1、紫癜性腎炎的診斷與治療策略 紫癜性腎炎?過敏性紫癜是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的全身小血管炎，受累部位為皮膚、胃腸粘膜、關(guān)節(jié)及腎臟紫癜性腎炎指過敏性紫癜時(shí)的腎實(shí)質(zhì)受害者過敏性紫癜： Anaphylactoid purpura ( AP ) Henoch-Schonlein purpura( HSP ) 紫癜性腎炎: Anaphylactoid purpura nephritis ( APN ) Henoch-Schonlein purpura nephritis ( HSPN ) 名稱的統(tǒng)一根據(jù)2008年兒科腎臟學(xué)組制訂的 “紫癜性腎炎診斷和治療指南”要求取消“過敏性”字樣統(tǒng)一使用“紫癜性腎炎”作為

2、診斷名稱英文統(tǒng)一用“Henoch-Schonlein purpura nephritis ，HSPN ”紫癜性腎炎（HSPN）發(fā)生率HSPN為HSP最嚴(yán)重的并發(fā)癥根據(jù)臨床癥狀判斷 ：發(fā)生率在20%-80% 國外報(bào)道（ 1組1062例）：38.7%國內(nèi)報(bào)道（4組）：25%-60% 南醫(yī)大二附院報(bào)道184例HSP： HSPN發(fā)生率為52.2%紫癜性腎炎（HSPN）是兒科最為常見的繼發(fā)性腎臟疾病是全身性疾患累及腎臟的常見原因之一也是小兒慢性腎功能衰竭主要病因之一多見于學(xué)齡兒童，2歲以下小兒少見發(fā)病有一定季節(jié)性，春秋季多見HSPN臨床診斷根據(jù)典型皮膚紫癜、胃腸、關(guān)節(jié)癥狀 加上腎實(shí)質(zhì)受累的尿改變（血尿、

3、蛋白尿）極少數(shù)以腎受累為首發(fā)癥狀者，在皮膚紫癜出現(xiàn)前診斷有一定困難診斷標(biāo)準(zhǔn)(診斷指南)(過敏性紫癜6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血尿和蛋白尿)血尿和蛋白尿診斷標(biāo)準(zhǔn):1、血尿：肉眼血尿或鏡下血尿RBC5/HP2、蛋白尿：滿足以下任何一項(xiàng)者： 1）一周內(nèi)3次尿常規(guī)陽性 2）24h尿蛋白定量150mg 3）尿微量白蛋白高于正常值高限3、大量蛋白尿：尿蛋白+到+,一周內(nèi)3次 24h尿蛋白定量 50mg/kgHSPN臨床分型孤立性血尿或孤立性蛋白尿血尿和蛋白尿 前2型占50以上，我院為68.8%急性腎炎綜合征 約20 我院為11.8% 腎病綜合征 約20 我院為16.7% 急進(jìn)性腎炎綜合征 較少見 我院為1.08% 慢性

4、腎炎綜合征 較少見 我院為1.62% 病理分級（分型）腎活檢病理檢查是判斷腎臟損傷程度的金標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)為系膜增生性腎小球腎炎， 在病變部位常可見到壞死，常有IgA、C3沉積1974年ISKDC分型標(biāo)準(zhǔn)2000年中華醫(yī)學(xué)會兒科腎臟學(xué)組制訂分型標(biāo)準(zhǔn)2008年中華醫(yī)學(xué)會兒科腎臟學(xué)組制訂新的分級 腎小球病理分級 + 腎小管間質(zhì)病理分級腎小球病理分級（指南）ISKDC分型： ：輕微病變 ：單純系膜增生： (a)局灶性；(b)彌漫性 ：a)局灶性和b)彌漫性系膜增生，新月體形成50 ：a)局灶和b)彌漫性系膜增生，新月體形成5070 ：a)局灶和b)彌漫性系膜增生，伴75新月體形成 ：膜增生性病變 - 多

5、見（我院資料為85.5%）腎小管間質(zhì)病理分級（指南） - 級： 間質(zhì)基本正常 +級：輕度小管變形擴(kuò)張 +級：間質(zhì)纖維化，小管萎縮50% 散在和（或）彌漫性炎性細(xì)胞浸潤病理和臨床的相關(guān)性3/4患兒病理損傷的程度與臨床表現(xiàn)的輕重一致： 病理型常見于 臨床1型 病理型常見于 臨床2、3、4型 病理型以上臨床常見于5、6、7型約1/4的HSPN患兒臨床癥狀的輕重與腎臟的病理損傷程度不一致腎活檢病理診斷重要性因?yàn)椋杭s1/4的HSPN患兒臨床癥狀的輕重與腎臟的病理損傷程度不一致而且通常是：臨床表現(xiàn)較腎病理損傷輕，若以腎活檢出現(xiàn)病理變化為準(zhǔn)，99%的紫癜患兒都有不同程度的腎臟受累腎活檢病理變化較臨床癥狀更能

