臨床微生物室質(zhì)量控制北京醫(yī)院艾效曼內(nèi)容提要涉及內(nèi)容 室內(nèi)質(zhì)控 室間質(zhì)評(píng)建立方法及步驟（室內(nèi)質(zhì)控）糾控方法范例注意事項(xiàng)質(zhì)量管理的層次TQM質(zhì)量管理質(zhì)量體系協(xié)調(diào)質(zhì)量保證計(jì)劃性/系統(tǒng)性活動(dòng)

質(zhì)量控制操作技術(shù)效力效率世界級(jí)質(zhì)量細(xì)菌室質(zhì)控工作目的及重要性確認(rèn)科學(xué)先進(jìn)的試驗(yàn)方法，使實(shí)驗(yàn)試劑規(guī)范化、檢測(cè)過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化、從業(yè)人員資格華，以便更好的控制結(jié)果，減少偏差和錯(cuò)誤，保證臨床細(xì)菌檢驗(yàn)技術(shù)更好地發(fā)揮為臨床微生物工作者提供無(wú)法律責(zé)任的相關(guān)依據(jù)，避免承擔(dān)不必要的風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)于臨床耐藥監(jiān)測(cè)小結(jié)：臨床細(xì)菌室（實(shí)驗(yàn)室〕的質(zhì)量控制和方法標(biāo)準(zhǔn)化是一對(duì)相互制約的矛盾，實(shí)驗(yàn)室只有建立標(biāo)準(zhǔn)化方法學(xué)才可能進(jìn)行質(zhì)量控制才能獲得好的結(jié)果。室間質(zhì)評(píng)室間質(zhì)評(píng)歷史 起源于美國(guó)，1966年開(kāi)始，國(guó)內(nèi)于1985年衛(wèi)生部臨檢中心正式組織了全國(guó)性的細(xì)菌學(xué)質(zhì)控工作，質(zhì)控工作使我國(guó)臨床細(xì)菌室在鑒定和藥敏試驗(yàn)的正確性和標(biāo)準(zhǔn)化方面有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，并且逐漸與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌。室間質(zhì)評(píng)必要性發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)誤差、促進(jìn)和提高參控試驗(yàn)室的理論水平和技術(shù)水平室間質(zhì)控是對(duì)室內(nèi)質(zhì)控的一種評(píng)價(jià)確定重點(diǎn)投入和培訓(xùn)需求識(shí)別實(shí)驗(yàn)室之間的差別，評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力，促進(jìn)各臨床細(xì)菌室間的交流有利于操作程序、方法的標(biāo)準(zhǔn)化和診斷試劑的統(tǒng)一及商品化增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室用戶的信心實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的外部監(jiān)督工具導(dǎo)致室間質(zhì)評(píng)失敗的主要原因檢測(cè)儀器未經(jīng)校準(zhǔn)或有效維護(hù)室內(nèi)質(zhì)控失控試劑質(zhì)量不穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)人員的能力不能滿足實(shí)驗(yàn)要求上報(bào)結(jié)果抄寫(xiě)錯(cuò)誤EQA樣本處理不當(dāng)EQA樣本質(zhì)量存在問(wèn)題室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的過(guò)程EQA組織者EQA參加實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)質(zhì)控樣品準(zhǔn)備質(zhì)控樣品上報(bào)結(jié)果分析結(jié)果反饋報(bào)告自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)室內(nèi)質(zhì)控細(xì)菌檢驗(yàn)人員及其培養(yǎng)教育培養(yǎng)臨床細(xì)菌室工作人員樹(shù)立質(zhì)量控制概念什么是細(xì)菌檢驗(yàn)中的質(zhì)量：結(jié)果真實(shí)顯示標(biāo)本中存在的病原菌及其生化特征和抗藥性什么是細(xì)菌檢驗(yàn)中的質(zhì)量控制：制定細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)量水平，并采取監(jiān)測(cè)手段，這一過(guò)程稱為質(zhì)量控制。質(zhì)量保證：為達(dá)到應(yīng)有的質(zhì)量水平而采納的措施質(zhì)量評(píng)價(jià)：用一個(gè)客觀的公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定一個(gè)實(shí)驗(yàn)室或?qū)嶒?yàn)室中某項(xiàng)試驗(yàn)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程細(xì)菌檢驗(yàn)人員及其培養(yǎng)教育操作手冊(cè)的建立包括以下內(nèi)容：規(guī)章制度檢驗(yàn)項(xiàng)目細(xì)菌鑒定的最低要求及藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基及其制備試劑、染色劑的制備生物安全防護(hù)參考數(shù)據(jù)及書(shū)籍室內(nèi)及室間質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室方法標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)菌鑒定中方法標(biāo)準(zhǔn)化有條件的單位，采用標(biāo)準(zhǔn)化自動(dòng)或半自動(dòng)的自動(dòng)化系統(tǒng)，如ATB、VITEK等標(biāo)本量少但有條件的單位可采用進(jìn)口標(biāo)準(zhǔn)化試劑：API、MicroId，乳膠試劑用國(guó)產(chǎn)試劑作鑒定單位，用相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)菌株對(duì)試劑作批批檢儀器設(shè)備的功能監(jiān)測(cè)滅菌器械的效果檢測(cè) 化學(xué)指示劑測(cè)試法：無(wú)色黑色恒溫孵育箱、冰箱 每天記錄， 孵育箱35℃

