1、疼痛的三階梯療法(共47張)疼痛的三階梯療法(共47張)WHO癌性疼痛的三階梯療法所謂癌痛治療的三階梯方法，就是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確評(píng)估后，根據(jù)病人的疼痛程度和原因，適當(dāng)選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑。輕度疼痛的患者應(yīng)主要選用解熱鎮(zhèn)痛劑類的止痛劑, 選擇非阿片類止痛藥輔助藥物中度疼痛則應(yīng)選用弱阿片類藥物, 阿片類非阿片類止痛藥 輔助藥物重度疼痛則應(yīng)選用強(qiáng)阿片類藥物, 強(qiáng)阿片類非阿片類止痛藥輔助藥物。第2頁，共47頁。WHO癌性疼痛的三階梯療法所謂癌痛治療的三階梯方法，就是在對(duì)疼痛的分級(jí)0級(jí)：無痛1級(jí)：輕度疼痛，雖有疼痛但仍可忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠不受干擾2級(jí)：中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求

2、服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾3級(jí)：重度疼痛，疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾第3頁，共47頁。疼痛的分級(jí)0級(jí)：無痛第3頁，共47頁。 強(qiáng)阿片類藥物 非阿片類藥物 重度疼痛 輔助用藥 弱阿片類藥物 非阿片類藥物 中度疼痛 輔助用藥 非阿片類藥物 輕度疼痛 輔助用藥第4頁，共47頁。第4頁，共47頁。 分類 常用劑量 給藥途徑 副作用 （mg/46h） 阿司匹林 2501000 口服 過敏、胃刺激 血小板功能障礙 對(duì)乙酰氨基酚 5001000 口服 肝、腎毒性 布洛芬 200400 口服 胃腸道刺激、 血小板減少 消炎痛 2550 口服 胃腸道刺激非阿片類藥物第5頁，共47頁。非阿片類

3、藥物第5頁，共47頁。非阿片類藥物阿司匹林布洛芬吲哚美辛第6頁，共47頁。非阿片類藥物阿司匹林第6頁，共47頁。阿司匹林作用： 抑制體內(nèi)PG的生物合成和從細(xì)胞釋放而產(chǎn)生的解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕和抗血小板聚集適應(yīng)癥： 急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛 抑制PGE2的產(chǎn)生和合成，而PGE2參與骨轉(zhuǎn)移時(shí)的溶骨作用 術(shù)后疼痛預(yù)防和術(shù)后鎮(zhèn)痛第7頁，共47頁。阿司匹林作用： 抑制體內(nèi)PG的生物合成和從細(xì)胞釋放而產(chǎn)用量： 成人2501000mg/46h，總量3600mg/日 兒童1020mg/kg，6h/次 口服不良反應(yīng)：胃腸道 上腹部不適，惡心嘔吐、消 化道潰瘍、出血 血液 抑制凝血酶原的合成，延長(zhǎng)

4、 出血時(shí)間 肝腎 轉(zhuǎn)氨酶升高，肝細(xì)胞壞死以 及造成腎功能損害 其它 過敏反應(yīng)第8頁，共47頁。用量： 成人2501000mg/46h，總量3600m作用： 抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧化酶 （COX），減少PG合成，作用強(qiáng)度與阿司 匹林相似，但抗炎作用更突出，主要為 選擇性抑制COX-2的作用較強(qiáng)，從而主要 抑制炎癥部位的PG合成，而產(chǎn)生抗炎作用 服藥后12小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，作用時(shí)間為2小時(shí)布洛芬第9頁，共47頁。作用： 抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧化酶布洛芬第9頁，共適應(yīng)癥： 炎癥性疼痛的治療，如風(fēng)濕性和 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎用量： 200400mg/46h，最大限量為 2400mg/日 34次/日

