1、膽道腫瘤PPT課件膽道腫瘤PPT課件2021/8/1722021/8/174膽囊的解剖生理概要膽囊為囊性器官，呈梨形，位于肝臟臟面的膽囊窩長8-12cm，寬 3-5cm，容積40-60ml分為底、體、頸三部。頸上部呈囊性擴張，稱Hartmann（哈特曼）袋膽囊動脈來自于肝右動脈生理功能：濃縮儲存膽汁、排出膽汁、分泌粘液呂龍2021/8/173膽囊的解剖生理概要膽囊為囊性器官，呈梨形，位于肝臟臟面的膽囊 正常膽汁中的葡萄糖醛酸膽紅素，是溶性的結合性膽紅素，它使膽汁呈黃綠色。當膽系統(tǒng)發(fā)生感染時，大腸桿菌產生的-葡萄糖醛酸酶，可水解結合性膽紅素成為非結合性膽紅素，非結合性膽紅素與鈣結合形成膽紅素鈣，

2、進而積聚沉淀，形成膽色素結石。膽汁中的葡萄糖二酸-1，4-內脂是-葡萄糖醛酸酶的抑制劑。膽汁的生理功能2021/8/174 正常膽汁中的葡萄糖醛酸膽紅素，是溶性膽汁的生理功能2膽汁的生理功能膽汁的功能有排泄各種肝代謝產物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內致病細菌的生長繁殖等。2021/8/175膽汁的生理功能膽汁的功能有排泄各種肝代謝產物；2021/8/膽囊、膽管的生理功能膽囊：膽囊通過吸收、分泌和運動等功能而發(fā)揮濃縮、貯存和排出膽汁的作用。膽管：膽總管口Oddi（奧地）括約肌的松弛對膽汁的排出也起重要作用。2021/8/17

3、6膽囊、膽管的生理功能2021/8/178概 述-膽道腫瘤膽道腫瘤包括膽囊和膽管的腫瘤。膽囊的良性腫瘤不常見，有腺瘤、纖維瘤、脂肪瘤；膽囊癌，約占膽道腫瘤的2/3左右;膽管腫瘤多為惡性腫瘤膽管癌，約占膽道腫瘤的1/3左右。膽道腫瘤的發(fā)病率近年有增加趨勢，隨著診斷水平提高，切除率與預后均有改善。2021/8/177概 述-膽道腫瘤膽道腫瘤包括膽囊和膽管的腫瘤。2021/ 膽囊癌、膽管癌2021/8/178 膽囊癌、膽管癌2021/8/1710 膽囊癌2021/8/179 膽囊癌2021/8/1711膽囊癌-概述膽道系統(tǒng)最常見惡性腫瘤消化道腫瘤第56位 90%的病人發(fā)病年齡超過50歲，平均59.6

4、歲女性發(fā)病約為男性的3-4倍我國膽道惡性腫瘤平均死亡率為0.45/10萬2021/8/1710膽囊癌-概述膽道系統(tǒng)最常見惡性腫瘤2021/8/1712膽囊癌-相關病因1.膽囊結石關系密切 膽囊癌患者伴發(fā)膽囊結石的占7090膽囊結石發(fā)展至膽囊癌需10-15年膽囊結石患者膽囊癌危險度增高1015倍（平均13.7倍）結石直徑3cm比直徑 lcm風險高810倍2021/8/1711膽囊癌-相關病因1.膽囊結石關系密切 2021/8/12.慢性膽囊炎3.膽囊空腸吻合術后4.“瓷化”膽囊(膽囊壁因鈣化而形成質硬、易碎和呈淡藍色的特殊形狀的)5.膽囊腺瘤樣息肉（直徑1cm以上惡變率高）6.膽胰管結合部異常7

