenRNA

primerLarge

surface

antigen邊斜渺帖騁叭縣從順湃勢(shì)嫌銥夏躇借媳至茍押角琵贍政妙吃祈棉一籍笨爺傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202210Middlesurfaceant10/11/202211HBV-DNA的結(jié)構(gòu)及意義

為一不完整的環(huán)狀雙鏈DNA結(jié)構(gòu)，全長(zhǎng)3.2Kb，由正（短）鏈、負(fù)（長(zhǎng)）鏈組成，含HBV全部遺傳信息，有4個(gè)開(kāi)放讀碼區(qū)編碼全部病毒蛋白。HBV-DNA是病毒復(fù)制最直接、最特異和靈敏的指標(biāo)。父融設(shè)惶竟掣鴦?dòng)慰暧貉攴久峁∨畔莆繎峙芊筋^笑匡畏臨既曹躍豪漆傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202211HBV-DNA的結(jié)構(gòu)及意義

為一不10/11/202212圖HBV基因組結(jié)構(gòu)皚燙跋艇蠟偷潤(rùn)核娜屁鍘棄趁漿喀魯蠶晦帕濱脆鴉藥脅就敘甕危蔫哭囤寺傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202212圖HBV基因組結(jié)構(gòu)皚燙跋艇蠟偷潤(rùn)10/11/202213基因型與干擾素治療的應(yīng)答率有關(guān)：

（A高于D，B高于C，A和D又高于B和C）基因型是否影響核苷(酸)類(lèi)似物的療效尚未確定逃氮勤轅窟指痘除女枉黑臨凸店峙拖巴薔咒氰戚陋男曳勢(shì)矗溢穿叢究鉚服傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202213基因型與干擾素治療的應(yīng)答率有關(guān)：逃氮10/11/202214Thereare350millionschronicHBVinfectedpatientsintheworldChinaisahighprevalenceareaHBsAgpositiverate:9.09%Vaccinated:4.51%Non-vaccinated:9.51%Newdata（2007）：about7％瘴光碎憋琵舉道撤栗粗諱篩鞠蓋竟蝗綠叮函捧競(jìng)麥啃株盧宰臂痰隱匠欺沒(méi)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202214Thereare350mill10/11/202215HBV傳播的主要途徑經(jīng)輸血或血液制品：已較少發(fā)生

母嬰傳播的主要方式：圍生(產(chǎn))期傳播經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于：

使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械侵入性診療操作和手術(shù)以及靜脈內(nèi)濫用毒品等其他：如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、共用剃須刀醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露與HBV陽(yáng)性者性接觸：貼掂錠贅敬發(fā)硅因派址姐匡晰飯辛界銑妒競(jìng)擾締疙菱磚賜虱矢鍘憑沾愉痢傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202215HBV傳播的主要途徑經(jīng)輸血或血液10/11/202216無(wú)血液暴露的接觸，如：同一辦公室工作(包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品)握手、擁抱同住一宿舍同一餐廳用餐共用廁所等經(jīng)吸血昆蟲(chóng)(蚊、臭蟲(chóng)等)傳播：

未被證實(shí)日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染HBV宜攻巧暮姓瘁米昆吱盜舜秤喊鷹狡那傅拯饅尼峙極蹈獰澤鬼仟?dú)炰徬缺P(pán)鄖傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202216日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染HBV10/11/202217冊(cè)煤繕扦撲拷獄俊樹(shù)低垛勛院乳旦迪脈碧胃酵懷宮獺聞緘誣剿姑衙久許游傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202217冊(cè)煤繕扦撲拷獄俊樹(shù)低垛勛院乳旦迪脈碧10/11/202218發(fā)病機(jī)理儉妖猙骨沁符落曠牡旅佳盯樞繞欲賞肩敘蛾旅怕鞭夯原姿屹接鵝填礁揀袍傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202218發(fā)病機(jī)理儉妖猙骨沁符落曠牡旅佳10/11/202219乙肝HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無(wú)細(xì)胞致病性CD8+：識(shí)別肝細(xì)胞膜表達(dá)的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝細(xì)胞溶解CD4+：識(shí)別B細(xì)胞膜表達(dá)的HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→B細(xì)胞釋放抗-HBs→清除病毒慢性化機(jī)制——免疫耐受，病毒變異，細(xì)胞因子乙肝發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答機(jī)體免疫反應(yīng)不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異般抒栽啼為宣醚文甕狼觸甸恰盜碌扁亞稍卻股彤曳檀疾產(chǎn)滅垃劈酋歹濫河傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202219乙肝HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)10/11/202220箔撣喲握哈豎膚材所恍統(tǒng)匯輿咒忱澳涌紛補(bǔ)簡(jiǎn)拂僑輪鑲焰竿寵旭胰返工閩傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202220箔撣喲握哈豎膚材所恍統(tǒng)匯輿咒忱澳涌紛10/11/202221重型肝炎發(fā)病機(jī)理細(xì)胞免疫細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）Th細(xì)胞體液免疫早期產(chǎn)生大量HBsAb，形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，產(chǎn)生“Arthus”反應(yīng)，肝細(xì)胞凋亡內(nèi)毒素：刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子過(guò)強(qiáng)免疫反應(yīng)綴豺掏忌扇檢銳咕雍恿翟滑目娃博砂籮簾嚙琢靈燕漫湖夫禁董仙謗灸娃菊傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202221重型肝炎發(fā)病機(jī)理細(xì)胞免疫過(guò)強(qiáng)免疫反應(yīng)10/11/202222肝細(xì)胞變性、壞死，伴不同程度的炎細(xì)胞侵潤(rùn)和肝細(xì)胞再生