±1℃

普通冰箱4℃±2℃

冰格-5℃±1℃

低溫冰箱-20℃

±5℃

超低溫冰箱-80℃

±10℃

儀器設(shè)備的功能監(jiān)測(cè)二氧化碳培養(yǎng)箱 每天記錄，5%CO2生物安全柜： 定期年檢,濾器3個(gè)月校正一次， 合格后使用其它儀器（天平、顯微鏡、加樣器、游標(biāo)卡尺） 保養(yǎng)、定期維修、正確使用、年檢培養(yǎng)基的質(zhì)量控制制備培養(yǎng)基的記錄 名稱、配方、數(shù)量、滅菌、日期等 水質(zhì)、PH±0.2、培養(yǎng)基的外觀檢查 顏色、透明度無(wú)菌試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室方法的標(biāo)準(zhǔn)化-----培養(yǎng)基細(xì)菌分離血瓊脂：哥倫比亞瓊脂或胰大豆胨瓊脂、5％綿羊血、軟瓊脂或加適量抑制劑有利于肺炎鏈球菌生長(zhǎng)巧克力瓊脂：腦心浸液、5％兔血、5mg/100m去甲萬(wàn)古霉素有利于嗜血桿菌生長(zhǎng)卡它莫拉菌識(shí)別： *可在血瓊脂或巧克力上生長(zhǎng) *灰略黃、干燥但可在鹽水中乳化 *35℃培養(yǎng)24－48h培養(yǎng)基的質(zhì)量控制培養(yǎng)基的性能監(jiān)測(cè)（1）外觀、滅菌、PH、平板深度、無(wú)菌試驗(yàn)、硬度試驗(yàn)培養(yǎng)基的質(zhì)量控制培養(yǎng)基質(zhì)控菌株號(hào)碼鑒定標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)瓊脂金黃色葡萄球菌ATCC25923生長(zhǎng)中國(guó)蘭瓊脂大腸埃希氏菌ATCC25922生長(zhǎng)，藍(lán)色菌落普通變形菌ATCC12453生長(zhǎng)，無(wú)色菌落SS瓊脂傷寒沙門(mén)氏菌ATCC14028生長(zhǎng)，無(wú)色菌落福氏志賀氏菌ATCC12022生長(zhǎng)，無(wú)色菌落糞腸球菌ATCC29212生長(zhǎng)被抑制大腸埃希氏菌ATCC25922部分被抑制厭氧血瓊脂脆弱擬桿菌ATCC25285生長(zhǎng)產(chǎn)氣莢膜梭菌ATCC13124生長(zhǎng)，產(chǎn)氣沙保羅瓊脂白色念珠菌ATCC10231生長(zhǎng)大腸埃希氏菌ATCC25922部分或完全抑制液體及分離用培養(yǎng)基的質(zhì)量控制（續(xù)）培養(yǎng)基的質(zhì)量控制例：血瓊脂：哥倫比亞瓊脂或胰大豆胨瓊脂、5％羊血、軟瓊脂或加適量抑制劑有利于肺炎鏈球菌生長(zhǎng)巧克力瓊脂：腦心浸液、5％兔血、5mg/100ml去甲萬(wàn)古霉素有利于嗜血桿菌生長(zhǎng)常用試劑的質(zhì)量控制試劑陽(yáng)性質(zhì)控菌種陰性質(zhì)控菌種監(jiān)控頻度凝固酶血漿金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌每天桿菌肽紙片A群鏈球菌B群鏈球菌新制者：每批，以后每周過(guò)氧化氫金黃色葡萄球菌A群鏈球菌每天氧化酶銅綠假單胞菌大腸埃希氏菌新制者：每批幾項(xiàng)外加試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化觸酶試驗(yàn)：3％H2O2每三天更換一次血漿凝固酶試驗(yàn)：混合（5個(gè)兔子〕兔血漿或商品乳膠試劑氧化酶試驗(yàn)：1％鹽酸四甲基對(duì)苯胺水溶液浸泡厚濾紙，室溫吹干壓成小紙片，置含干燥劑容器－20℃保存，或買商品制劑－內(nèi)酰胺酶：頭孢硝噻吩(Nitrocefin)為底物，適于測(cè)試嗜血桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、腸球菌。