5、.潰瘍性結腸炎 膽囊癌-相關病因2021/8/17122.慢性膽囊炎膽囊癌-相關病因2021/8/1714膽囊癌-病理 膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和底部腺癌占82%，包括硬癌、乳頭狀癌、粘液癌未分化癌占7%鱗狀細胞癌占3%混合性癌占1%少見類型：淋巴肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、類癌、癌肉瘤等。2021/8/1713膽囊癌-病理 膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和底部2021/8/17膽囊癌-轉移途徑淋巴轉移（最常見，肝門部淋巴結）直接侵犯（靠近膽囊床的體部腫瘤侵犯肝臟）膽管腔內轉移血行轉移腹腔內種植轉移2021/8/1714膽囊癌-轉移途徑淋巴轉移（最常見，肝門部淋巴結）2021/8膽囊癌-Nevin分期

6、(1976)根據腫瘤侵犯深度和有無轉移制定的分期方案 期：粘膜內原位癌期：侵犯到粘膜下和肌層期：侵犯到膽囊壁全層但無淋巴結轉移期：膽囊壁全層受侵合并膽囊管周圍淋巴結轉移期：腫瘤侵犯或轉移至肝臟或其他部位2021/8/1715膽囊癌-Nevin分期 (1976)根據腫瘤侵犯深度和有無轉膽囊癌-臨床表現(xiàn) 早期無特異性癥狀可表現(xiàn)為慢性膽囊炎或膽囊結石的癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐等僅在因膽結石行膽囊切除時才能作出診斷 2021/8/1716膽囊癌-臨床表現(xiàn) 早期2021/8/1718膽囊癌-臨床表現(xiàn) 浸潤期 多數(shù)病人無癥狀右上腹痛，可放射至肩背部食欲下降膽囊管受阻時可觸及腫大的膽囊2021/8/1717

7、膽囊癌-臨床表現(xiàn) 浸潤期 2021/8/1719膽囊癌-臨床表現(xiàn) 晚期 右上腹腫塊食欲減退體重減輕、消瘦貧血黃疸、腹水、全身衰竭十二指腸梗阻等2021/8/1718膽囊癌-臨床表現(xiàn) 晚期 2021/8/1720膽囊癌-早期診斷對高危人群的定期檢查 對易患膽囊癌的高危人群定期檢查，是發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌的重要途徑高危人群：年齡在5O歲以上的膽囊炎、膽石癥患者，尤其是老年女性;腹痛癥狀由間歇性變?yōu)槌掷m(xù)性者;膽囊息肉，膽囊腺瘤，乳頭狀瘤者。國內外曾報道 膽囊良性腫瘤肯定是癌前期病變尤其是病變直徑大于10 cm者;曾行膽囊造瘺者;膽囊或膽囊管畸形，膽囊腺肌增生癥，膽囊排空障礙及膽囊萎縮、鈣化、膽囊壁局部增厚

8、，纖維化等患者。2021/8/1719膽囊癌-早期診斷對高危人群的定期檢查 對易患膽囊癌的高危人群膽囊癌-超聲檢查B超是膽囊癌的首選檢查，一般診斷率為80%左右，膽囊癌B超診斷類型有四型：I型為隆起型；型為壁厚型；型為混合型； 型為實塊型。超聲的特點： 膽囊壁局限性增厚，囊壁不規(guī)則； 膽囊腔內充滿息肉樣腫物，基底寬，不規(guī)則； 見不到膽囊腔或膽囊萎縮顯示不清； 常合并有結石樣強光團，后方有聲影； 膽囊內的占位不隨體位的發(fā)跡而移動； 大于1 cm 腺瘤樣病變； 區(qū)域淋巴結腫大。但由于B超易受腹壁肥厚及腸管積氣等影響，早期膽囊癌仍較難檢出。2021/8/1720膽囊癌-超聲檢查B超是膽囊癌的首選檢查

9、，一般診斷率為80%左膽囊癌-內鏡超聲內鏡超聲(EUS)是近年來發(fā)展起來的一項技術，采用高頻探頭隔著胃或十二指腸對膽囊進行掃描術。由于它避免了腸氣的干擾，能判定膽囊壁各層結構受腫瘤浸潤的程度、區(qū)域淋巴結有無轉移，因此可提高膽囊癌的早期診斷水平，并有助于臨床分析指導手術治療。2021/8/1721膽囊癌-內鏡超聲2021/8/1723膽囊癌- CT檢查CT在發(fā)現(xiàn)膽囊的小隆起樣病變方面不如B超敏感，但在定性方面優(yōu)于B超。CT檢查不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃腸道氣體的影響而且能用造影劑增強對比及薄層掃描，是主要診斷方法之一。膽囊癌CT上分三型：(1)腫塊型：表現(xiàn)為膽囊區(qū)的軟組織腫塊；(2)厚壁型：膽囊