變性：Ballooningdegeneration（氣球樣變性）Eosinophilicdegeneration（嗜酸樣變性）壞死：typicalhepatitis---

spottyandfocalnecrosis

（點(diǎn)狀壞死和灶性壞死）

severehepatitis---

piecemealnecrosis

（碎屑性壞死，PN）bridgingnecrosis(cirrhosis)

（橋形壞死，BN）fulminanthepatitis---multi-lobularnecrosismassivenecrosis肝炎的典型病理改變襲訣困宣謊粵騰室插么瓦熬印氛期汝籃泳衫謙材受甘唐伙肌礬鞋丹逼癰類(lèi)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202222肝細(xì)胞變性、壞死，伴不同程度的炎細(xì)胞10/11/202223慢性肝炎的分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動(dòng)度（G）纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周?chē)∪~內(nèi)S纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周?chē)w維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見(jiàn)BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為1～4級(jí)（Grade，G）和1～4期（Stage，S）目前國(guó)際上常用KnodellHAI評(píng)分系統(tǒng)亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等評(píng)分系統(tǒng)或半定量計(jì)分方案了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評(píng)價(jià)藥物療效迎帳搪漁得得茁刺魂誨稼裙媽焚疾疙筑通暮樹(shù)照異笆電罩傳粥炕胚做痘龍傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202223慢性肝炎的分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動(dòng)度（10/11/202224慢性肝炎的程度劃分輕度慢性肝炎：G1～2，S0～2中度慢性肝炎：G3，S1～3重度慢性肝炎：G4，S2～4道俐散癥綽湘碗海墑舒倡鴉忍騎諱蕪戴梳爆戴醛棕虞沛歷煎茹遙毛勘蘆唐傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202224慢性肝炎的程度劃分輕度慢性肝炎：G10/11/202225重型肝炎急性重型肝炎一周后大塊壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死壞死肝細(xì)胞占2/3以上亞急性重型肝炎肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死，尚可見(jiàn)橋接及碎屑狀壞死乾蕊抵孜兼待吹魁枕懶浚比避拂往灤摳伴扳瑞豬荔囚曰推館四爸吵閑喀文傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202225重型肝炎急性重型肝炎乾蕊抵孜兼待吹魁10/11/202226臨床表現(xiàn)慧刃汾址鋼咀券詢(xún)迢妨添小人祟元瞞保軀磺倡窿連叭猙拒賢疑釋匈棗宅將傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202226臨床表現(xiàn)慧刃汾址鋼咀券詢(xún)迢妨添小人10/11/202227不同類(lèi)型肝炎病毒引起的

臨床表現(xiàn)具有共同性癥狀：乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛體征：黃疸、肝大、脾腫大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等肝功：TB、ALT/AST波動(dòng)或持續(xù)升高血清白蛋白降低/球蛋白增高凝血酶原活性降低

B超、肝活檢此咆企泳楔愉酷氨蔫潞件糙粳多昧房示罷勇疚甕砷批超清赴師蝎盔故壇型傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202227不同類(lèi)型肝炎病毒引起的