5、 口服第10頁，共47頁。適應(yīng)癥： 炎癥性疼痛的治療，如風(fēng)濕性和第10頁，共47頁。不良反應(yīng)：主要為胃腸道刺激癥狀，一般并不影響繼續(xù)用藥，偶見皮疹等過敏反應(yīng)，哮喘、孕婦、哺乳婦女以及潰瘍病和出血傾向者應(yīng)慎用療效不優(yōu)于阿司匹林，但其胃腸道反應(yīng)很少第11頁，共47頁。不良反應(yīng)：主要為胃腸道刺激癥狀，一般并不影響繼續(xù)用藥，偶見皮吲哚美辛（消炎痛）作用:抑制PG合 抑制多形核白細(xì)胞的活性，減少其在炎癥部位的浸潤(rùn)和釋放溶酶體酶對(duì)組織的損傷 抑制鈣離子的移動(dòng)，阻止炎癥刺激物引起的組織炎癥反應(yīng)口服吸收緩慢，約14小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，作用持續(xù)23小時(shí)第12頁，共47頁。吲哚美辛（消炎痛）作用:抑制PG合第12

6、頁，共47頁。適應(yīng)癥： 炎癥性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用，如風(fēng)濕性和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肩周炎、滑囊炎，也可用于其它疼痛性疾病的治療，如頭痛、腎絞痛、癌性疼痛等 高血壓、心功能不全、有出血傾向者以及孕婦應(yīng)慎用 有活動(dòng)性潰瘍病，哮喘、癲癇、帕金森病、肝腎功能不全者應(yīng)禁用第13頁，共47頁。適應(yīng)癥： 炎癥性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用，如風(fēng)濕性和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)用量 2550mg/46h 23次/日 口服不良反應(yīng) 較多且重 消化道 惡心、嘔吐、消化不良、腹痛腹 瀉、潰瘍，偶見穿孔或出血 神經(jīng)系統(tǒng)、過敏反應(yīng)、抑制造血系統(tǒng)、 延長(zhǎng)出血時(shí)間等第14頁，共47頁。用量 2550mg/46h 23弱阿片類止痛藥物分類 常用劑量 給藥

7、途徑 副作用 （mg/46h）可待因 2501000 口服 便秘、嘔吐、 30 肌注 頭痛 右旋丙氧酚 50100 口服 幻覺、精神錯(cuò)亂羥考酮 530 口服 便秘、惡心曲馬多 50100 口服 頭暈、惡心、 肌注 嘔吐、多汗 第15頁，共47頁。弱阿片類止痛藥物分類 常用劑量 弱阿片類止痛藥可待因曲馬多第16頁，共47頁。 弱阿片類止痛藥可待因第16頁，共47頁?？纱蜃饔?口服易吸收，大部分在肝內(nèi)代謝為無 藥理活性的產(chǎn)物，約10%可待因脫甲 基后，轉(zhuǎn)為嗎啡而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其 鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/12，作用持續(xù)時(shí) 間與嗎啡相似，達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛效應(yīng) 后，再增加劑量，效應(yīng)亦不再增加第17頁，共47

8、頁?？纱蜃饔?口服易吸收，大部分在肝內(nèi)代謝為無第17頁，適應(yīng)癥 中度程度疼痛，與非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)鎮(zhèn) 痛作用增強(qiáng)，單一用藥效果欠佳，久用可成癮 中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng) 鎮(zhèn)靜作用不明顯，呼吸抑制、嘔吐、欣快感及成癮性弱于嗎啡用量 2501000mg/46h 口服 30mg/46h 肌注不良反應(yīng) 久用可成癮性第18頁，共47頁。適應(yīng)癥 第18頁，共47頁。曲馬多作用 抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的下行性抑制作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用第19頁，共47頁。曲馬多作用 第19頁，共47頁。的效果優(yōu)于間斷性銳痛緩慢靜推，必要時(shí)每2分鐘增加0.

