1、降壓達標的智慧SMART TO GOAL1ACC2012強調(diào)以患者為中心的醫(yī)療模式在一項研究中，觀看了一個描述自身動脈管壁上鈣化沉積的視頻的冠心病患者，能更好地依從他汀治療和減重方案，與沒有觀看視頻的患者比較，病變最嚴重的患者服用他汀的可能性升高2.5倍，體重降低的可能性升高2倍以上澳大利亞的一項研究顯示，如果在患者出院時提供一頁包含27個問題的清單，能大幅度降低心力衰竭相關的再住院率，出院后30天內(nèi)再入院患者比例從20%降至2%。這張清單里的問題涵蓋藥物名稱、劑量、咨詢、監(jiān)測和隨訪指導另一項研究指出，傳統(tǒng)的門診隨訪在控制高血壓方面效果不如基于互聯(lián)網(wǎng)的患者持續(xù)遠程報告系統(tǒng)，后者使患者得到更及時

2、的治療決定和藥物調(diào)整132ACC候任主席Dr. William Zoghbi評論道：“ 有很多方法可以改進醫(yī)療治療，但由于這些方法沒有融入當前的報酬機制，所以不被采用。我們必須改變這一現(xiàn)狀。”他的任期將強調(diào)以患者為中心的醫(yī)療模式的重要性2以患者為中心的治療需要關注降壓的多方面因素，為患者帶來更多獲益PRIMARY CARE對患者多種疾病給予綜合治療高血壓中心綜合考慮患者特點給予個體化的治療降壓不只是對血壓的管理，需從患者的角度出發(fā)：關注多因素發(fā)病機制、關注降壓達標、關注心血管獲益、關注患者依從性等，使得藥物的療效最大化，為患者帶來更多益處這也是各國指南一致認同的高血壓治療根本目標3近年高血壓治

3、療的進展與方向SMART to GOAL強力降壓 Strong efficacy多重機制 Multi-Mechanism早期達標 Achieve BP goal earlier降低事件 Reduce CV events 改善依從 Treatment adherence improving4最新CDC調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國成年人中高血壓患病率已達1/3王麗敏, 等. 中華預防醫(yī)學雜志. 2012, 46(5): 409-413CDC：Chinese Center For Disease Control And Prevention，中國疾病預防控制中心2010年在我國162個監(jiān)測點，采用多階段分層整群

4、隨機抽樣方法調(diào)查了98548名18歲以上居民，采用電子血壓計進行血壓測量。對樣本經(jīng)過復雜加權后，計算了不同年齡、性別、城鄉(xiāng)和地區(qū)居民的高血壓患病情況2010年中國成年人高血壓流行病學調(diào)查高血壓患病率33.5%研究者估計，2010 年我國高血壓患病人數(shù)已達3.3 億5高血壓導致心腦血管事件高發(fā)2006年 第21屆國際高血壓學會( ISH 2006) 福岡宣言全球30% 的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62的卒中事件由高血壓直接導致49的心肌梗死由高血壓直接導致 導致導致30%62%49%卒中心梗高血壓6CHD events StrokesNo ofNo ofRelative riskRela

5、tive riskNo of No ofRelative riskRelative risk trials events 95% CI 95% CI trialsevents 95% CI 95% CIBlood pressure difference trialsNo history of vascular disease2634290.79 (0.72 to 0.86)2528430.54 (0.45 to 0.65)History of coronary heart disease3758150.76 (0.68 to 0.86)129840.65 (0.53 to 0.80)Histo

6、ry of stroke135670.79 (0.62 to 1.00)1315930.66 (0.56 to 0.79)All trials7198110.78 (0.73 to 0.83)4554200.59 (0.52 to 0.67)Cohort studies61104500.75 (0.73 to 0.77)6129390.64 (0.62 to 0.66)0.50.711.420.50.711.420.50.711.42TreatmentbetterPlacebobetterPlacebobetterTreatmentbetter 高血壓降壓治療顯著減少終點事件147項隨機臨床試

7、驗的薈萃分析Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665For reduction of 10mmHg SBP and/or 5mmHg DBP7心血管病發(fā)病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)卒中(致死性+非致死性)血壓控制達標的比率(%)25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 50%才能充分獲益Mancia G. ESH 2009群體血壓達標率越高，心腦血管獲益越大82013年1月，Hypertension雜志發(fā)表基于結局導向的家庭血壓閾值，低于指南推薦的目標值一項國際多中心隊