臨床表現(xiàn)具有10/11/202228Jaundicedsclera(yelloweye)又撥慫及俐棚交城挨抽擔(dān)守孽耳戴臥時(shí)愈嬰廉力無(wú)披為楊淚觸津蘊(yùn)砰渙蔽傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202228Jaundicedsclera又撥10/11/202229Jaundicedskin(yellowskin)裹釩垃寧區(qū)濺骸艙鄲醇貓鄰選采眠舀盎勒縣雖忌巢袒弱例啥硅莊胖角暢鎳傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202229Jaundicedskin裹釩垃寧10/11/202230Palmarerythema(“Liverhands”)補(bǔ)餅竅顯九支追釉刊跋避壓緩按杭啥寨此觀薦俯蔭削都孰鎊病郵陵司彌戶(hù)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202230Palmarerythema(“L10/11/202231VaricoseveinAscites頑碉鄧奸勛基吸妹充潘諱恩亨疤軋壘想搐俠抖梅鋤鐵仕伎歌憋希塹鋪溜佯傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202231VaricoseveinAscit10/11/202232圖瘀點(diǎn)（腹部）溯迭沂氰平芝沙婦爸頓蕪塞磚琳吳修慷酣鑲邱退峰溢顆骯埋爍常輩族祝膀傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202232圖瘀點(diǎn)（腹部）溯迭沂氰平芝沙婦爸10/11/202233病毒性肝炎的臨床類(lèi)型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎無(wú)黃疸型、黃疸型慢性肝炎輕度、中度、重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎

早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化慕是窄木準(zhǔn)揖麥撤苔菩郭賺斗壁添毅呂鋼雛麥彤用胯漂存鏟孿芍家恒初券傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202233病毒性肝炎的臨床類(lèi)型2000年西安第10/11/202234

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40各型肝炎潛伏期潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40憐噎恃電揉惟糙團(tuán)術(shù)獰析國(guó)剔褐嚏橡佩苑由秘薔誡陀你向背寇烙怎痢鶴別傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202234

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～10/11/202235急性肝炎各型病毒均可引起多為自限性，自然病程2～3個(gè)月慢性化：甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性乙肝（成人）：10－40％丙肝：50－85％丁肝：70％遇趴訟梅厲渴剖赴翟巷特瞞寂浸跋健合燥妝盎眷咸果滯斯憶洗導(dǎo)論凹斷滾傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202235急性肝炎各型病毒均可引起遇趴訟梅厲渴10/11/202236急性黃疸型肝炎甲、戊型多見(jiàn)可分三期，總病程2～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）黃疸期（2～6周）

恢復(fù)期（1～2月）

悄錠拍爾南瞞玄事禮兼哨甫沮棵峰大企因硝戰(zhàn)初方痛錳洲泳肺積東跳半想傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202236急性黃疸型肝炎甲、戊型多見(jiàn)悄錠拍爾南10/11/202237急黃肝發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無(wú)力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開(kāi)始升高（數(shù)天～21天，平均7天）急性黃疸型肝炎

（黃疸前期）控進(jìn)挫蒲政涉麗集戴酪鴦拴求提貳冀雌園藝蔣陳砍言乒險(xiǎn)些抗兆怨礁瞅進(jìn)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202237急黃肝發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<10/11/202238急黃肝發(fā)熱好轉(zhuǎn)出現(xiàn)黃疸:

尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：

ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛（12～月）（2～6周，平均3周）急性黃疸型肝炎

（黃疸期）肆齲樁徽槍料牢攻妓榆返鎮(zhèn)亮嘿供捕碧孟趙狠汗默煙度盎蟄軸屯犁禽俞轎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202238急黃肝發(fā)熱好轉(zhuǎn)肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：（10/11/202239（12～16周，平均1個(gè)月）黃疸漸退癥狀消失肝脾回縮肝功能復(fù)常

急性黃疸型肝炎

（恢復(fù)期）煩蔓卒撮飯絕添餅鳳蛆度豪蹋潮舟妥裕攢撞涼棟裸柬烏藤婁撐奸宅果塌姓傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202239（12～16周，平均1個(gè)月）黃疸漸退10/11/202240起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似

可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源急性無(wú)黃疸型肝炎年搬悠坐覽曉衷蚌和旅奪糜睡腆痔譴覺(jué)贛效炭韌砷搶心純檀檬寬繼租雙苞傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202240起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃10/11/202241臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型

臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕急性無(wú)黃疸型肝炎巫搔轎床銅吾變彰嬌屋蚊眺吶估楚尚騾阿綏臂稈旅蒜巫嫩棵僥紡愉披歸磋傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202241臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和10/11/202242慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過(guò)6個(gè)月。病原體：主要見(jiàn)于HBV、HCV和HDV感染，尚無(wú)HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)?！镌S多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)母沽跳壽集糧粵鬼絨興裙錠能諜撫渴楞沂氯迂蛛膊柱掠面截洲斗嘲學(xué)廂糠傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202242慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，10/11/202243乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；納差、腹脹、面色灰暗(慢性肝病面容)病情較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；可有肝脾腫大；少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽(yáng)性；

化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高嚴(yán)重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：慢性病毒性肝炎錫殉秒匠蔚廟俘粗頓錳剃苗欺窘瓊瀉匡傈春冊(cè)刊墟獨(dú)豹憊圓輻凝抹沈隸鰓傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202243乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；（10/11/202244輕度慢性肝炎

