1、 PAGE 34 PAGE 33 附件4 縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院急診診急救能能力建設(shè)設(shè)項(xiàng)目單單位申 報(bào) 表申請(qǐng)單位名名稱： （蓋蓋章）申請(qǐng)單位類類別：中中醫(yī) 中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合 民族族醫(yī) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人： 單位負(fù)責(zé)人人： 單位通訊地地址： 單位郵政編編碼： 電電話： 單位傳真： 電子郵郵件： 國(guó) 家 中中 醫(yī) 藥 管管 理 局二九年年十月一、醫(yī)院基基本情況況醫(yī)院等級(jí)人員總數(shù)人床位總數(shù)張次人次數(shù)門診中醫(yī)藥藥/民族族醫(yī)藥治治療率%病床使用率率%病床周轉(zhuǎn)次次數(shù)床住院中醫(yī)藥藥/民族族醫(yī)藥治治療率%入萬(wàn)元，其中中藥品收收入占 二、急診科科基本情情況人員數(shù)面積m2設(shè)備總值萬(wàn)元急診量人次/年者%搶救成功率率%設(shè)情來(lái)源數(shù)量用

2、途萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元三、急診科科設(shè)備情情況 價(jià)格（萬(wàn)元元）購(gòu)買日期產(chǎn)地型號(hào)設(shè)放四、急診科科人員情情況責(zé)位學(xué)職 稱專業(yè)類別五、急診科科建設(shè)計(jì)計(jì)劃 六、經(jīng)費(fèi)預(yù)預(yù)算 設(shè)備購(gòu)置人員培訓(xùn)其 他匹配經(jīng)費(fèi)投入計(jì)劃投 元負(fù)責(zé)人簽名名：?jiǎn)挝挥≌赂骷?jí)主管部部門：1、省級(jí)主主管部門門（單位位）投入入 （萬(wàn)元元） 負(fù)責(zé)人簽名名： 單單位印章章2、地（市市）級(jí)主主管部門門投入 （萬(wàn)元元） 負(fù)責(zé)人簽名名： 單單位印章章2、縣（市市）級(jí)主主管部門門投入 （萬(wàn)萬(wàn)元） 負(fù)責(zé)人簽名名： 單單位印章章七、初審意意見省級(jí)中醫(yī)藥藥行政管管理部門門意見 負(fù)責(zé)責(zé)人簽名名： 單單位印章章年 月 日日填 寫 說說 明一、總體要要求1.本著實(shí)

3、實(shí)事求是是的原則則，按照照填寫說說明，認(rèn)認(rèn)真、仔仔細(xì)填寫寫申報(bào)表表所列各各項(xiàng)內(nèi)容容，表述述準(zhǔn)確，內(nèi)內(nèi)容簡(jiǎn)要要。 22.填寫寫內(nèi)容需需打印。3.除特殊殊說明的的情況外外，本表表中所列列各項(xiàng)內(nèi)內(nèi)容均填填寫20008年的數(shù)數(shù)據(jù)。二、填寫具具體要求求1.醫(yī)院等等級(jí)：填填寫通過過醫(yī)院分分級(jí)管理理評(píng)審所所確定的的等級(jí)；如未進(jìn)進(jìn)行分級(jí)級(jí)管理評(píng)評(píng)審的，填填寫未評(píng)評(píng)審。2.人員總總數(shù)：填填寫醫(yī)院院在崗人人員總數(shù)數(shù)。3.床位總總數(shù)：填填寫醫(yī)院院實(shí)際開開放床位位總數(shù)。4.急診科科建設(shè)經(jīng)經(jīng)費(fèi)投入入情況：填寫醫(yī)醫(yī)院急診診科建立立以來(lái)的的情況，“來(lái)源”應(yīng)包括各級(jí)主管部門撥款、各級(jí)政府支持、醫(yī)院自身積累、企業(yè)及其他單位和個(gè)人的資助等，“用途”作總體說明。5、急診科科建設(shè)計(jì)計(jì)劃：填寫22009920100年的建建設(shè)計(jì)劃劃，建設(shè)設(shè)內(nèi)容填填寫建設(shè)設(shè)工作的的具體方方面，如如設(shè)備配配置、人人員培訓(xùn)訓(xùn)等。具具體指標(biāo)標(biāo)根據(jù)建建設(shè)工作作的具體體方面，填填寫各方方面的建建設(shè)工作作指標(biāo)，如如設(shè)備