10、壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，內壁高低不平或有結節(jié)狀突出；(3)腔內結節(jié)型：表現(xiàn)為膽囊腔內自腔壁向腔內突起的軟組織密度結節(jié)或腫塊。2021/8/1722膽囊癌- CT檢查CT在發(fā)現(xiàn)膽囊的小隆起樣病變方面不如B超敏膽囊癌- CT診斷要點 膽囊壁局部或整體增厚，多超過05cm，不規(guī)則，厚薄不一，增強掃描有明顯強化。 膽囊腔內有軟組織腫塊，基底多較寬，增強掃描有強化，密度較肝實質低而較膽汁高。 合并慢性膽囊炎和膽囊結石時有相應征象。厚壁型膽囊癌需與慢性膽囊炎鑒別，后者多為均勻性增厚；腔內腫塊型需與膽囊息肉和腺瘤等鑒別，后者基底多較窄。CT越來越普遍用于臨床，對膽囊癌總體確診率高于B超，結合增強掃描或動

11、態(tài)掃描適用于定性診斷、病變與周圍臟器關系的確定，利于手術方案制訂。但對早期診斷仍無法取代B超。2021/8/1723膽囊癌- CT診斷要點 膽囊壁局部或整體增厚，多超過05膽囊癌-核磁共振(MRI)膽囊癌的MRI表現(xiàn)與CT相似，可有厚壁型、腔內腫塊型、彌漫型等。磁共振胰膽管(MRCP)，是根據膽汁含有大量水分且有較長的T弛豫時間，利用MR的重T加權技術效果突出長T組織信號，使含有水分的膽道、胰管結構顯影，產生水造影結果的方法。膽汁和胰液作為天然的對比劑，使得磁共振造影在膽道胰管檢查中具有獨特的優(yōu)勢。膽囊癌表現(xiàn)為膽囊壁的不規(guī)則缺損、僵硬或膽囊腔內軟組織腫塊。MRCP在膽胰管梗阻時有很高價值，但對

12、無膽道梗阻的早期膽囊癌效果仍不如超聲檢查。2021/8/1724膽囊癌-核磁共振(MRI)膽囊癌的MRI表現(xiàn)與CT相似，可有 手術治療術前明確的膽囊癌術中發(fā)現(xiàn)的膽囊癌術后發(fā)現(xiàn)的膽囊癌2021/8/1725 手術治療術前明確的膽囊癌2021/8/1 術前發(fā)現(xiàn)膽囊癌對于膽囊癌根治性手術的切除范圍，越來越多的外科醫(yī)生傾向于積極的擴大手術。傳統(tǒng)的改良式根治性膽囊切除術，包括完整的全膽囊切除，適當?shù)厍谐懩掖哺谓M織以及整塊肝十二腸韌帶膽囊旁淋巴結、肝動脈旁十二指腸后淋巴結，以往認為此術式適應于膽囊已被侵犯全層的期膽囊癌，但發(fā)現(xiàn)術后仍有淋巴結轉移。2021/8/1726 術前發(fā)現(xiàn)膽囊癌對于膽囊癌根治性手術

13、的切除范圍， 術前發(fā)現(xiàn)膽囊癌膽囊癌的淋巴引流主要沿膽管下降，最后到達腹主動脈和下腔靜脈間淋巴結。膽囊癌淋巴結轉移大多沿肝十二指腸韌帶至胰頭周圍淋巴結。因此在術中應重視對肝十二指腸韌帶、胰頭周圍甚至腹主脈周圍淋巴結轉移情況的評估和清掃。對于侵犯鄰近器官，如肝臟、膽總管、胰頭、十二指腸的膽囊癌，如條件許可，可行肝胰十二指腸切除術(HPD)，即肝段或肝葉切除聯(lián)合胰十二指腸切除術。如術前明確膽囊癌，手術因病變已有擴散或遠處有轉移而無法作大塊組織的切除，在一般情況下盡可能切除病灶。2021/8/1727 術前發(fā)現(xiàn)膽囊癌膽囊癌的淋巴引流主要沿 淋巴結清掃局部淋巴結清掃范圍包括Calot(卡洛)三角區(qū)、膽總