9、10 肌注 呼吸抑制、嗜睡術(shù)后疼痛預(yù)防和術(shù)后鎮(zhèn)痛抑制鈣離子的移動(dòng)，阻止炎癥刺激物引起的組織炎癥反應(yīng)對(duì)乙酰氨基酚 5001000 口服 肝、腎毒性三階梯藥物治療中的注意事項(xiàng)230mg/46h 肌注口服吸收緩慢，約14小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，作用持續(xù)23小時(shí)特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應(yīng)該選擇其它的給藥方式。美散酮 520 口服 便秘、惡心、嘔吐作用： 抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧化酶身體依賴是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，它可通過逐漸減少用量來解決中度程度疼痛，與非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)鎮(zhèn)嗎啡 530 口服 便秘、嘔吐、低血壓弱阿片類藥物適應(yīng)癥： 炎癥性疼痛的治療，如風(fēng)濕性和適應(yīng)

10、癥 中度到中度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼 慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神經(jīng)源性疼痛肝腎功能不全、心臟病病人、孕婦及哺乳婦女應(yīng)用酒精、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥或精神藥物所致的急性中毒者應(yīng)禁用第20頁，共47頁。的效果優(yōu)于間斷性銳痛適應(yīng)癥第20頁，共47頁。用量 50100mg/46h 口服/肌注 口服后2030min起效，3040min達(dá)峰值 肌注后12h產(chǎn)生峰效應(yīng) 治療劑量時(shí)不抑制呼吸，對(duì)心血管系統(tǒng)基本無影響，也無致平滑肌痙攣?zhàn)饔?，不引起便秘及排尿困難 第21頁，共47頁。用量 50100mg/46h 口服/肌注第 不良反應(yīng) 消化道不適、眩暈、疲倦等，與鎮(zhèn)靜催眠藥合用時(shí)，有增效作用。長(zhǎng)期應(yīng)用可有耐藥性及

11、成癮性第22頁，共47頁。 不良反應(yīng)第22頁，共47頁。身體依賴是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，它可通過逐漸減少用量來解決2級(jí)：中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾不良反應(yīng) 惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)對(duì)尿潴留或排尿困難的患者，給予導(dǎo)尿或行腹部熱敷；血液 抑制凝血酶原的合成，延長(zhǎng)三階梯藥物治療中的注意事項(xiàng)1只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越小，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)，使藥物療效和不良反應(yīng)達(dá)到平衡，相反，如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會(huì)加大。（COX），減少PG合成，作用強(qiáng)度與阿司注

12、射用于急性劇烈疼痛哌替啶與嗎啡在等效鎮(zhèn)痛劑量時(shí)，抑制呼吸的程度相等，對(duì)延髓的催吐化學(xué)感受區(qū)有興奮作用，并能增加前庭器官的敏感性，用藥后易致眩暈、惡心嘔吐三階梯藥物治療中的注意事項(xiàng)2分類 常用劑量 給藥途徑 副作用3、重度癥狀用：恩丹西酮、格拉司瓊中度疼痛則應(yīng)選用弱阿片類藥物, 阿片類非阿片類止痛藥 輔助藥物規(guī)范化的癌痛處理不僅藥緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量，讓癌痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng)）。強(qiáng)阿片類止痛藥分類 常用劑量 給藥途徑 副作用 （mg/46h） 嗎啡 530 口服 便秘、嘔吐、低血壓 10 肌注 及暈厥、縮瞳美散酮 520 口服 便

13、秘、惡心、嘔吐 10 肌注 呼吸抑制、嗜睡哌替啶 300 口服 血壓、呼吸抑制芬太尼透皮貼 外用 惡心嘔吐、頭暈嗜睡、出汗第23頁，共47頁。身體依賴是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，它可通過逐漸減少用量來解決強(qiáng)強(qiáng)阿片類藥物嗎啡哌替啶第24頁，共47頁。強(qiáng)阿片類藥物嗎啡第24頁，共47頁。嗎啡 作用 作用于脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo) 區(qū)阿片受體而提高痛閾，使病人對(duì)傷害性刺 激不再感到疼痛 對(duì)軀體和內(nèi)臟的疼痛均有效，對(duì)持續(xù)性鈍痛 的效果優(yōu)于間斷性銳痛 嗎啡在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用同時(shí)，還可作用于邊緣 系統(tǒng)的阿片類受體，消除疼痛所引起的焦慮、 緊張等情緒反應(yīng)，甚至產(chǎn)生欣快感第25頁，共47頁。嗎啡 作用 作用于