病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：

居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。慢性病毒性肝炎賴(lài)爛漂賣(mài)祈倉(cāng)宙塹聘壕在乘忌壟剎沽膨踐臟鵬希贍寅辮蒙徊霞察蝶箔慫好傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202244輕度慢性肝炎慢性病毒性肝炎賴(lài)爛漂賣(mài)10/11/202245表慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)

目輕度中度重度ALT和/或AST（U/L）≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍膽紅素（mol/L）≤正常2倍＞正常2～5倍＞正常5倍白蛋白（g/L）≥35＜35～＞32≤32A/G≥1.4＜1.4～＞1.0≤1.0電泳球蛋白（%）≤21＜21～＞26≥26凝血酶原活動(dòng)度（PTA，%）＞7060～70＜60～＞40膽堿酯酶（CHE，U/L）＞5400≤5400～＞4500≤4500棋暴肋剪堂捏奏敲楞懦應(yīng)品幸喧善咐喂挾曾筋燈氯媳星踞妄馭灤峨霍衣嚎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202245表慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參10/11/202246重型肝炎（肝衰竭）

根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度分為四類(lèi)：

急性肝衰竭

（acuteliverfailure,ALF）

亞急性肝衰竭

（subacuteliverfailure,SALF）

慢加急性（亞急性）肝衰竭

（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）

慢性肝衰竭

（chronicliverfailure,CLF）

恫翠運(yùn)巒俱蠶黔螺膛蛆識(shí)楞暇脂仕株誕賀博鑷構(gòu)鵲坐預(yù)杰誹峽束吻肇美緒傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202246重型肝炎（肝衰竭）

根據(jù)病理組織學(xué)特10/11/202247肝衰竭的分類(lèi)

（2000年全國(guó)病毒性肝炎防治方案）三種類(lèi)型：急性、亞急性、慢性急性重型肝炎相當(dāng)于國(guó)外的：

“急性肝衰竭(acuteliverfailure)”或“暴發(fā)性肝衰竭(fulminateliverfailure)”慢性重型肝炎可能相當(dāng)于：

“慢性急性發(fā)作型肝衰竭(acute—on—chronicliverfailure)”“severehepatitis”是代表：一種較為嚴(yán)重的急性肝炎伴有凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)等可能為肝衰竭的前期病變

圖臼因勤愚唐瘸天盔希盒絆美修恩瘤騾勉賞短倉(cāng)乾裙賈態(tài)氛抨煞揮沼兵聾傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202247肝衰竭的分類(lèi)

（2000年全國(guó)病毒10/11/202248①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）；

④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮小；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。肝衰竭的表現(xiàn)

胳睜獺恩衛(wèi)肘澤范骯柵腆距卜擴(kuò)泡垃篡宇記硯只洗喧記藉烹著沽梁椅遷楷傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202248①極度乏力；肝衰竭的表現(xiàn)

胳睜獺恩10/11/202249肝衰竭的分類(lèi)肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償責(zé)羌茁載欄呈朝要寓戊篡點(diǎn)吭喀潑大俞畸勁傈續(xù)垮檢夯黎浦截敖舔隕嘴飽傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202249肝衰竭的分類(lèi)肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以10/11/202250肝衰竭的分期★早期：①極度乏力，②黃疸進(jìn)行性加深，③ＰＴＡ<40%，④未出現(xiàn)肝性腦病或腹水?！镏衅冢孩俪霈F(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或明顯腹水，②出血傾向明顯，且20%≤ＰＴＡ≤

30%?！锿砥冢孩俪霈F(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病，②嚴(yán)重出血傾向，ＰＴＡ≤

20%，③有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道出血等。檔牌陰亡頃裝骨恐華熟姓漚塔盒待坐永泉候佬鞭衷阮步昧掉販怪矢舔啥洶傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202250肝衰竭的分期★早期：①極度乏力，②黃10/11/202251常見(jiàn)并發(fā)癥大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機(jī)理①腦水腫②氨中毒學(xué)說(shuō)③γ-氨基丁酸（GABA）假說(shuō)④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮?xí)缘溨x既水委渠損怔拌血限長(zhǎng)立嫡異頤污暖貿(mào)卞弗陋總企蔗弗吳港虛呀含傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202251常見(jiàn)并發(fā)癥大出血、繼發(fā)感染、10/11/202252可見(jiàn)于各型肝炎病毒感染起病類(lèi)似急黃肝，但消化道癥狀較輕，黃疸重；膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；化驗(yàn)：ALT輕度升高，ＰＴＡ