14、管的右和后側、十二指腸和胰頭的后方。膽總管淋巴結的清掃要達到膽總管進入十二指腸的后部。附加Kocher切口，以便將十二指腸降部游離內翻。常用的肝切除術是肝楔形切除，范圍包括靠近膽囊床2cm 以內的無腫瘤肝組織。最近有文獻報道，整塊切除，包括肝、肝十二指腸韌帶、十二指腸及大范圍的淋巴結清掃手術是行之有效的術式，但其遠程療效有待進一步觀察。2021/8/1728 淋巴結清掃局部淋巴結清掃范圍 姑息性手術沒法切除的膽囊癌只能接受姑息性療法，目的是解決因腫瘤引起的病征及并發(fā)癥，以改善患者的生活質量。姑息性解決梗阻性黃疸的方法包括：1)手術一用肝管空腸吻合膽總管空腸吻合；2)內視鏡植入膽管支架；3)經皮

15、介入方法一膽管引流或植入支架。2021/8/1729 姑息性手術沒法切除的膽囊癌只能接受 姑息性手術在切取活體組織后對有膽管梗阻的患者行膽管空腸吻合術，以解除梗阻性黃疸和改善患者的臨床癥狀。絕大部分膽囊癌引起的梗阻性黃疸都起因于肝門部分的癌轉移，采用肝外膽管和空腸作吻合成功的可能性很??；只要癌腫不影響左右肝管間的溝通，切除部分肝左葉行肝內膽管空腸吻合(Longmire手術)，或通過肝左葉的臍靜脈索部剖開肝臟找出擴大的段肝內膽管以Roux-Y術式行肝內膽管空腸吻合可以達到解除膽道梗阻的目的。2021/8/1730 姑息性手術在切取活體組織后對有膽 膽囊頸部癌發(fā)現(xiàn)要比底、體部為早，因為出現(xiàn)黃疸，但

16、此時往往是多發(fā)的肝十二指腸韌帶內、外淋巴結融合壓迫膽管或腫瘤在膽管內向上、向下侵犯。此類梗阻性黃疸的處理，比單純肝門區(qū)膽管癌及胰頭癌的梗阻性黃疸等要困難許多，而且上切緣切之不凈，即或行Whipple手術，膽腸吻合口也很快復發(fā)；但單純外引流也極為不易，因為高位膽管的解剖就很困難，有時勉強置入T管，腫瘤生長也會很快使T管不通。2021/8/1731 膽囊頸部癌發(fā)現(xiàn)要比底、體部為早，因 膽囊頸部癌膽囊頸部癌導致的梗阻性黃疸建議行經皮經肝膽管引流術，失敗后再考慮行開腹置管。Whipple（惠普爾）手術只適宜：患者年齡、體質允許； 內窺鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)示肝外膽管23 cm正常；胰頭與下腔靜

17、脈、門靜脈無粘連；無肝臟及全身轉移；術者有嫻熟的手術操作經驗等條件。2021/8/1732 膽囊頸部癌膽囊頸部癌導 術中發(fā)現(xiàn)膽囊癌術前診斷為膽囊良性疾病行膽囊切除術中或術后意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌稱為意外膽囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)，在行膽囊切除術中，應注意膽囊形態(tài)，有無腫塊、結節(jié)、局限性增厚，膽囊床有無浸潤，肝十二指腸韌帶有無腫大淋巴結等情況。切除的膽囊標本應常規(guī)剖開檢查，觀察膽囊內結石、息肉和黏膜情況，對于膽囊壁有腫塊、局限性增厚或結節(jié)、膽囊壁呈灰白質硬、膽囊內有壞死組織或陳舊性血性液體者，應高度懷疑膽囊癌。 剖開切下的膽囊標本找到可疑病變后立

