1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）高血壓基層管理路徑一、高血壓篩查（一）定期篩查：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民每年到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)測量血壓。（二）機(jī)會性篩查：健康體檢、高血壓普查或建立健康檔案、家庭自測血壓、公共場所測量血壓等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過程中發(fā)現(xiàn)血壓升高者。（三）易患人群篩查：35歲首診測血壓；高血壓易患人群，建議每半年測血壓。高血壓易患因素主要包括：1.正常高值血壓人群；2.超重和肥胖（BMI24kg/m2），和/或腹型肥胖（腰圍男性90cm，女性85cm）；3.酗酒（每日飲白酒100ml且每周飲酒4次）；4.長期高鹽飲食（食鹽量10克/日）；5.高血壓家族史（一、二級親

2、屬）；6.年齡55歲（男性55歲，更年期后女性）；7.長期精神緊張；8.缺乏體力活動。二、高血壓基層管理標(biāo)準(zhǔn)流程（一）適用對象：第一診斷為高血壓（ICD-10I10.02-I10.05）進(jìn)行高血壓達(dá)標(biāo)及控制并發(fā)癥篩查。（二）高血壓診斷與評估高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢诜媒祲核?，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。1.病史采集。（1）病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)。（2）個人史：生活方式（包括飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活

3、動情況等），體重變化；已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。（3）既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病、甲狀腺疾病等病史。（4）家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。2.體格檢查。（1）規(guī)范多次測量非同日血壓，初診患者應(yīng)測量雙上肢血壓；老年人或懷疑體位性低血壓者，應(yīng)測臥位和立位血壓。（2）測量身高、體重、腰圍、BMI。（3）心率、心律、足背動脈搏動、頸動脈及腎動脈等血管雜音。3.實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者病情需要及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)

4、際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目，推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳見“高血壓患者危險分層的檢查評估指標(biāo)表”。4.靶器官損害表現(xiàn)（1）心臟：心悸、胸痛、胸悶、心前區(qū)病理性雜音、心電圖異常表現(xiàn)、下肢水腫。（2）腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。（3）腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部腫塊，腰部及腹部血管性雜音。（4）周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓不對稱、脈搏異常、血管雜音、足背動脈搏動減弱。5.排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：（1）發(fā)病年齡小于30歲。（2）重度高血壓（高血壓3級）。（3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或

5、伴自發(fā)性低血鉀。（4）高血壓肥胖，伴有滿月臉、水牛背、痤瘡等特殊體征。（5）夜尿增多，血尿、蛋白尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。（6）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。（7）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動脈等搏動減弱或不能觸及。（8）降壓效果差，血壓不易控制。（9）夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。（10）長期口服避孕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物者。6.血壓水平的定義和分級（表1）級別 收縮壓/舒張壓（mmHg）正常血壓 120 和 80正常高值 120139 和/或8089高血壓 140 和/或 901級高血壓（輕度） 140159 和/或 90992級高血壓（

6、中度） 160179 和/或1001093級高血壓（重度） 180 和/或 110單純收縮期高血壓 140 和 55歲，女性65歲正在吸煙已知血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級親屬，男55歲、女65歲以前發(fā)?。┠X血管?。X卒中、短暫腦缺血發(fā)作） 病史心臟?。ü谛牟。盒慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建，心力衰竭）病史周圍血管病病史腎臟病病史糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查：基本項(xiàng)目（必做的基本檢查項(xiàng)目）血常規(guī)尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、尿沉渣鏡檢）血生化（空腹及餐后兩小時血糖、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、血鉀、肝功能）心電圖推薦項(xiàng)目：超聲心動圖頸動脈超聲動態(tài)心電圖X線胸片脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)血同型半胱氨酸餐后2小時血糖尿

7、蛋白定量（尿蛋白定性陽性者）尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比（糖尿病患者）眼底檢查24小時動態(tài)血壓選擇項(xiàng)目：激素水平及影像學(xué)檢查（懷疑繼發(fā)性高血壓的患者）負(fù)荷試驗(yàn)及影像學(xué)檢查（有心血管合并癥的患者）糖化血紅蛋白（合并糖尿病的患者）8.影響高血壓患者預(yù)后的因素。對初診患者應(yīng)通過全面詢問病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的心血管疾病的危險因素、靶器官損害以及并存其他臨床疾患等因素（表3），并據(jù)此進(jìn)行心血管危險分層，量化估計(jì)高血壓患者的預(yù)后（表4）。表3 影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險因素靶器官損害伴臨床疾患高血壓（13級）男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（餐后2h血糖7.81

8、1.0mmol/L）和和（或）空腹血糖受損（6.16.9 mmol/L）血脂異常TC 5.7mmol/L （220 mg/dl）或LDL-C 3.3 mmol/L （130 mg/dl）或HDL-C 1.0 mmol/L （40 mg/dl）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡男性55歲，女性38 mm或Cornell 2440 mm.ms；超聲心動圖LVMI：男125 g/m2，女120 g/m2頸動脈超聲IMT0.9 mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度12m/s踝/臂血壓指數(shù) 0.9eGFR降低（eGFR 60ml.min-1.1.73m-2）或血清肌酐輕度升高：男性115133mol/L（1.31.5 mg/dl）女性107124mol/L（1.21.4 mg/dl）微量白蛋白尿：30 300mg/24h或白蛋白/肌酐比：男性22mg/g （2.5mg/mmol）女性31mg/g （3.5mg/mmol）腦血管病腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史，心絞痛，冠狀動脈血運(yùn)重建史，充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐：男性133mol/L（1.5 mg/dl），女性124mol/L（1.4 mg/dl），蛋白尿（300mg/24h）周圍血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲血，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖7.0mmol