6、確切地反映腎損害的輕重和預(yù)后Glomerulonephritis renal biopsy LMH&E, PAS, PASMIF (Immunofluorescence) *antibody against Ig A, G, M, C1q, C3, C4, FibrinEMlead citrate & uranyl acetatePAS stainPASM stainlight microscopymesangial cellendothelial cellepithelial cellcapillary lumenurinary spaceminor glomerular abnormali

7、ty 輕微病變intact tufts architecture毛細(xì)血管叢結(jié)構(gòu)完整no hypercellularity無細(xì)胞增多absence of adhesion無球囊粘連normal GCBM 基底膜正常 intact glomerular arterioles小球動(dòng)脈正常 mesangial proliferation (單純) 系膜增生expanded mesangial matrix系膜基質(zhì)增多mesangial hypercellularity 4 系膜細(xì)胞多于4個(gè) 系膜增生伴新月體形成extracapillary proliferation毛細(xì)血管外增生Segmental/c

8、ircumferential crescents節(jié)段性或環(huán)狀新月體leucocytes infiltration白細(xì)胞浸潤 necrotising lesions有或無壞死性病變tufts mesangial proliferation毛細(xì)血管叢系膜增生mesangiocapillary pattern 膜增生性病變系膜基質(zhì)增多系膜細(xì)胞增生無內(nèi)皮細(xì)胞增生分葉狀的腎小球基底膜雙軌樣改變 3個(gè)袢focal necrotizing lesion 局灶壞死性損害capillary wall disruption 毛細(xì)血管壁破壞Mesangiolysis 系膜溶解Microhemorrhages 微血栓

9、形成fibrin deposition 纖維素沉積leucocytes infiltration 白細(xì)胞浸潤Karyorrhexis 細(xì)胞核溶解cellular crescent 細(xì)胞性新月體 sclerosis 有/無硬化endocapillary proliferation毛細(xì)血管內(nèi)增生(6 2Endocapillary proliferation absent 0 50% 2Necrosis absent 0 50% 2 2Cell crescent absent 0 50% 2 2Leucocyte infiltration absent 0 05 1 5 2 總分為14分 大于8分說

10、明急性 損傷嚴(yán)重，應(yīng)給予 較強(qiáng)的治療措施 以上的急性損傷是 可逆性病變，經(jīng)積極 有效治療可完全消失 慢性(晚期)損傷分級 chronic lesion grading“腎小球硬化”，“小管萎縮，間質(zhì)纖維化”，“小動(dòng)脈透明病變”GG 1 mean % of sclerosis/glomerulus 25%GG 2 mean % of sclerosis/glomerulus 25% - 50%GG 3 mean % of sclerosis/glomerulus 50% - 100%TG 1 tubular loss/ interstitial fibrosis 5%TG 2 tubular l

11、oss/ interstitial fibrosis 5% - HA hyaline arteriolosclerosis + / -香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院解剖與細(xì)胞病理系的報(bào)道34 patients, median follow-up 65 months, 21F:13M, 15P:26A肌酐 creatinine 130 umol/L 4 12%蛋白尿 proteinuria 1g/day 10 29%高血壓 hypertension 6 18%系膜細(xì)胞增生 mesangial hypercellularity 14 41%毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生endocapillary prolife

12、ration 4 12%壞死 necrosis 17 50%新月體 crescents 10 29%腎小球中性粒細(xì)胞浸潤 leucocyte in glomeruli 11 32% 腎小球分級 glomerular grade GG1 76% GG2 18% GG36%腎小管分級 tubular grade TG1 59% TG2 38% TG33%腎小動(dòng)脈透明變性 hyaline arteriolosclerosis present 18% absent 82%腎活檢時(shí)的臨床危險(xiǎn)指標(biāo)與隨訪中的腎損害進(jìn)展指標(biāo)的相關(guān)分析Risk factors Renal survival RFT* prote

