1、急性左心衰竭急性左心衰竭急性心力衰竭的定義急性左心衰竭的病因急性左心衰竭的診斷與評估急性左心衰竭的治療急性左心衰竭是指急性發(fā)作或加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織灌注不足和心源性休克的臨床綜合癥。一 急性心力衰竭的定義急性發(fā)病或癥狀體征的改變急需治療的心力衰竭可以是新發(fā)的心衰或原有慢性心衰惡化急性左心功能失代償通常以肺淤血為特點，伴或不伴心輸出量減少和組織灌注不足的臨床癥狀我國急性左心衰竭的常見病因1 慢性心衰急性加重2 ACS(特別是AMI及其急性并發(fā)癥)3 急性重癥心肌炎/圍生期心肌病4 心臟瓣膜病(狹窄/返流

2、/心內(nèi)膜炎)5 高血壓急癥6 嚴重心律失常（多為快速性）7 容量超負荷（輸液、急性無尿性腎衰）8 高動力循環(huán)（甲亢/貧血）9 中毒急性左心衰竭臨床分類1 慢性心衰急性失代償2 ACS3 高血壓急癥4 急性心瓣膜功能障礙5 急性重癥心肌炎和圍生期心肌病6 嚴重心律失常三 急性左心衰竭的診斷與評估（一）臨床表現(xiàn)1.急性肺水腫：突發(fā)嚴重呼吸困難（30-40）、強迫坐位、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沬樣痰2.交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁3.重者腦缺氧神志模糊4.血壓先升后降直至休克5.查體：肺部滿布濕羅音與哮鳴音， S1弱而快， P2亢進，心尖部奔馬律。 （二）輔助檢查診斷心衰的特異性的客觀指標腦鈉肽B

3、NP機制：室壁張力增加和容量負荷過重時心室釋放.意義：呼吸困難急診病人作為排除或確立心力衰竭診斷的指標.NT-proBNP400pg/ml和BNP100pg/ml可排除左心衰NT-proBNP1000pg/ml和BNP400pg/ml可確診左心衰在“閃電肺水腫”病人，入院時BNP可能于正常水平.BNP對于排除心衰有著很高的陰性預(yù)測價值。如果心衰的診斷已經(jīng)明確，升高的血漿BNP和NT-proBNP可以預(yù)測預(yù)后.其它有益的檢查與監(jiān)測實驗室檢查:心臟超聲胸片無創(chuàng)監(jiān)測：T, P, R, BP, SaO2, 尿量, ECGACS冠狀動脈造影（中心靜脈通路與肺動脈導(dǎo)管）實驗室檢查血細胞計數(shù)：必須血小板計數(shù)

4、：必須尿素/肌酐和鈉鉀：必須血糖：必須CK-MB/肌鈣蛋白I/肌鈣蛋白T：必須INR：如果患者在行抗凝治療或嚴重的心衰，必須D-二聚體：必要時動脈血氣分析:嚴重心衰或糖尿病患者轉(zhuǎn)氨酶/白蛋白:可考慮尿液分析:可考慮血漿BNP或N末端BNP:診斷不清時基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變血氣分析異常（氧飽和度90%）超聲心動圖BNP/NT-proBNP進一步治療初始治療明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因圖1 急性左心衰竭的診斷流程初步診斷（擬診）考慮肺部疾病或其他疾病正常異常無 有 （三）急性心力衰竭分級1 AMI患者Killp分級 I級：無心衰。 II級：有心

5、衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血 III級：嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2） IV級：心源性休克、低血壓（收縮壓90 mm Hg）、紫紺、出汗、少尿分級PCWP（mm Hg）CI（mls-1m-2）組織灌注狀態(tài)級1836.7無肺淤血，無灌注不良級1836.7有肺淤血，無灌注不良級1836.7無肺淤血，有灌注不良級1836.7有肺淤血，有灌注不良注：PCWP：肺毛細血管楔壓。CI：心臟排血指數(shù)，其法定單位mls-1m-2與舊制單位Lmin-1m-2的換算因數(shù)為16.672 Forrester法分級3 臨床表現(xiàn)分級分級依據(jù)：外周循環(huán)（灌

6、注）狀況、肺部聽診 Class I: 溫暖、干（warm and dry）無啰音 Class II: 溫暖、濕（warm and wet）有啰音 Class III: 冷、干（cold and dry）無/有啰音 Class IV: 冷、濕（cold and wet）有啰音 支氣管哮喘 心源性哮喘發(fā)病年齡 青少年病史 有家族史或過敏史， 哮喘史，無心臟病史發(fā)作期間 任何時間， 多于深秋或冬春季節(jié)咳痰 咳白粘痰后緩解 肺部體征 雙肺彌漫干啰音心臟體征 正常X線表現(xiàn) 雙肺清晰或肺氣腫表現(xiàn)藥物療效 支氣管解痙藥多于40歲以后無過敏史，有基礎(chǔ)心臟病史常于夜間發(fā)作呼吸困難白色/粉紅色泡沫樣痰雙肺底較多濕

7、啰音左心大、奔馬律、雜音肺淤血，左心大嗎啡、速尿、氨茶堿、四 急性左心衰竭的治療1.體位：坐位、雙腿下垂 2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、 面罩 無創(chuàng)通氣、氣管插管3.嗎啡：2-5mg靜脈緩注 4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分鐘內(nèi)靜推5.血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明 6.正性肌力藥7.去病因和誘因8. 氨茶鹼 9.其他輔助治療10.輪流結(jié)扎四肢與放血 急性心衰的初始治療流程（2008ESC）急診改善癥狀治療患者伴隨痛苦或疼痛肺淤血動脈血氧飽和度95%正常心率和心律鎮(zhèn)痛利尿或擴血管治療機械通氣起搏/抗心律失常/電復(fù)律是是是否1 吸氧（無創(chuàng)通氣）方式：雙鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機氧

