1、壓瘡護(hù)理新進(jìn)展 用心聽 相關(guān)理論原因分期評估預(yù)防護(hù)理壓瘡（Pressure Sore)定義： 是機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。 在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。 概 述壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。在全球范圍來看發(fā)病率與15年前相比沒有明顯的下降趨勢.國內(nèi)外也將壓瘡的發(fā)生率作為評價護(hù)理質(zhì)量 的指標(biāo)之一. (壓瘡護(hù)理質(zhì)量的指示劑) 國內(nèi)以前的觀點認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶 入院者不準(zhǔn)擴大。國外護(hù)理的觀點認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的, 但并非全部, 有些患者禁

2、止翻身,否則有生命危險.護(hù)理不當(dāng)確實能 發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。壓瘡發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為1025。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。一般醫(yī)院的發(fā)生率為314?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個部位發(fā)生壓瘡.壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.壓瘡轉(zhuǎn)變率如果事先做一個PU發(fā)生危險因素評估，凡認(rèn)為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會發(fā)生PU。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11 .5%。有學(xué)者做了一項調(diào)查:已發(fā)

3、生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素 (感覺、營養(yǎng)組織灌注狀態(tài)、年齡、體重體溫、精神心理因素 )外源性因素 (壓力、剪切力、摩擦力、潮濕） 常見壓瘡高危因素來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告要點：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中目前臨床主要存在下列問題：對評估不夠重視；沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；新發(fā)壓瘡存在漏報情況；在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍?壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評估1. 易患人群的評估2. 危險因素的評估3. 易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防

4、壓瘡的知識和措施易患人群的評估 1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓； 2.老年人 .70歲3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。 7.石膏固定病人：翻身活動受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。11.強迫體位嚴(yán)格限制翻身;Norton評分表2425分，有風(fēng)險， 1923分, 中等風(fēng)險1418分，較高風(fēng)險， 913分, 很高風(fēng)險入院病人壓瘡危險因素分析流程用BRAD

5、EN SCALE 進(jìn)行評分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否壓瘡高危病人填寫壓瘡報表并在護(hù)理記錄單上記錄存在的問題活動方式和活動能力感覺潮濕營養(yǎng)摩擦和剪切力上報科護(hù)士長護(hù)理部組織院壓瘡小組會診壓瘡分期可疑深部組織損傷深度未知不可分期壓瘡深度未知四期全層組織缺失三期 全皮層缺失 一期壓不變白的紅斑二期 部分皮層缺失 有了壓瘡怎辦?評估局部全身美國研究組織預(yù)防壓瘡指導(dǎo)原則：1使用壓瘡危險評估工具（諾頓評分等），確定危險因素，采取充分預(yù)防措施2有效的整體皮膚護(hù)理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷 1）有壓瘡風(fēng)險病人每天常規(guī)皮膚檢查 2）避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚自

6、然 屏蔽，避免皮膚過于干燥 3）防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬 4）通過正常的放置和改變體位技術(shù)，將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過保護(hù)敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷 5）避免拿捏按摩骨隆突部位3經(jīng)常翻身，改換體位，鼓勵患者活動4使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、海綿塊等），降低壓力、摩擦力、剪切力對組織的損傷壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評估1. 易患人群的評估2. 危險因素的評估3. 易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施預(yù)防措施定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營

7、養(yǎng)的攝入避免局部組織長期受壓定時翻身保護(hù)骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護(hù)設(shè)備.活動式減壓床墊的應(yīng)用壓瘡器械的有效性任何一種防治壓瘡器械的有效性性均以壓瘡易發(fā)部位溫度、濕度為主要評價指標(biāo)。減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差 避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑促進(jìn)局部血液循環(huán)全背按摩 嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的 壓瘡！襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院增進(jìn)營養(yǎng)各級壓瘡的局部處理方法壓瘡創(chuàng)面處理負(fù)壓療法手術(shù)治療局部用藥 理療 傳統(tǒng)換藥 高壓氧 各級壓瘡的處理(1)一期：防止局部繼續(xù)

8、受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)二期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)三期：有針對性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。I期壓瘡-特點 身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進(jìn)血運，改善壓紅和淤血II期壓瘡-特點 進(jìn)入此期時，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。III-IV期壓瘡的治療方案干痂：水凝膠敷