1、百度文庫(kù) - 讓每個(gè)人平等地提升自我附件 3：中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核摸底報(bào)名申請(qǐng)表姓名性別出生年月民族照 片文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號(hào)碼醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)間年月至年月醫(yī)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)近五年服務(wù)人數(shù)學(xué)習(xí)途徑自學(xué)家傳跟師自創(chuàng)醫(yī)術(shù)淵源個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷1百度文庫(kù) - 讓每個(gè)人平等地提升自我醫(yī)術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述醫(yī)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)適應(yīng)癥或使用范圍醫(yī)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)綜述醫(yī)術(shù)有效性2百度文庫(kù) - 讓每個(gè)人平等地提升自我醫(yī)術(shù)安全性醫(yī)術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)性及防范措施回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5 例（見(jiàn)推薦材料三：需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話及醫(yī)

2、術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)確有療效證明資料）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日期：年月日3百度文庫(kù) - 讓每個(gè)人平等地提升自我推薦材料一姓名性別職稱(chēng)民族推薦專(zhuān)業(yè)聯(lián)系電話醫(yī)師身份證號(hào)碼基本醫(yī)師資格證書(shū)情編碼況醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼工作單位推薦醫(yī)師意見(jiàn)本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日4百度文庫(kù) - 讓每個(gè)人平等地提升自我推薦材料二姓名性別職稱(chēng)民族推薦專(zhuān)業(yè)聯(lián)系電話醫(yī)師身份證號(hào)碼基本醫(yī)師資格證書(shū)情編碼況醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼工作單位推薦醫(yī)師意見(jiàn)本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日5百度文庫(kù) - 讓每個(gè)人平等地提升自我推薦材料三至少五名患者推薦證明序姓名性別年齡家庭詳細(xì)住址

3、聯(lián)系方式所患疾病就診時(shí)間就診信息獲取途徑同意推薦請(qǐng)簽字號(hào)手印廣告介紹慕名1其他廣告介紹慕名2其他廣告介紹慕名3其他廣告介紹慕名4其他廣告介紹慕名5其他6百度文庫(kù) - 讓每個(gè)人平等地提升自我相關(guān)申報(bào)資料粘貼頁(yè)7百度文庫(kù) - 讓每個(gè)人平等地提升自我（初審意見(jiàn)）縣級(jí)中醫(yī)藥主審核人簽字管部門(mén)意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日（復(fù)審意見(jiàn)）地市級(jí)中醫(yī)藥審核人簽字主管部門(mén)意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日（審核意見(jiàn)）省級(jí)中醫(yī)藥主審核人簽字管部門(mén)意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日8百度文庫(kù) - 讓每個(gè)人平等地提升自我填表說(shuō)明本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。一律用鋼筆

4、或簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。第 1 2 頁(yè)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第 3-4 頁(yè)由推薦醫(yī)師填寫(xiě)，第 5 頁(yè)由各級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)填寫(xiě)。表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。文化程度：填寫(xiě)申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。工作單位：沒(méi)有工作單位者，填“無(wú)” 。醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)：應(yīng)具體到 XX?。▍^(qū)、市） XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗） XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 。醫(yī)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)： 應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長(zhǎng)治療的病證范圍。近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)服務(wù)的人數(shù)。醫(yī)術(shù)淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類(lèi)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻(xiàn)等。個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。醫(yī)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說(shuō)明等。推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