配制注意： 1、每片含量10－14ug/片 2、低溫吹干，－20℃保存 3、易失活，測(cè)試時(shí)應(yīng)作陰陽(yáng)性對(duì)照處理臨床標(biāo)本的質(zhì)量控制標(biāo)本的采集和運(yùn)送直接涂片 除血標(biāo)本外的臨床標(biāo)本特別是痰標(biāo)本應(yīng)做直接涂片分離培養(yǎng)和鑒定 培養(yǎng)基的選擇、培養(yǎng)方法、鑒定程序處理臨床標(biāo)本的質(zhì)量控制標(biāo)本的采集和運(yùn)送 采集時(shí)間、操作全程無(wú)菌、采集樣本量、運(yùn)送標(biāo)本及時(shí)安全、特殊菌的采集、直接涂片 意義處理臨床標(biāo)本的質(zhì)量控制分離培養(yǎng)和鑒定 操作手冊(cè)、接種要求、鑒定程序 操作手冊(cè)：每4－5年重新編寫(xiě)一次，開(kāi)展循診醫(yī)學(xué)，不斷淘汰無(wú)價(jià)值的試驗(yàn)，增加新的有臨床價(jià)值的試驗(yàn)注意： 鑒定應(yīng)按照科、屬、種的順序進(jìn)行鑒定處理臨床標(biāo)本的質(zhì)量控制例：卡它莫拉菌識(shí)別： *可在血瓊脂或巧克力上生長(zhǎng) *灰略黃、干燥但可在鹽水中乳化 *35℃培養(yǎng)24－48h質(zhì)量控制用標(biāo)準(zhǔn)菌株（前言）臨床菌庫(kù)建立臨床菌庫(kù)組成參考菌株 ATCC：美國(guó)典型菌株保存中心 NCTC：英國(guó)國(guó)家典型菌株保存中心臨床分離菌：實(shí)驗(yàn)中用標(biāo)準(zhǔn)方法鑒定，鑒定值>95％典型菌株，并經(jīng)多次傳代，特征衡定的菌株臨床菌庫(kù)的用途科研質(zhì)量控制新藥評(píng)價(jià)回顧性試驗(yàn)質(zhì)量控制用標(biāo)準(zhǔn)菌株用途試劑的質(zhì)量控制培養(yǎng)基的質(zhì)量控制抗血清的質(zhì)量控制染液的質(zhì)量控制質(zhì)量控制用標(biāo)準(zhǔn)菌株種類