14、脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo) 適應(yīng)癥 術(shù)后疼痛、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心肌梗死所致的急性疼痛的鎮(zhèn)痛和緩 解各種急性、慢性、頑固性疼痛和癌癥晚期疼痛 硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)持續(xù)性的軀體疼痛效果最好，尤其時(shí)下肢，其 次時(shí)持續(xù)內(nèi)臟性疼痛 嬰兒、孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女、肝功能嚴(yán)重不全者，慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、未確診的急腹癥、腦外傷或顱內(nèi)占位性病變病人慎用 第26頁，共47頁。 適應(yīng)癥 第26頁，共47頁。 用量 530mg/46h 口服 10mg/46h肌注 肌注后1530min起效，4590min產(chǎn)生最大效應(yīng) 不良反應(yīng) 惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、 排尿困難、膽絞痛以及成癮性和耐受性 第2

15、7頁，共47頁。 用量 530mg/46h 口服 嗎啡可與其它阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、可 樂定、氯胺酮、新斯的明等聯(lián)用，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作 用減少嗎啡用量、副作用及耐受性的發(fā)生如發(fā)生急性嗎啡中毒或嚴(yán)重呼吸抑制，可用阿片受體拮抗藥納洛酮對(duì)抗并進(jìn)行呼吸支持第28頁，共47頁。嗎啡可與其它阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、可第28頁，共47頁哌替啶作用 為阿片受體激動(dòng)藥，作用機(jī)制與嗎 啡相同 哌替啶與嗎啡在等效鎮(zhèn)痛劑量時(shí)，抑制呼吸的程度相等，對(duì)延髓的催吐化學(xué)感受區(qū)有興奮作用，并能增加前庭器官的敏感性，用藥后易致眩暈、惡心嘔吐 第29頁，共47頁。哌替啶作用 為阿片受體激動(dòng)藥，作用機(jī)制與嗎第29頁，適應(yīng)癥 用

16、于急性劇烈性疼痛，如創(chuàng)傷性疼痛、術(shù) 后疼痛、分娩疼痛、內(nèi)臟絞痛等 用于平滑肌痙攣引起的絞痛用量 300mg/46h 口服 50100mg肌肉或靜脈 注射用于急性劇烈疼痛第30頁，共47頁。適應(yīng)癥 第30頁，共47頁。 不良反應(yīng) 頭昏、頭痛、惡心嘔吐、心悸等，久用可成癮，劑量過大可明顯呼吸抑制，納洛酮可拮抗，其禁忌證同嗎啡 第31頁，共47頁。 不良反應(yīng) 第31頁，共47頁。哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的神經(jīng)毒性作用強(qiáng)，且血漿半衰期長(zhǎng)，代謝緩慢，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生顫栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發(fā)作等神經(jīng)毒性癥狀。另外，其正性頻率作用使心率加快，影響心臟功能；而負(fù)性肌力作用又可以示心肌收縮力減弱，血壓

17、下降，發(fā)生體位性低血壓危險(xiǎn)增加作用時(shí)間短、毒性代謝產(chǎn)物半衰期長(zhǎng)、易蓄積等缺陷，WHO提出不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治療第32頁，共47頁。哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的神經(jīng)毒性作用強(qiáng)，且血漿半衰期長(zhǎng)，哌替啶與嗎啡哌替啶的鎮(zhèn)痛效果欠佳，止痛效果僅嗎啡的1/101/8，肌注75100mg僅與嗎啡10mg相當(dāng)?shù)?3頁，共47頁。哌替啶與嗎啡哌替啶的鎮(zhèn)痛效果欠佳，止痛效果僅嗎啡的1/10輔助用藥神經(jīng)安定及抗抑郁藥物：安定類、氟哌啶、阿米替林、多慮平等為代表激素類、維生素類：維生素B族、維生素C或地塞米松、長(zhǎng)效激素如得寶松、利美達(dá)松等第34頁，共47頁。輔助用藥神經(jīng)安定及抗抑郁藥物：安定類、氟哌啶、阿米替