8、列研究，平均隨訪8.3年，納入6470例高血壓患者，分別測量家庭和診室血壓，通過對患者進行多因素調(diào)整分析，測定家庭血壓閾值，在此閾值下，分別與診室測量的1級(120/80mmHg)、2級(130/85mmHg)高血壓前期、 1級高血壓(140/90mmHg)或2級高血壓(160/100mmHg)的10年心血管風險相似結局導向的家庭血壓閾值分別為1級高血壓前期：120/75mmHg2級高血壓前期：125/80mmHg1級高血壓： 130/85mmHg2級高血壓： 145/90mmHg現(xiàn)有高血壓指南對家庭血壓目標值的推薦僅限于1級高血壓，為135/85mmHgNiiranen TJ, et al.

9、 Hypertension. 2013 Jan;61(1):27-34.9現(xiàn)階段我國高血壓控制不佳即使是三甲醫(yī)院，血壓達標率也僅30.6%一項納入我國92家三甲醫(yī)院的大規(guī)模、跨學科高血壓控制現(xiàn)狀流行病學調(diào)查血壓達標率*糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg胡大一, 等. 中華心血管病雜志. 2010, 38(3): 230-238.為提高我國人群的降壓達標率，需優(yōu)先考慮強效降壓藥物10聯(lián)合治療較單藥劑量加倍帶來5倍降壓療效 基于42個臨床研究，11,000高血壓患者的薈萃分析顯示AM J Med 2009;122:290增加另一種藥物單藥劑量加倍預期收縮壓變化比

10、例(0.88-1.20)(0.76-1.24)(0.08-0.30)(0.12-0.34)(0.14-0.26)(0.29-0.45)(0.19-0.25)(0.90-1.12)(0.69-1.09)(0.93-1.39)聯(lián)合兩類不同作用機制的藥物比單藥劑量加倍帶來5倍的降壓療效11與自由聯(lián)合相比，SPC具有多重優(yōu)勢 基于15項研究, 32331 例受試者的薈萃分析顯示 21%依從性SBP 4.1mmHg不良事件 20%DBP 3.1mmHgGupta AK, et al. Hypertension 2010;55:399-407.12各類單藥不達標患者，換用倍博特進一步降低收縮壓約30mmH

11、g倍博特治療8周后收縮壓較基線平均變化 (mmHg)CHINA STATUS 研究：為期8周的大規(guī)模、多中心、前瞻性、開放標簽、觀察性研究共納入11,879例單藥治療未達標的中國原發(fā)性高血壓患者，本次中期分析(從2010年10月12日至2011年10月11日)納入4,609例患者，入組后接受纈沙坦/氨氯地平80/5mg治療，其中4,562例患者納入療效分析上圖描述了各類單藥治療未達標高血壓患者使用纈沙坦/氨氯地平80/5mg治療第8周時的降壓幅度*p0.0001 vs 基線DBP降幅(mmHg)-15.84*-16.07*-16.28*-14.62*-15.18*-29.12*-27.78*-

12、28.43*-29.27*-25.98*-受體阻滯劑(n=468)CCB(n=2,032)ACEI(n=735)利尿劑(n=148)ARB(n=1,149)High Blood Pressure Research 2012 Scientific Sessions. Washington DC 2012 13氨氯地平單藥未達標患者，換用倍博特 達標率顯著提高降壓達標率#(%)倍博特(n=290)氨氯地平5mg(n=290)71.0%*58.6%0多中心、雙盲、雙模擬、隨機、活性藥物對照的平行分組研究納入784例輕中度高血壓患者，經(jīng)1-4周洗脫期后進入氨氯地平5mg/d單盲導入期，血壓未達標的患者

13、(DBP90mmHg，且110mmHg)進入為期8周的雙盲期，按1:1比例隨機接受纈沙坦/氨氯地平80/5mg或繼續(xù)服用氨氯地平5mg治療觀察治療8周后的降壓達標率#目標血壓140/90mmHg*p=0.0014 vs 氨氯地平5mg柯元南, 等. 中華心血管病雜志. 2009, 37(9):794-99.14單藥治療未達標患者，換用倍博特達標率顯著優(yōu)于換用硝苯地平控釋片降壓達標率#(%)倍博特(n=272)硝苯地平控釋片30mg(n=268)79.03%*57.36%0EXAM研究：為期12周的多中心、開放標簽、隨機、活性藥物對照、平行分組研究納入中國19家醫(yī)院的564例單藥治療未達標的高血