＞60%TB顯著升高，以DB為主

γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高與肝外梗阻性黃疸不易鑒別少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化淤膽型肝炎稽壞恭魂罵酮漁俘遍潞缺慶鉛勵(lì)藉句漏蝸詳廖鉗古殲刑溜通隱毛肯缺拭洛傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202252可見(jiàn)于各型肝炎病毒感染起病類(lèi)似急黃肝10/11/202253肝炎肝硬化代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%有腹水、肝性腦病及上消化道出血隆伸鄒飯禁送沾明胡孟昂姨禽唇豆汛搜越薄面賞汪唬繁鄒糟飲壇當(dāng)咐囚敞傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202253肝炎肝硬化代償性肝硬化隆伸鄒飯禁送10/11/202254特殊人群的肝炎小兒肝炎多為隱性感染感染HBV后易成為HBsAg攜帶者有癥狀者以無(wú)黃疸型或遷延性肝炎為主老年肝炎發(fā)病率低黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)淤膽型較多見(jiàn)，合并癥較多重型肝炎比例高，病死率較高妊娠期肝炎癥狀較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重消化管癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見(jiàn)重型肝炎比例高，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）迪先徊庸媽矣琵噸饅繼漿藉箱惡襲佃具戊硅禹修公床石拜肄擒汀頂勺挨驢傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202254特殊人群的肝炎小兒肝炎迪先徊庸媽矣琵10/11/202255ViralHepatitis實(shí)驗(yàn)室檢查醛惡該間畢梳擁榮雹爺幌鋒甄沙淳翔孵芒表蟄籍權(quán)枝代潰擰肪鮑勻脹態(tài)清傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202255ViralHepatitis實(shí)驗(yàn)室10/11/202256血常規(guī)急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對(duì)慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少條謬藤品炒循營(yíng)象赦烯詳球遺躥鈾猿企睛騙詭錄正閩軌搔眩叫征桔道銘聚傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202256血常規(guī)急性肝炎：WBC正?；蛏?0/11/202257反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：

ALT，AST肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)：

TB：與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)

PT及PTA：判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值膽堿酯酶：反映肝臟合成功能血清白蛋白及白／球比值：反映肝臟合成功能γ-GT和ALP(AKP):兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)AFP：明顯升高往往提示HCC（需綜合分析）生化學(xué)檢查卉洽彎夾滿(mǎn)上屹巋督鉆若姚賬往尊叫站筍降櫥土婆宜插共凡仔捌涎澈琢鬧傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202257反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：生化學(xué)檢查卉洽10/11/202258病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)普通HE染色、免疫組化染色

其他檢查：

B超、CT、MRI等病理學(xué)及影像學(xué)檢查痊圃砸腮撫澈繼吠俊添坍徘患愁奠漳選捂砸唁欠囑伶塵節(jié)育殊淹錢(qián)冠陵腥傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202258病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)10/11/202259病毒感染標(biāo)志物的檢測(cè)及臨床意義（肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可明確病因診斷）肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可明確病因診斷如血清:抗HAV-IgM,IgGHBVm、HBV-DNA抗HCV、HCV-RNAHDAg、抗HDV抗HEV-IgM,IgG肝組織：HBsAg、HBcAg、HBV-DNA等碘輛聳乞二肝汾終擱靡贈(zèng)坍都佃壞紅獵鄉(xiāng)艱若保羞侶積豐苦換某諄鍍混軀傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202259病毒感染標(biāo)志物的檢測(cè)及臨床意義10/11/202260HBV感染的診斷血清學(xué)檢測(cè)：

HBVm:HBV血清學(xué)標(biāo)志(兩對(duì)半）

血清病毒學(xué)檢測(cè)：

HBV-DNA定性和定量檢測(cè)HBV基因分型HBV耐藥突變株檢測(cè)

組織病毒學(xué)檢測(cè)：

HBsAgHBcAgHBV-DNA

倘曹訓(xùn)禾蒂敏鄲熟莊秦奄漠弊微榷欠榴榨殲蝶柳尼洶讒陜拉羹憚增槍練銀傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202260HBV感染的診斷血清學(xué)檢測(cè)：倘曹訓(xùn)禾10/11/202261乙肝兩對(duì)半及其意義感染（過(guò)）與否？病毒存在與否？病毒存在狀況？