18、林、多慮輔助用藥的使用原則治療特殊類型的疼痛：如中度以上的疼痛或劇烈的神經(jīng)性疼痛治療改善癌痛病人通常發(fā)生的伴隨癥狀：如明顯的抑郁或焦慮狀態(tài)增加注意藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用輔助用藥不能常規(guī)給予，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況定。第35頁，共47頁。輔助用藥的使用原則治療特殊類型的疼痛：如中度以上的疼痛或劇烈三階梯藥物治療中的注意事項(xiàng)1 要根據(jù)病人的疼痛強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以對(duì)待任何疼痛的患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。第36頁，共47頁。三階梯藥物治療中的注意事項(xiàng)1 要根據(jù)病人的疼痛強(qiáng)度選擇理想的三階梯藥物治療

19、中的注意事項(xiàng)2并非是所有癌痛患者都只能接受口服藥物治療。除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。醫(yī)生要盡量選“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應(yīng)該選擇其它的給藥方式。第37頁，共47頁。三階梯藥物治療中的注意事項(xiàng)2并非是所有癌痛患者都只能接受口服三階梯藥物治療中的注意事項(xiàng)3規(guī)范化的癌痛處理不僅藥緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量，讓癌痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng)）。所有醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對(duì)和對(duì)癥

20、處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)。第38頁，共47頁。三階梯藥物治療中的注意事項(xiàng)3規(guī)范化的癌痛處理不僅藥緩解疼痛，三階梯藥物治療中的注意事項(xiàng)4堅(jiān)持按時(shí)給藥的原則。即按照藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔72小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛都要用藥，而不是病人疼的時(shí)候好給藥，這樣可保證疼痛的持續(xù)緩解。第39頁，共47頁。三階梯藥物治療中的注意事項(xiàng)4堅(jiān)持按時(shí)給藥的原則。即按照藥物規(guī)三階梯藥物治療中的注意事項(xiàng)5阿片類藥物是癌痛治療中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛示即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越小，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)，使藥物療效和不良反應(yīng)達(dá)到平衡，相反，如果將阿片

21、類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會(huì)加大。第40頁，共47頁。三階梯藥物治療中的注意事項(xiàng)5阿片類藥物是癌痛治療中必不可少的阿片類藥物的成癮問題成癮和身體依賴性是兩個(gè)不同的概念。成癮即“精神依賴”是指渴望用藥而不顧一切地獲取藥物，實(shí)現(xiàn)用藥愿望的行為表現(xiàn)。身體依賴是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，它可通過逐漸減少用量來解決大量的事實(shí)證明:用阿片類藥物治療疼痛是，成癮極少發(fā)生第41頁，共47頁。阿片類藥物的成癮問題成癮和身體依賴性是兩個(gè)不同的概念。第41阿片類藥物的副作用及處理1便秘 所有阿片類藥物都有這個(gè)特點(diǎn)，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀處理： 1、多飲水，多食含纖維素的食物 2、用緩瀉劑，如番瀉葉片2片，qd第42頁，共47頁。阿片類藥物的副作用及處理1便秘 所有阿片類藥物都有這個(gè)特點(diǎn)阿片類藥物的副作用及處理2惡性嘔吐 1、一般一周內(nèi)都可耐受 2、輕度癥狀用：胃復(fù)安，氯丙嗪、氟哌啶醇 3、重度癥狀用：恩丹西酮、格拉司瓊第43頁，共47