1、缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程背景介紹衛(wèi)生部缺血性腦卒中篩查與防控內(nèi)容提要缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程2背景介紹提要缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程2背景介紹2009年6月，衛(wèi)生部啟動(dòng)了“腦卒中篩查與防控工程”, 成立了陳竺部長(zhǎng)任組長(zhǎng)的防控委員會(huì)陳部長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)：建議在“2020健康中國(guó)”戰(zhàn)略規(guī)劃研究中將“腦卒中篩查與防控工程”列入重大專(zhuān)項(xiàng)缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程3背景介紹2009年6月，衛(wèi)生部啟動(dòng)了“腦卒中篩查與防控工程”腦卒中的篩查與防控主要是針對(duì)缺血性腦卒中缺血性卒中（80-85%）大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦梗死腔隙性腦梗死其他病因性/病因不明

2、性缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程4腦卒中的篩查與防控主要是針對(duì)缺血性腦卒中缺血性卒中（80-8目標(biāo)與任務(wù)1. 完善 “缺血性腦卒中篩查與防控指導(dǎo)規(guī)范”，制定相關(guān)專(zhuān)業(yè)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范干預(yù)準(zhǔn)則、合理用藥和手術(shù)指征，循證實(shí)施診治2. 建立全國(guó)腦卒中篩查與防控網(wǎng)絡(luò)體系，3-5年內(nèi)，在全國(guó)建立起200-300所篩查及干預(yù)基地,3. 普及腦卒中防控知識(shí)，編寫(xiě)科普及專(zhuān)業(yè)教材，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，開(kāi)展科研與學(xué)術(shù)交流活動(dòng)缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程5目標(biāo)與任務(wù)缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程5目標(biāo)與任務(wù)4. 廣泛推開(kāi)ABCDE防控策略（A：抗栓治療；B：控制血壓和體重；C：降低膽固醇、戒煙、開(kāi)展支架及頸動(dòng)脈

3、內(nèi)膜剝脫術(shù)；D：控制糖尿病、膳食調(diào)整；E：健康教育、體育鍛煉、定期查體5. 募集“腦卒中篩查及防治愛(ài)心基金”，用于腦卒中篩查及防治工程宣教、對(duì)城鄉(xiāng)貧困患者實(shí)施腦卒中診治/手術(shù)救助等缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程6目標(biāo)與任務(wù)缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程6第一部分：缺血性腦卒中篩查內(nèi)容第二部分：缺血性腦卒中的干預(yù)原則第三部分：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及動(dòng)脈內(nèi)支架成形技術(shù)規(guī)范(略）缺血性腦卒中篩查與防控內(nèi)容缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程7缺血性腦卒中篩查與防控內(nèi)容缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程7第一部分：缺血性腦卒中篩查內(nèi)容 腦卒中篩查的概念針對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行全面腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)卒中高危人群針

4、對(duì)高危人群進(jìn)行全面、綜合的干預(yù)和管理缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程8第一部分：缺血性腦卒中篩查內(nèi)容 腦卒中篩查的概念缺血性腦腦卒中篩查的對(duì)象具有卒中危險(xiǎn)因素的人群： 具有至少2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素； 或1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素+2項(xiàng)以上一般危險(xiǎn)因素有腦卒中/TIA病史的人群腦卒中的現(xiàn)患者缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程9腦卒中篩查的對(duì)象缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程9主要危險(xiǎn)因素:（1）高血壓（2）高脂血癥（3）糖尿?。?）心房纖顫或其它心臟疾?。?）高同型半胱氨酸血癥（6）年齡大于50歲缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程10主要危險(xiǎn)因素:缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程10一般危險(xiǎn)因素：（1）睡眠呼吸暫

5、停（2）家族史：直系親屬中有過(guò)腦卒中或心臟病史（3）吸煙（4）大量飲酒（5）缺乏體育運(yùn)動(dòng)（6）膳食中含飽和脂肪酸或油脂過(guò)多（7）肥胖（8）男性（9）牙齦經(jīng)常出血、腫痛，牙齦萎縮、牙齒松動(dòng)、脫落（10）缺血性眼病史（11）突發(fā)性耳聾缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程11一般危險(xiǎn)因素：缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程11腦卒中篩查內(nèi)容1、心、腦血管病史2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查3、頸部血管聽(tīng)診4、血生化檢查：包括血脂全套、空腹血糖（異常時(shí)，增加糖耐量試驗(yàn)）、同型半胱氨酸、血尿酸、血液流變學(xué)等5、頸動(dòng)脈超聲檢查：包括雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下 動(dòng)脈6、經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）： 腦梗塞/TIA患者，懷疑顱內(nèi)血管

6、狹窄的患者7、心電圖8、頭部CT或MRI缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程12腦卒中篩查內(nèi)容缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程12腦卒中篩查內(nèi)容9、根據(jù)病情需要，增加超聲心動(dòng)、MRA、CTA、DSA檢查：（1）疑診心源性腦栓塞患者，建議行心動(dòng)超聲檢查（2）血管超聲提示明顯顱內(nèi)、外血管狹窄的患者，建議DSA檢查（3）具有全腦血管DSA檢查指征，而對(duì)DSA有顧慮的患者，可先行MRA或CTA檢查，發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄者，再行DSA檢查缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程13腦卒中篩查內(nèi)容缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程13卒中高危人群及缺血性卒中/TIA患者1）詢(xún)問(wèn)心、腦血管病史2）神經(jīng)系統(tǒng)查體3）頸部血管