14、壓患者，1:1隨機分配接受倍博特或硝苯地平控釋片30mg治療，旨在比較倍博特與硝苯地平控釋片30mg用于中國單藥治療未達標高血壓患者的降壓療效和安全性上圖描述了治療第12周時的降壓達標率#目標血壓：糖尿病患者130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg*p0.001 vs 硝苯地平控釋片30mgJiguang Wang. 24th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. Sydney 201215SMART to GOAL強力降壓 Strong efficacy多重機制 Multi-Mechan

15、ism早期達標 Achieve BP goal earlier降低事件 Reduce CV events 改善依從 Treatment adherence improving16單藥劑量加倍 療效增加有限基于354 項RCTs試驗，56,000例患者的薈萃分析顯示 藥物種類SBP下降水平 (mmHg) 1/2x 劑量標準劑量2x 劑量噻嗪類（D）7.4 8.8 10.3 阻滯劑（B）7.4 9.2 11.1 ACEI（A）6.9 8.5 10.0 ARB（A）7.8 10.3 12.3 CCB（C）5.9 8.8 11.7 平均值7.1 9.1 10.9 藥物種類SBP下降水平 (mmHg)

16、1/2x劑量標準劑量2x 劑量噻嗪類（D）3.7 4.4 5.0 阻滯劑（B）5.6 6.7 7.8 ACEI（A）3.7 4.7 5.7 ARB（A）4.5 5.7 6.5 CCB（C）3.9 5.9 7.9 平均值4.4 5.5 6.5 +2標準:10+1+16%+33%+33%標準:5+16%Law MR, et al. BMJ 2003;326:1427-1434.Wald DS, et al. Am J Med 2009;122:290-300. 單藥劑量加倍收縮壓僅多降低2mmHg舒張壓僅多降低1mmHgWhy17交感神經(jīng)系統(tǒng)-阻滯劑 腎素-血管緊張素系統(tǒng)/血管收縮全身鈉含量限制鹽

17、攝入，利尿劑 病例1病例2病例3BP = SV (每搏輸出量) x HR (心率) x TPR (總外周阻力)高血壓多因素發(fā)病機制決定其需多途徑降壓治療措施干預B. Waeber, March 2007, with kind permissionACE-I, ARB, DRICCB, -阻滯劑18單藥治療時，可能會激發(fā)其他血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)的負反饋，代償性升高血壓，削弱該藥的降壓效果阻斷Ca+內(nèi)流CCB血管舒張血壓 交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素-血管緊張素系統(tǒng) 血管緊張素 醛固酮血壓 19聯(lián)合治療是降壓達標的重要原則Journal of the American Society of Hypertension

18、.2010;4(1):4250至少75%的高血壓患者血壓達標需要聯(lián)合兩種以上不同機制藥物20Wang TD. 2012.血壓有多種調(diào)節(jié)途徑怎樣選擇最合適的聯(lián)合降壓方案?原則#1:通過“互補” 達到協(xié)同的效果原則#2: 集中于 “主要” 致病機制A+DA+C交感神經(jīng)系統(tǒng)-阻滯劑 腎素-血管緊張素系統(tǒng)/血管收縮全身鈉含量限制鹽攝入，利尿劑 病例1病例2病例3BP = SV (每搏輸出量) x HR (心率) x TPR (總外周阻力)B. Waeber, March 2007, with kind permissionACE-I, ARB, DRICCB, -阻滯劑21“集中于主要致病機制“策略為

19、控制高危高血壓患者的“補充”策略ACCOMPLISH研究顯示，A+C較A+D顯著減少了心血管終點事件隨機雙盲研究納入11,506例高危高血壓患者，隨機分配接受貝那普利20mg/d +氨氯地平5mg/d (A+C)或貝那普利20mg/d +氫氯噻嗪12.5mg/d(A+D)治療，強制滴定至血壓達標，隨訪2.9年上圖描述了兩組對心血管終點事件的影響*HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)， p=0.0002Jamerson K, et al. N Engl J Med. 2008, 359(23):2417-28.倍博特，ARB/CCB的優(yōu)化組合，協(xié)同降壓阻斷Ca+內(nèi)流CCB