18、即送冰凍切片作病理檢查。2021/8/1733 術中發(fā)現(xiàn)膽囊癌術前診斷為膽囊良性疾 術后發(fā)現(xiàn)膽囊癌術后發(fā)現(xiàn)術后病理報告囊壁有癌灶者根據病變侵犯程度，采取不同措施：1)癌腫局限于粘膜和肌層(I、期)，尤其是乳頭狀癌可不再手術；2)癌腫超越肌層(期)，需再次進行局部淋巴結清掃手術。2021/8/1734 術后發(fā)現(xiàn)膽囊癌術后發(fā)現(xiàn)術后病理報告囊壁有癌 膽囊癌-輔助治療膽囊癌的非手術治療包括化療和放療。這兩種治療只能作為輔助手段，迄今為止還沒有單獨應用非手術治療的有效報道?；煶Ｓ玫幕熕幬锱c其他消化道癌相似，主要有5氟脲嘧啶(5 Fu)、阿霉素(ADM)、絲裂霉素(MMC)等。以5-Fu為主，并用MM

19、C和ADM 者療效較好。目前膽囊癌較多采用FAM 方案。2021/8/1735 膽囊癌-輔助治療膽囊癌的非手術治療包括化 膽囊癌-輔助治療除了T1N0期，其他獲得切除的膽囊癌患者應行以5-FU為基礎的聯(lián)合化療方案或放療。發(fā)現(xiàn)完整切除的病例接受化療+放療后生存率明顯提高。對于無法切除的腫瘤患者，若無黃疸也無遠處轉移，使用化療+放療也是有益的然而，總的生存率很差。2021/8/1736 膽囊癌-輔助治療除了T1N0期，其他獲得切除的 介入區(qū)域性化療治療膽囊癌高選擇性動脈內化療對腫瘤局限于膽囊壁(I 期)者效果較好；如果腫瘤侵犯膽囊壁以外，區(qū)域性化療起不到控制腫瘤生長的作用。2021/8/1737

20、介入區(qū)域性化療治療膽囊癌高選擇性動脈內化療對腫瘤局限于膽 放療術后放療包括體外照射和腔內照射。體外照射是根據術后病理所見確定照射范圍，原則上應包括原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結 病灶局限又無遠處轉移的非治愈性切除是術后體外照射的最好適應證。2021/8/1738 放療術后放療包括體外照射和 膽管癌2021/8/1739 膽管癌2021/8/1741膽管癌-概述 膽管癌是指源于肝外膽管包括肝門區(qū)至膽總管下端的膽管的惡性腫瘤。其病因可能與膽管結石、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病有關。臨床可采用手術治療、放射治療、化學治療等方法，但預后較差。2021/8/1740膽管癌-概述 膽管癌是指源于肝外膽管包括肝門區(qū)至膽總膽

21、管癌-病因1.膽管結石：約1/3的膽管癌患者合并膽管結石，而5%10%的膽管結石患者將會發(fā)生膽管癌，說明膽管長時間受結石刺激，上皮發(fā)生增生性改變，可能與膽管癌發(fā)生有關。2.華支睪吸蟲：在東南亞，吃生魚感染肝吸蟲者導致膽道感染、膽汁淤滯、膽管周圍纖維化和膽管增生，是導致膽管癌發(fā)生的因素之一。吃富含亞硝酸鹽食物習慣的人群，更易誘發(fā)癌癥。3.膽管囊性擴張癥：少數(shù)膽管囊性擴張癥患者發(fā)生癌變。囊腫內結石形成、細菌感染，特別是由于匯合部發(fā)育異常導致胰液反流，是導致癌變發(fā)生的主要原因。4.原發(fā)性硬化性膽管炎：有報道認為原發(fā)性硬化性膽管炎是膽管癌癌前病變。2021/8/1741膽管癌-病因1.膽管結石：約1/