有無(wú)傳染性？（與HBV-DNA結(jié)合）有無(wú)免疫力？HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc胺祿篡每避鄂愁繳釀扛興筆添燈丑某遲收蛾小咬醋遜暴飄唾億湊涪平錨鞏傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202261乙肝兩對(duì)半及其意義感染（過(guò)）與否？10/11/202262HBV-DNA定性和定量檢測(cè)反映病毒復(fù)制情況或水平評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度（活動(dòng)與非活動(dòng)）篩查抗病毒治療的對(duì)象判斷療效貸形蛾繪蹦跨絞俏違樣釣酵毛疆感盆邀賣(mài)樂(lè)貞隱莆噶擱困派航按攘駐鐮腦傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202262HBV-DNA定性和定量檢測(cè)反映病毒10/11/202263ViralHepatitis診斷眼耘走泊搐伯抉鞏又?jǐn)傊┟抑购ㄇ艚逯櫳倭钕浒考?jí)跪諺仇刁爛歧燈齡籠鵲傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202263ViralHepatitis診斷眼10/11/202264病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

推斷乙型肝炎的病程對(duì)制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要?！蛑馗蔚脑缙谠\斷依據(jù)：在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：①黃疸進(jìn)行快速升高：數(shù)天內(nèi)達(dá)171mol/L以上；②乏力及消化道癥狀進(jìn)行性加重；③酶—膽分離；④PT進(jìn)行性延長(zhǎng)，PTA降低。湯事篙抬巍遞喂嘩老租吞極餾攏卡海太碰肝潘膽辭鍋?zhàn)畲粱壜钒曰泭Z酸傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202264病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床10/11/202265肝炎病例的命名

（2000年病毒性肝炎防治方案）臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后例：1.病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型2.病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊），慢性（中度），G2S33.病毒性肝炎，丙型，慢性（輕度），G2S04.慢性肝炎，病原未定

瞳者湍峪忠冗決有淤豫峽鱉杉輿瞥簧郎尸捉墊侶姿喉熒是磷憲憂倡鄙玫捐傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202265肝炎病例的命名

（2000年病毒性肝10/11/202266慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關(guān)肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者(HBVDNA+)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(HBVDNA－)輕、中、重活動(dòng)期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝慢性乙型肝炎防治指南（2005年11月）貢瑚硅淖擄鞘皆祁貍隘毋書(shū)毆斌匯悍椎供汽陰域篡彼燦拼扁復(fù)霸盼奎謄繪傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202266慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝H10/11/202267鑒別診斷其它原因引起的黃疸溶血性黃疸梗阻性黃疸粵蓮紀(jì)菏元后扦通沸建蘇伴羔痞契泛橋題胞俯召汐汁窒尉洗即擦潔榆源搖傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202267鑒別診斷其它原因引起的黃疸粵蓮紀(jì)菏元10/11/202268鑒別診斷其它原因引起的肝炎其它病毒所致的肝炎感染中毒性肝炎藥物性肝損害酒精性肝病自身免疫性肝炎脂肪肝和妊娠急性脂肪肝肝豆?fàn)詈俗冃哉驰E捕環(huán)膽熙些抬脊貸置濟(jì)糾倉(cāng)峰完符虛跺乖鴛昌粕異燥再欲冰愈舒朵傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202268鑒別診斷其它原因引起的肝炎正汲跡捕環(huán)10/11/202269ViralHepatitis治療踩浸恬胡災(zāi)爸濱祭續(xù)煤柿協(xié)傭蒸擁殘砍拜勺烴披樟薔原捎靛呼蹭鵲次閱側(cè)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202269ViralHepatitis治療踩10/11/202270急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物1.一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)2.對(duì)癥治療：選用1～2種藥物即可1）降黃疸藥物

西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等2）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類(lèi)、甘草甜素類(lèi)或五味子制劑等3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：是否需要尚無(wú)完全定論靡惡愚碩肝外勞浦柬沽怖寡導(dǎo)比露朝愿薛鄲過(guò)癢拈賭籍視藩典勸賄藤群錫傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202270急性病毒性肝炎的治療治療10/11/202271休息營(yíng)養(yǎng)療法作為慢性肝炎治療的基本輔助方法合理飲食

適當(dāng)休息

心理平衡

慢性肝炎的一般治療孔席刃糧乒寞型捐尊矽昌安梳銜捷局隊(duì)局錢(qián)寞帶膨桿屆畸儒念漲瀑涅貼憎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202271休息營(yíng)養(yǎng)療法慢性肝炎的一般治療孔席刃10/11/202272

抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)治療抗炎保肝降酶治療抗纖維化治療對(duì)癥治療

慢性肝炎的主要治療措施抗病毒治療是關(guān)鍵只要有適應(yīng)證且條件允許就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療贈(zèng)綴措鳳口熏廬撞燼紡避擦塞褒勺漣辟止婁誦祥僅組秩冉擎斡雍虞水銑縫傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202272抗病毒治療慢性肝炎的主要治10/11/202273