20、血管舒張血壓 交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素-血管緊張素系統(tǒng) 血管緊張素 醛固酮ARB更強降壓血壓 倍博特，ARB/CCB的優(yōu)化組合，增強保護Ca+內(nèi)流血管緊張素II激活平滑肌細胞增殖和遷移細胞周期啟動/進展成纖維細胞生長因子/細胞外信號調(diào)節(jié)激酶的激活氧化應激 (平滑肌細胞,內(nèi)皮細胞)降低NO的生物利用度炎癥反映 (NF-B,TNF,CRP)血小板聚集 (凝固)纖維蛋白溶解動脈重塑血管收縮 (平滑肌細胞)胰島素抵抗 (通過PTP-1B)內(nèi)皮細胞功能紊亂，動脈粥樣硬化CCBARBMizuno Y, et al. Am J Hypertens. 2008; 21:1076-1085.內(nèi)皮細胞功能紊亂，動脈粥樣

21、硬化 內(nèi)皮細胞功能紊亂，動脈粥樣硬化 倍博特， ARB/CCB的優(yōu)化組合，機制互補 降低踝部水腫Messerli FH. Am J Hypertens.2001,14(9 Pt 1):978-9.ARB同時擴張動靜脈，減輕單用CCB導致的踝部水腫CCB擴張動脈血管，對靜脈擴張能力不足，導致水腫發(fā)生SMART to GOAL強力降壓 Strong efficacy多重機制 Multi-Mechanism早期達標 Achieve BP goal earlier降低事件 Reduce CV events 改善依從 Treatment adherence improving26我國高血壓患者中心血管風

22、險高危/很高危比例超過60%很高危高危中危低危很低危高血壓患者比例(%)CONSIDER 研究：調(diào)查我國不同級別醫(yī)院高血壓患者合并其他心血管病危險因素的患病和治療情況，共納入全國7個地區(qū)、22個省市(自治區(qū))46家醫(yī)院的5206例高血壓患者趙冬. 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院27高危/很高?；颊呒词菇?jīng)過積極治療仍存在顯著的心血管“剩余風險”雷米普利培哚普利群多普利雷米普利: 136/76安慰劑: 139/77培哚普利: 128/78安慰劑: 133/80群多普利: 130/74安慰劑: 133/80治療后平均血壓(mm Hg)風險變化(%)HOPEEUROPAPEACE-22%-20%-4%-

23、78%-80%-96%降低風險剩余風險1. N Engl J Med. 2000;342:145-153(A) 2. Lancet. 2003;362:782-788(A) 3. N Engl J Med. 2004;351:2058-2068(A)28在高?；颊咧校m然經(jīng)過降壓、調(diào)脂及其他危險因素干預，患者的心血管“剩余風險”仍然很高。為了改善這種局面，需要進行更早期的有效干預，即對低、中?；颊哌M行更積極的治療，并對檢出的各種亞臨床靶器官損害進行有效干預，以預防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進入高危階段中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志.2011, 39(7):579-616指南推薦需

24、更早期治療中低?；颊?9Nilsson PM, et al. Hypertension 2009;54:3-10.早期治療可延緩心血管病變進程normal vascular agingTimePeriod of early detectionand successful regression100% damaged100% normalArterial wallEarlier StageLate Stage302010公布的FEVER亞組分析顯示早期治療 心血管獲益更大0.40.60.81.01.52.0有利于CCB有利于安慰劑FEVER亞組分析，ESH 2010.31不僅早期治療，還需早期達

25、標早達標，早獲益減少終點事件的發(fā)生-45%*-36%*-25%*-21%*-14%達標患者對比未達標患者事件降低比例(%)致死和非致死性心臟事件致死和非致死性卒中全因死亡心衰入院心肌梗死31個國家、942個試驗中心，隨機、雙盲、平行對照試驗*p0.05 vs 不達標患者達標指收縮壓140mmHg(治療6個月內(nèi)) Julius S, et al. Lancet. 2004, 363(9426):2022-31.Weber MA, et al. Lancet. 2004, 363: 2049-51.VALUE研究顯示：降壓6個月內(nèi)血壓達標患者的心血管事件風險顯著低于未達標患者32起始SPC較起始單

26、藥治療或自由聯(lián)合更早血壓達標一項回顧性研究，數(shù)據(jù)源自美國180個研究中心，2004年1月至2009年6月期間血壓控制不佳、且接受不同起始治療方案前6個月以上未接受治療的106,621例高血壓患者的電子病歷患者按不同起始治療方案分為3組：單藥治療組、自由聯(lián)合組、SPC組評估3種不同起始治療方案治療高血壓第1年的療效*p0.001 vs 起始SPCEgan BM, et al. Hypertension. 2012, 59(6):1124-31. 33倍博特 助力血壓早期、平穩(wěn)達標CHINA STATUS 研究：為期8周的大規(guī)模、多中心、前瞻性、開放標簽、觀察性研究共納入11,879例單藥治療未達