13、inuria* hypertension* impaired s. creatinine 0.0000 0.0000 0.0003 0.002 130 umol/Lproteinuria 0.0067 0.0007 0.0000 0.0321 1g/dayhypertension 0.0000 0.0038 ns 0.0005腎活檢時(shí)的病理危險(xiǎn)指標(biāo)與隨訪中的腎損害進(jìn)展指標(biāo)的相關(guān)分析Risk factors Renal survival RFT* proteinuria* hypertension* impaired mesangial ns ns ns ns hypercellularitye

14、ndocapillary ns ns ns nsproliferation necrosis 0.0272 ns ns nscrescents 0.0382 ns ns nsleucocytes ns ns ns nsglomerular grade 0.0257 ns ns 0.0001tubular grade 0.0011 0.0012 ns 0.0031hyaline arterioles 0.0382 0.0002 0.0015 0.0130根據(jù)危險(xiǎn)指標(biāo)選擇治療方案 判斷預(yù)后起病時(shí)（腎活檢時(shí)），血肌酐、蛋白尿、高血壓水平與蛋白尿、高血壓的進(jìn)展、腎功能的惡化密切相關(guān)，為三大危險(xiǎn)的臨床指

15、標(biāo)系膜細(xì)胞增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生、白細(xì)胞浸潤、細(xì)胞性新月體、以及壞死等，均與蛋白尿、高血壓的進(jìn)展、腎功能的惡化無明顯相關(guān) 腎小球硬化、小管萎縮間質(zhì)纖維化、小動(dòng)脈的透明樣變則與蛋白尿、高血壓的進(jìn)展、腎功能的惡化密切相關(guān)，為三大危險(xiǎn)的病理指標(biāo)治 療（一）本病目前無特異治療藥物, 屬難治性疾病報(bào)道的各種治療方法效果較難評介腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑仍為主要治療藥物盡量結(jié)合病理分級和臨床分型予治療治療方案注意個(gè)體化，應(yīng)長期隨訪治 療（二）過敏性紫癜： 1）腎上腺皮質(zhì)激素： 對緩解關(guān)節(jié)及胃腸道癥狀有效（尤其對腹痛及腸出血）， 但對皮膚紫癜及腎受累效果不肯定 2）雙密達(dá)莫（潘生?。?3） H2受體阻滯劑：法莫

16、替丁、西米替丁 4）抗組胺藥：開瑞坦 5）積極尋找感染因素并積極對癥治療治 療（三）孤立性血尿或病理型 ：治療同過敏性紫癜； 可給予潘生丁、保腎康、中藥血尿+蛋白尿或病理a 型：雷公藤多甙片36月急性腎炎型或病理b 、 a型：雷公藤多甙片6月腎病綜合征或b 、 型：強(qiáng)的松+雷公藤多甙 或強(qiáng)的松+CTX 沖擊+適量抗凝治療治 療（四）急進(jìn)性腎炎或、型：綜合措施（四聯(lián)療法） 皮質(zhì)激素（包括甲基強(qiáng)的松沖擊） 免疫抑制劑（包括CTX沖擊） 抗凝藥物( 肝素、華發(fā)令) 抗血小板聚集藥物（潘生?。?血漿置換和透析療法治 療（五）其它：ACEI-洛汀新能減輕腎小球血管內(nèi)壓，改善GBM的通透性H2受體阻滯劑-

17、西咪替丁對控制皮疹及減輕腎損害有效鈣通道拮抗劑- 伍用硝苯吡啶能明顯改善HSPN患兒的血液流變學(xué)參數(shù)，明顯地提高HSPN的治愈率治 療（六）對尚無腎受累者如何預(yù)防腎損害？肝素：北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道 肝素鈉120150 IU/kg 對照組 P 或肝素鈣10 IU/kg , 7d 119例 109例腎炎發(fā)生率 8.2% 38.8% 0.01發(fā)生腎受累時(shí)，兩組臨床表現(xiàn)無差異潑尼松：南京醫(yī)科大學(xué)二附院報(bào)道 隨訪1.6 0.7 年 潑尼松1mg/kg.d 2W 對照組 P 44例 40例腎炎發(fā)生率 13.6% 35% 0.05腎受累者尿蛋白 356.28 102.35 589.47 148.39 25%pathogenesisunknown, related to IgA nephropathylaboratoryIgA levels, IgA-Cic, other serologies normalpathologysimilar to IgA nephropathysclerosis, necrosis/crescentsdominant mesangial IgA-C3therapymild disease - ACEI, dipyridamole, prednisolone severe case - IV prednisolone, IV CTX plasmapheres