8、流量：高濃度、大流量（6-8L/min）目標：動脈血氧飽和度95%（COPD90%）酒精消泡：50-70%酒精加入濕化瓶禁忌：不能合作/需要氣管插管/重度阻塞性氣道疾病正壓通氣機制迅速增加了胸腔內(nèi)壓力，減少了靜脈回流胸腔內(nèi)壓增加，降低了收縮期左室跨瓣壓，使左室的后負荷降低呼氣末正壓（PEEP)，可擴張萎陷的肺泡肺泡內(nèi)正壓還使肺泡毛細血管周圍壓升高，水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)移動，促進肺泡液和間質(zhì)液回流入血管腔，阻止了肺水腫的形成和進一步加重。增加了氣道直徑，降低了氣道阻力，減少了呼吸肌做功，緩解了呼吸肌的疲勞，降低了氧耗量。治療后肺毛細血管可以明顯下降，但肺水腫仍然存在，因肺間質(zhì)和肺泡水腫液的清除速

9、度較慢，需要一定的時間2 嗎啡（a類，C級） 作用機制：擴張小血管、鎮(zhèn)靜使用方法：2.55.0 mg靜脈緩注(皮下/肌注) 間隔15分鐘可重復(fù)，共兩到三次。禁忌：低血壓、休克、意識障礙、COPD 老年患者慎用或減量 不良反應(yīng) ：呼吸抑制 3 呋塞米（類，B級） 作用機制：強效排鈉排鉀、擴張靜脈使用方法：初始劑量：靜脈注射20-40mg 可重復(fù)或靜滴（540 mg/h ） 80mg/6h,200mg/24h 可與其他類利尿劑合用副作用：電解質(zhì)紊亂/低血容量和脫水/神經(jīng)內(nèi)分泌激活體液潴留 利尿劑劑量（mg）注意事項 中度 呋塞米 布美他尼托塞米 2040， 0.51，1020根據(jù)情況靜脈或口服；根

10、據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量；監(jiān)測K、Na、Scr及血壓。 重度呋塞米呋塞米靜滴 布美他尼托塞米 40100，540mg/h14，20100，靜脈用較大劑量靜推好口服或靜脈口服 袢利尿劑抵抗加噻嗪類美托拉宗螺內(nèi)酯50100，2.510， 2550合用較單用高劑量袢利尿劑好CCr30ml/min時更有效腎功正常及血鉀正?；虻蜁r的最佳選擇合并堿中毒及利尿劑抵抗醋唑磺胺 加多巴胺擴張血管 多巴酚丁胺強心 0.5靜脈用合并腎功能衰竭時考慮超濾或透析4 血管擴張劑作用機制硝酸酯類(類B級) ：急性冠狀動脈綜合征硝普鈉(類C級) ：嚴重心衰、高血壓、心源性休克患者 重組人腦鈉肽（rhBNP）(a類B級) ：擴管，利

11、尿，抑制RAAS和交感活性。烏拉地爾（a類C級）： 擴管，不增加心率 藥 物劑 量硝酸甘油開始510g/min，增到200g/min硝酸異山梨酯開始1mg/h，增加到5-10mg/h硝普鈉開始10g/min，增加到50-250g/min 腦鈉肽（新活素）靜推1.5g/kg+靜點0.00750.015g/kg/min烏拉地爾 靜滴100400 g/min ，靜脈注射12.525.0 mg 藥物50mg+鹽水50ml：6ml/h=100g/min藥物25mg+鹽水250ml:20gtt/min=100g/min5 正性肌力藥物 作用機制適用于低心排血量綜合征 血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受

12、或反應(yīng)不佳的患者尤其有效 藥物靜脈推注靜脈速度洋地黃（西地蘭）0.20.4 mg，24 h后半量， 伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量多巴酚丁胺100250 g/min靜脈滴注 2-20g/kg/min多巴胺250500 g/min靜脈滴注 5g/kg/min: 血管收縮米力農(nóng)25-50g/kg (10-20分鐘以上)0.25-0.50g/kg/min左西孟旦12-24g/kg 10分鐘以上0.1g/kg/min 可在0.05-0.2g/kg/min范圍內(nèi)調(diào)整6 氨茶堿適應(yīng)癥： 哮鳴音明顯者 與支氣管哮喘無法鑒別者使用方法： 氨茶堿 0.125-0.25g+葡萄糖慢推 0.25 0.50

13、 gkg-1h-1靜脈滴注 二羥丙茶堿 0.250.50 g靜推， 2550 g/h靜滴7 其他輔助裝置 IABP (類)適應(yīng)證：（1）急性冠脈綜合征伴心源性休克 （2）急性心肌梗死伴機械并發(fā)癥 （3）心肌缺血伴頑固性肺水腫禁忌證：（1）存在嚴重的外周血管疾病 （2）主動脈瘤 （3）主動脈瓣關(guān)閉不全 （4）活動性出血或其他抗凝禁忌證 （5）嚴重血小板缺乏血液凈化治療（a類，B級） 適應(yīng)證： （1）高容量負荷利尿劑抵抗 （2）低鈉血癥（110 mmol/L）伴臨床癥狀 （3）血肌酐500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情況心室機械輔助裝置（a類，B級） 體外模式人工肺氧合器（ECMO） 心室輔助泵（可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟） 急性心衰處理要點確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼以進一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應(yīng)做進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥。急性心衰處理