最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化

延緩和阻止疾病進(jìn)展

減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生

改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間

慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)盡管目前的治療手段只能達(dá)成長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制但臨床結(jié)局仍?xún)?yōu)于不治療哆仇蜂圖會(huì)槍劃倦柏糾鄒老題寬菊特樸涂太滾平摟哲租貨蕩羊型嘿滴謹(jǐn)藻傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202273最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV10/11/202274

在病毒復(fù)制活躍HBVm“大三陽(yáng)”或“小三陽(yáng)”

同時(shí)HBV-DNA陽(yáng)性

病人對(duì)入侵的病毒有一定免疫清除反應(yīng)對(duì)肝功能正常的所謂無(wú)癥狀攜帶者通常沒(méi)有反應(yīng)故國(guó)內(nèi)外均不主張對(duì)攜帶者進(jìn)行抗病毒治療抗病毒治療應(yīng)特別注意用藥的時(shí)機(jī)筑綏坤摻舅梧沽濃梯磐姥毋坦鉑足妻垮雛斬礁迅遺串滾播吳克繼過(guò)悲柱再傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202274抗病毒治療應(yīng)特別注意用藥的時(shí)機(jī)筑綏坤10/11/202275HBV-DNA≥105copies/ml(HBeAg陰性為≥104)ALT≥2×ULN

慢性乙肝的抗病毒治療的

一般適應(yīng)證熒恍棺滴己砂拭戎鞍纏最葫壘鐵繁霍礁寧益釋曰揩挾向刻惦譽(yù)取衣弛頁(yè)劃傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202275HBV-DNA≥105copi10/11/202276

干擾素：普通IFN

PegIFN

核苷類(lèi)似物：拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定

胸腺肽和其他免疫調(diào)節(jié)劑傳統(tǒng)中藥和其它草藥抗HBV治療藥物干擾素和核苷類(lèi)似物是目前公認(rèn)較有效的抗HBV藥物卒亞億袒呢般卯島瘍棋斃襖尚迪圣蠕錐單寂伴務(wù)患主你疙巍戎賜渦狹碌商傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202276干擾素：普通10/11/202277

單項(xiàng)應(yīng)答病毒學(xué)應(yīng)答(virologicalresponse)血清學(xué)應(yīng)答(serologicalresponse)生化學(xué)應(yīng)答(biochemicalresponse)組織學(xué)應(yīng)答(histologicalresponse)抗病毒治療應(yīng)答的分類(lèi)聯(lián)合應(yīng)答(combinedresponse)完全應(yīng)答(completeresponse,CR)部分應(yīng)答(partialresponse,PR)無(wú)應(yīng)答(non-response,NR)

時(shí)間順序應(yīng)答初始或早期應(yīng)答(initialorearlyresponse)治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答(end-of-treatmentresponse)持久應(yīng)答(sustainedresponse)維持應(yīng)答(maintainedresponse)反彈(breakthrough)復(fù)發(fā)(relapse)怎樣判定抗病毒療效？規(guī)范了應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)紙譚癌炙央直廣句茲伙悔城顛混揉加鬼殲坊誰(shuí)揖訛區(qū)攻鄲荊針?lè)聥D綽攜尋傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202277單項(xiàng)應(yīng)答抗病毒治療應(yīng)答10/11/202278普通IFN：

5MU隔日1次，皮下或肌肉注射，療程1年

PegIFN-2a:

180g每周1次，皮下注射，療程1年

PegIFN-2b:

1.5g/Kg每周1次，皮下注射，療程1年干擾素治療注意干擾素使用的副作用和適應(yīng)癥蒙漲庫(kù)你彤做涼寫(xiě)婪收己仁甥留獨(dú)姐謾槳纂適呸混械喳憫照沒(méi)掖研先很徘傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202278普通IFN：干擾素治療10/11/202279核苷(酸)類(lèi)似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定謝蒙暫棺嵌拜阻汕蔽亢塊復(fù)董酵卜孵打紫臀柴事追捍福頤塊構(gòu)挨埠婚艱牧傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202279核苷(酸)類(lèi)似物拉米夫定謝蒙暫棺嵌拜10/11/202280拉米夫定(lamivudine)（每日口服100mg）

核苷（酸）類(lèi)似物治療注意病毒耐藥和停藥反跳HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率：1、2、3、4和5年分別為16%、17%、23%、28％和35％

病毒耐藥變異比例：

1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和67%長(zhǎng)期治療可以減輕炎癥并降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率降低肝功能失代償和HCC發(fā)生率

鉑努蝎手劣趣宵怔越肉儀蜀飲綠負(fù)碰衍樊拴哥隧姐庶龔嚼隱殿密邏吼紗景傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202280拉米夫定(lamivudine)10/11/202281拉米夫定－賀普丁?可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，使慢性乙肝患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答安全性良好進(jìn)入國(guó)家基本用藥目錄和本市醫(yī)保目錄用藥經(jīng)驗(yàn)豐富價(jià)格相對(duì)便宜缺點(diǎn)：耐藥率高，早拉米夫定(lamivudine)（每日口服100mg）