大腸埃希菌ATCC25922大腸埃希菌ATCC35218（僅被推薦用于B-內(nèi)酰胺霉抑制劑復(fù)合藥，如含克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦的復(fù)合藥的試驗(yàn)質(zhì)控。）銅綠假單胞菌ATCC27853金黃色葡萄球菌ATCC25923糞腸球菌ATCC29212（可用于監(jiān)測(cè)M-H瓊脂中藥物抑制劑的水平是否低得可以接受。也可用于高含量氨基糖苷類紙片的質(zhì)控）流感嗜血桿菌ATCC49247（HTM時(shí)用）流感嗜血桿菌49766（HTM時(shí)用）淋病奈瑟菌ATCC49226（GC瓊脂時(shí)用）肺炎鏈球菌ATCC49619（M-H羊血瓊脂時(shí)用）質(zhì)量控制用標(biāo)準(zhǔn)菌株種類金黃色葡萄球菌ATCC29213金黃色葡萄球菌ATCC43300糞腸球菌ATCC51299鏈球菌ATCC49629（CAMHB時(shí)用）抗生素敏感性試驗(yàn)的質(zhì)量控制方法學(xué)簡(jiǎn)介（紙片擴(kuò)散法、肉湯和瓊脂稀釋法、Etest法、儀器法）培養(yǎng)基厚度4mm，是影響KB法準(zhǔn)確性最重要的因素抗生素培養(yǎng)條件判讀抗生素敏感性試驗(yàn)的質(zhì)控菌株細(xì)菌名稱 菌號(hào) 用途金黃色葡萄球菌 ATCC25923 紙片擴(kuò)散質(zhì)控金黃色葡萄球菌 ATCC29213 MIC測(cè)定質(zhì)控大腸桿菌 ATCC25922 紙片和MIC綠膿假單胞菌 ATCC27853 紙片和MIC糞腸球菌 ATCC29212 胸腺嘧啶含量測(cè)定淋病奈瑟菌 ATCC49226 淋球菌藥敏流感嗜血桿菌 ATCC49247 嗜血桿菌藥敏肺炎克雷伯菌 ATCC700603ESBL陽(yáng)性菌抗生素敏感性試驗(yàn)的質(zhì)控菌株菌株名稱ATCC編號(hào)使用目的大腸埃希菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌259222592327853常規(guī)制片法藥敏試驗(yàn)大腸埃希菌35218?內(nèi)先胺類/?內(nèi)先胺類抑制劑肺炎克雷伯菌700603ESBL篩選及確及認(rèn)試驗(yàn)金黃色葡萄球菌29213用于MIC測(cè)定，不用25923。肺炎鏈球菌49619鏈球菌屬的藥敏質(zhì)控糞腸球菌29212篩選HLAR。磺胺類抗菌素的藥敏質(zhì)控，檢測(cè)培養(yǎng)基中胸腺嘧啶核胸腺嘧啶核苷的含量。藥敏試驗(yàn)中存在的問(wèn)題不能及時(shí)獲得新的NCCLS標(biāo)準(zhǔn)紙片儲(chǔ)存不標(biāo)準(zhǔn)，M－H瓊脂平皿為4mm厚度未定量。紙片未置－20℃保存?，F(xiàn)用紙片置4℃冰箱（一周用量〕不會(huì)做苛養(yǎng)菌的藥敏 肺炎鏈球菌 嗜血桿菌 淋病奈瑟菌實(shí)驗(yàn)室方法標(biāo)準(zhǔn)化之三藥物敏感試驗(yàn)中的方法標(biāo)準(zhǔn)化K－B法M－H定量，厚度4mm，9cm平皿23－25ml紙片－20℃保存，4℃保存現(xiàn)用紙片一周菌液濃度0.5麥?zhǔn)蠁挝粷岫萂－H瓊脂，用糞腸球菌ATCC49212測(cè)拭甲氧芐氨嘧啶或磺胺異惡唑的含量，抑菌環(huán)>20mm為合格推薦MIC測(cè)定方法：微量稀釋法、瓊脂稀釋法、Etest方法、自動(dòng)化儀器幾種特殊細(xì)菌的藥敏問(wèn)題肺炎鏈球菌：耐青霉素的肺炎鏈球菌或MDR呼吸道分離菌：1ug/片苯唑西林代替青霉素作藥敏，同時(shí)作紅霉素、復(fù)方磺胺、四環(huán)素、氯霉素。