7、聽(tīng)診4）頸部血管超聲5）血生化全套：血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸6）缺血性卒中/TIA患者：加做TCD高?；颊吒深A(yù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)完善CRF表 頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者DSA檢查 腦卒中篩查流程患者干預(yù)CAS or CEA缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程14卒中高危人群及缺血性卒中/TIA患者1）詢(xún)問(wèn)心、腦血管病史高腦卒中篩查內(nèi)容（CRF表）缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程15腦卒中篩查內(nèi)容（CRF表）缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程1腦卒中篩查內(nèi)容（CRF表）缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程16腦卒中篩查內(nèi)容（CRF表）缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程1第二部分：缺血性腦卒中的干預(yù)原則一、缺血性

8、卒中/TIA的行為干預(yù)措施（生活 指導(dǎo)）二、缺血性卒中/TIA的抗栓治療三、缺血性卒中/TIA的降壓治療四、缺血性卒中/TIA的調(diào)脂治療五、缺血性卒中/TIA的血糖控制六、頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程17第二部分：缺血性腦卒中的干預(yù)原則一、缺血性卒中/TIA的行為缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程培訓(xùn)課件二、抗栓治療抗血小板治療 -缺血性卒中/TIA后，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療 -如果沒(méi)有禁忌證，應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物 -氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）、緩釋雙嘧達(dá)莫（200 mg）與阿司匹林（25 mg）復(fù)方制劑（2次/d）均可作為首選的抗血小

9、板藥物。 缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程19二、抗栓治療缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程19動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周?chē)懿≌邇?yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d）伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無(wú)Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d)+阿司匹林(75150mg/d)，治療應(yīng)持續(xù)912個(gè)月缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程20動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病2、抗凝治療對(duì)于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦服用抗凝藥華法林，并調(diào)整劑量（目標(biāo)INR是2.5，INR

10、范圍2.0-3.0）對(duì)于無(wú)法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d 缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程212、抗凝治療缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程21三、降壓治療 患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標(biāo)為： 高血壓患者卒中恢復(fù)期，血壓應(yīng)140/90mmHg 心衰或腎功能不全者，血壓應(yīng)130/85 mmHg 糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高?；颊撸獕簯?yīng)130/80mmHg缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程22三、降壓治療缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程22在所有的收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的病人中，應(yīng)采用改變生活方式治療，如控制體重，增加體力活動(dòng)，

11、限量飲酒，限鹽，強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜的攝入等缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程23在所有的收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的病人中ACEI/ARB 、CCB及其他降壓藥目標(biāo)血壓：140/90mmHg腎病/糖尿病1周不降壓有明確證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化非低灌注低灌注嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄CCB ACEI/ARB試驗(yàn)性降壓CCB ACEI/ARB目標(biāo)血壓：雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70，收縮壓不低于150-160mmHg缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程24ACEI/ARB 、CCB及其他降壓藥目標(biāo)血壓：2.59mmol/L的卒中患者，應(yīng)盡早給與他汀類(lèi)藥物治療缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)的極高危人群（伴有冠

12、心病和/或糖尿病和/或吸煙和/或代謝綜合癥），基線(xiàn)LDL-C在2.07-2.59mmol/L的人群，應(yīng)將LDL-C降至2.07以下缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程25四、調(diào)脂治療缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程251、有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞 證據(jù)2、有明確的大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)無(wú)論血脂水平是否升高，強(qiáng)化他汀缺血性卒中/TIA患者危險(xiǎn)分層治療伴有下列之一：1、冠心?。?、糖尿?。?、持續(xù)吸煙；4、代謝綜合癥。5、顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化其他缺血性卒中/TIA，基線(xiàn)LDL-C2.59mmol/L LDLC2.07mmol/L強(qiáng)化他汀目標(biāo)值：LDL-C降至2.59mmol/L以下或下降幅度30-40目標(biāo)值：LD

13、L-C降至2.07mmol/L 以下或下降幅度40以上標(biāo)準(zhǔn)他汀治療中華神經(jīng)科雜志. 2010;43(2)缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程261、有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞 證據(jù)無(wú)論血脂水平是否升高，強(qiáng)化他汀他汀治療前及治療中， 應(yīng)定期監(jiān)測(cè)臨床癥狀及肝酶（ALT）、肌酸激酶（CK）變化他汀劑量依據(jù)藥物降脂水平?jīng)Q定，從最小劑量服起，監(jiān)測(cè)血脂，逐漸加至有效劑量。缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程27他汀治療前及治療中， 應(yīng)定期監(jiān)測(cè)臨床癥狀及肝酶（ALT）、肌五、血糖控制飲食和運(yùn)動(dòng)是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的癥狀或有嚴(yán)重的高血糖，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療對(duì)伴有缺血性腦卒中或TIA的糖尿病患者，建議血糖盡

14、可能接近正常水平。血糖控制目標(biāo)必須遵循個(gè)體化原則糖尿病患者應(yīng)給予更加嚴(yán)格控制血壓和血脂。多數(shù)病人需要1種以上的制劑。因ACEIs 和 ARBs的腎保護(hù)作用，推薦為糖尿病病人的首選藥物缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程28五、血糖控制缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程28中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)指 標(biāo)目標(biāo)值血糖 mmol/L 空 腹：4.46.1非空腹：4.48.0HbA1c (%)6.5血壓（mmHg）130/80BMI（Kg/m2）男性：25女性：24TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）1.0TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.5尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性：2.5（22mg/g）女性：3.5（31mg/g）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）150（中國(guó)2型糖尿病防治指南2007年版）缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程29中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)指 標(biāo)目標(biāo)值血糖 mmol/L 空 無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者：首選阿司匹林等抗血小板藥及他汀類(lèi)藥物治療有癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(70%)的病人，可以考慮使用CAS第三部分：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)規(guī)范缺血性腦卒中篩查和防治內(nèi)容和流程30無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者：首選阿司匹林等抗血小板藥及他汀類(lèi)藥物治近