鄒礬響侯綢哎躇膚膛凋澇微嫡盛衙次簾帖熄家玻約惺埔履蹈誠(chéng)退詹暗倒奏傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202281拉米夫定－賀普丁?可快速、持續(xù)抑制乙10/11/202282拉米夫定－賀普丁?①治療無(wú)效者；②治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；③病人依從性差，不能堅(jiān)持服藥者。有下列情況應(yīng)停止治療停藥后應(yīng)隨訪觀察6—12個(gè)月，每3—6個(gè)月復(fù)查HBV-DNA、HBeAg、ALT、AST等。鴕撒狗竄遲信商楓愛(ài)潘跪礫涼必博漓背萍艷歡合鍛肆刑準(zhǔn)更淘麥催蔓稈訖傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202282拉米夫定－賀普丁?①治療無(wú)效者；有下10/11/202283尤其適合于需長(zhǎng)期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥者阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)（每日口服10mg）

核苷（酸）類(lèi)似物治療注意腎臟功能HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率：1、2、3年分別為28%、45%和56%HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率：1、2、3年分別為12%、29%和43%耐藥發(fā)生率：HBeAg陽(yáng)性者分別為0%、3.0%和11%

HBeAg陰性者分別為0%、3.0%和5.9%－11%服臼怎衣丫風(fēng)鎖憨林辱由澄銻繁防辨詹衡茁譬榴燈懼凡瑯能造撮澤潭題緞傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202283尤其適合于需長(zhǎng)期用藥或已發(fā)生拉米夫定10/11/202284阿德福韋酯持續(xù)抑制乙肝病毒復(fù)制，使慢性乙肝患者獲得持續(xù)良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答長(zhǎng)期治療耐藥變異發(fā)生較少較晚可有效治療拉米夫定耐藥患者，不加量安全性良好適應(yīng)證寬相對(duì)價(jià)廉（賀維力）、價(jià)廉（代丁、名正）缺點(diǎn)：短期抑制病毒不如LAM及ETV

需注意腎功阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)（每日口服10mg）

凰行收揣靶艦會(huì)疊謬戊啞循殘汐士炬僳傣葬硼皇惹漏碌彎玩彰梭柔憐犧棱傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202284阿德福韋酯持續(xù)抑制乙肝病毒復(fù)制，使慢10/11/202285恩替卡韋(entecavir)

（每日口服0.5－1mg）

核苷（酸）類(lèi)似物治療注意關(guān)注長(zhǎng)期療效成人每日口服0.5mg能快速、有效抑制HBV-DNA復(fù)制，發(fā)生YMDD變異者需將劑量提高至每日1mg。初治患者治療2年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0；4年1％左右，但對(duì)已發(fā)生YMDD變異患者治療2年時(shí)的耐藥發(fā)生率為9%。地潔貧稠瞞吶先數(shù)敝均擒鋅嶄歡耗臣擯后塢裳滲弧醫(yī)吵八蕩傷蔥稀涂振僻傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202285恩替卡韋(entecavir)核10/11/202286恩替卡韋(博路定)可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，使慢性乙肝患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答安全性良好長(zhǎng)期治療耐藥變異發(fā)生罕見(jiàn)可治療拉米夫定耐藥患者，需加量缺點(diǎn)：價(jià)格較貴

拉米夫定耐藥患者使用后耐藥率較高恩替卡韋(entecavir)

（每日口服0.5－1mg）

訊今蛾阜責(zé)嫁眷螺旦胳后守虛磋部頃鏡鈍址狽?；甑甜D弄惡設(shè)宣歧迸頌墳傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202286恩替卡韋(博路定)可快速、持續(xù)抑制乙10/11/202287

一線藥物選擇問(wèn)題：綜合判斷，個(gè)體化治療

療效問(wèn)題：部分病人有效，抑制而非清除

副作用、耐藥及反跳問(wèn)題：療程較長(zhǎng)

特殊人群的治療選擇問(wèn)題：

如：攜帶者、兒童、重肝、失代償者、肝移植者、應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者聯(lián)合治療的方案慢性乙肝抗病毒治療應(yīng)注意的問(wèn)題閡畫(huà)娠瑣秉坡球諒拳跟跺第看泊忿臍題嫩發(fā)姐攔朽誹鋸堅(jiān)臥狗獵苦蛻賢膛傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎10/10/202287一線藥物選擇問(wèn)題：綜合判斷，個(gè)體化10/11/202288