苯唑西林抑菌環(huán)≥20mm報(bào)告、青霉素“S”?！?9mm作MIC，測(cè)青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松的MIC無(wú)菌部位分離菌（CSF血液〕直接作青、噻肟、曲松和萬(wàn)古MIC耐甲氧西林葡萄球菌檢測(cè)用苯唑西林代替甲氧西林紙片凡“I”菌株作進(jìn)一步確認(rèn)，NCCLS推薦，M－H瓊脂＋4％Nacl+6ug/ml苯唑西林，配0.5麥?zhǔn)瞎芫?，點(diǎn)種。35℃24h培養(yǎng)，生長(zhǎng)－報(bào)告為MRS，不生長(zhǎng)為MSS菌株。凝固酶陰性葡萄球菌需培養(yǎng)48h區(qū)別耐藥性外源性PBP2a（青霉素結(jié)合蛋白〕引起PBP點(diǎn)突變高產(chǎn)－內(nèi)酰胺酶MecA基因測(cè)定：PCR方法耐萬(wàn)古霉素腸球菌測(cè)定NCCLS推薦：當(dāng)萬(wàn)古霉素紙片法處中介度時(shí)，用瓊脂篩選法驗(yàn)證，BHI瓊脂＋萬(wàn)古霉素6ug/ml－－點(diǎn)種105－106cfu/點(diǎn)菌－－35℃24h－－生長(zhǎng)為VRE。HLAR高水平耐氨基糖甙類藥物120ug/片慶大霉素紙片或300ug/片鏈霉素；抑菌環(huán)≥10mm，無(wú)高水平耐藥，可與青霉素、氨芐協(xié)同用藥。抑菌環(huán)≤10mm，或無(wú)抑菌環(huán)，為HLAR，協(xié)同無(wú)效。自動(dòng)化儀器的質(zhì)量控制儀器自帶的質(zhì)控程序溫度記錄的監(jiān)測(cè)清潔程度的監(jiān)測(cè)產(chǎn)品維護(hù)程序配套標(biāo)準(zhǔn)菌株的鑒定及藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)室內(nèi)質(zhì)控的方法建立及步驟室內(nèi)質(zhì)控的方法建立及步驟初控（新實(shí)驗(yàn)室的建立） 方法學(xué)的建立操作手冊(cè)、程序文件藥物敏感性試驗(yàn)的質(zhì)量控制建立步驟質(zhì)控菌株應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)方法與臨床標(biāo)本種分離菌同步進(jìn)行藥敏試驗(yàn)更換藥物或培養(yǎng)基時(shí)必須用相應(yīng)質(zhì)控菌株測(cè)試所有質(zhì)控菌株在實(shí)行常規(guī)監(jiān)控（一周一次質(zhì)控）前應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)30天對(duì)每種藥、每種菌，30次試驗(yàn)中失控結(jié)果不能超過(guò)3個(gè)室內(nèi)質(zhì)控的方法建立及步驟藥物敏感性試驗(yàn)的質(zhì)量控制建立步驟（續(xù)）如果30天監(jiān)控結(jié)果完全符合上述要求，可轉(zhuǎn)為一周一次質(zhì)控的方法只要抑菌環(huán)直徑超出可接收范圍都必須校正當(dāng)失控原因不明時(shí)，可用相應(yīng)質(zhì)控菌株連續(xù)監(jiān)測(cè)5天；每種菌對(duì)質(zhì)控中每種抗菌藥物同時(shí)測(cè)試5個(gè)抑菌環(huán)，如果結(jié)果全部達(dá)到可接收范圍，可恢復(fù)一周一次質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控的方法建立及步驟質(zhì)控測(cè)試頻率的參考指南

(用ATCC質(zhì)控株每天試驗(yàn),連續(xù)有20-30天滿意結(jié)果)MIC試驗(yàn)改進(jìn)1520或30