22、3的膽管癌患者合并膽管結石，膽管癌-臨床表現(xiàn)黃疸：患者可出現(xiàn)黃疸，為逐漸加重的持續(xù)性黃疸，伴瘙癢和體重減輕。少數(shù)無黃疸患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，有時伴發(fā)熱、腹部包塊。其他癥狀有食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦。二便異常：大便灰白，呈白陶土色，尿色深黃，如濃茶。膽囊腫大：中段、下段膽管癌患者可觸及腫大的膽囊，但Murphys征可能陰性；而肝門部膽管癌膽囊一般不腫大。肝臟損害：肝功能失代償可出現(xiàn)腹水，或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可造成門靜脈高壓；晚期患者可并發(fā)肝腎綜合征。膽道感染：患者可合并膽道感染，感染細菌最常見為大腸桿菌、糞鏈球菌及厭氧性細菌。內鏡和介入放射性檢查可誘發(fā)或加重膽道感染，出現(xiàn)右

23、上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)休克。膽道出血：如癌腫破潰可導致上消化道出血，出現(xiàn)黑便，大便潛血陽性、貧血。2021/8/1742膽管癌-臨床表現(xiàn)黃疸：患者可出現(xiàn)黃疸，為逐漸加重的持續(xù)性黃疸膽管癌-檢查實驗室檢查:血總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶和-谷胺酰轉移酶可顯著升高。轉氨酶一般輕度異常，這種膽紅素、轉氨酶升高不平衡現(xiàn)象有助于與病毒性肝炎相鑒別。凝血酶原時間延長。部分患者CA199、CEA可升高。影像學B超CT經皮肝穿刺膽道造影（PTC）內鏡逆行膽胰管造影（ERCP）磁共振膽胰管成像（MRCP）核素顯影掃描擇性肝動脈造影和門靜脈造影2021/8/1743膽管癌-檢查實驗室檢查:血總膽紅

24、素、直接膽紅素、堿性磷酸酶和膽管癌-診斷鑒別診斷膽管癌根據臨床表現(xiàn)即可考慮診斷。結合實驗室檢查和影像學檢查可進一步明確診斷。影像診斷的發(fā)展，為膽管癌診斷提供了有效的手段鑒別診斷首先考慮膽總管結石，其特點是發(fā)作性膽道不全性梗阻，伴有膽石性膽管炎特有的三聯(lián)癥；而惡性梗阻性黃疸一般為持續(xù)性。膽總管下端的惡性腫瘤往往伴膽囊腫大，而結石性梗阻較少見。如果膽囊不腫大，臨床上應排除原發(fā)性膽管硬化、藥物性黃疸、慢性活動性肝炎等疾病。2021/8/1744膽管癌-診斷鑒別診斷膽管癌根據臨床表現(xiàn)即可考慮診斷。結合實膽管癌-治療1.手術治療:膽管癌的治療原則是：早期病例以手術切除為主，術后配合放療及化療，以鞏固和提

25、高手術治療效果。對于不能切除的晚期病例，應施行膽道引流手術，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質量。2.放射治療:外科手術切除是膽管癌惟一的根治性治療，輔助性放射治療只能提高患者的生存率，對于不可切除和局部轉移的膽管癌經有效的膽道引流后，放療可以改善患者的癥狀與延長壽命。但是，膽管癌一直被認為屬于放射線不敏感的腫瘤。一般報道放射治療的中位生存期為912個月。3.化學治療:膽管癌對化學治療并不敏感，膽管癌較其他胃腸道腫瘤例如結腸癌化療敏感性差。但化療可能緩解膽管癌所引起的癥狀、改善患者生活質量，還可能延長存活期。2021/8/1745膽管癌-治療1.手術治療:膽管癌的治療原則是：早期病例以手術 膽囊良性腫瘤2021/8/1746 膽囊良性腫瘤2021/8/1748 膽囊良性腫瘤-病因 :膽囊良性腫瘤病因尚不清楚膽囊息肉在病理上屬乳頭狀腺瘤又可分為膽固醇息肉和炎性息肉兩種類型。前者系由于膽囊壓力過高或膽固醇代謝異常導致膽固醇顆粒沉淀于黏膜上皮