27、標的中國原發(fā)性高血壓患者，本次中期分析(從2010年10月12日至2011年10月11日)納入4,609例患者，入組后接受纈沙坦/氨氯地平80/5mg治療，其中4,562例患者納入療效分析上圖描述了纈沙坦/氨氯地平80/5mg治療期間的血壓降幅*p0.0001 vs 基線High Blood Pressure Research 2012 Scientific Sessions. Washington DC 2012 34SMART to GOAL強力降壓 Strong efficacy多重機制 Multi-Mechanism早期達標 Achieve BP goal earlier降低事件 Re

28、duce CV events 改善依從 Treatment adherence improving35心血管病損傷/中毒呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病腫瘤死亡率(1/10萬人)心血管疾病死亡位居我國人群首位死因一直居高不下中國心血管病報告20111990-2010年我國城市居民主要疾病死亡率變化心血管病損傷/中毒呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病腫瘤死亡率(1/10萬人)1990-2010年我國農(nóng)村居民主要疾病死亡率變化36未來心血管疾病風險更加嚴峻世界銀行關于中國心血管疾病的預測：40歲以上人群中，包括心血管疾病在內(nèi)的慢病患者人數(shù)未來20年內(nèi)將增長兩倍至三倍2010-2030年，心肌梗死、卒中、糖尿病和慢阻

29、肺的負擔(生命年損失)預計將增長近50%，心血管疾病比重將超過50%中國心血管疾病死亡率高于日本和歐美等發(fā)達國家，卒中死亡率是日本、美國和法國的4-6倍如果不改善應對措施，2005-2015年，心血管疾病、卒中等將會給中國造成5500億美元的經(jīng)濟損失37防控心血管疾病將產(chǎn)生巨大的社會經(jīng)濟效益從2010年起，未來30年內(nèi)：如果心血管病死亡率每年降低1%，總體凈經(jīng)濟效益就會相當于2010年中國實際GDP的68%，相當于每年創(chuàng)造2010年國內(nèi)生產(chǎn)總值15%的經(jīng)濟效益如果心血管死亡率下降3%，每年經(jīng)濟收益將達到34%38心血管疾病防治經(jīng)歷了從重治輕防到干預危險因素、構筑心血管第一防線的蛻變既往心血管疾

30、病防治重在治療新構建的心血管第一防線干預危險因素，重在預防39倍博特全程干預(心血管事件鏈)，全心保護40倍博特顯著降低高血壓患者總體心血管風險心血管高風險患者比例顯著降低EXCELLENT研究：為期90天的前瞻性、開放標簽、非隨機、多中心、觀察性、藥物流行病學研究共納入3,546例既往治療未達標的高血壓患者，入組后接受纈沙坦/氨氯地平80/5mg、 160/5mg、或160/10mg治療，評估纈沙坦/氨氯地平對高血壓患者總體心血管風險的影響*p0.001 vs 基線Lins R, et al. Ann Pharmacother. 2011, 45:727-39.#TCVR：total car

31、diovascular risk，總體心血管風險(并非實際觀察到的心血管事件)采用SCORE 10年心血管死亡危險評估進行TCVR分層，分為：平均風險、低風險、中等風險、高風險和極高風險；危險因素包括：代謝綜合征、糖尿病、已確定的心血管或腎臟疾病41SMART to GOAL強力降壓 Strong efficacy多重機制 Multi-Mechanism早期達標 Achieve BP goal earlier降低事件 Reduce CV events 改善依從 Treatment adherence improving42藥物不會使不服用它們的患者獲益Lars Osterberg, Terre

32、nce Blaschke. N Engl J Med. 2005; 353487-497.43對治療依從，才能從治療中獲益提高依從的策略需要保持用藥的規(guī)律和一致性突然停藥血壓反跳BPV 升高靶器官損害2011 NCGC, National clinical guideline centre. The clinical management of primary hypertension in adults 部分依從和不固定的服藥模式，可造成短暫傷害，可能全部治療獲益也無法抵消這些傷害44降壓藥物依從性與降壓達標率密切相關Bramley TJ, et al. J Manag Care Pharm. 2006,12(3):239-45.43%*33%0一項回顧性分析，數(shù)據(jù)源于1999-2002年間美國13個健康管理機構的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)共抽取840例既往經(jīng)降壓藥物單藥治療的高血壓患者數(shù)據(jù)，評估降壓藥物依從性與降壓達標率的相關性#目標血壓：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg *p=0.026 vs 中等/低依從性降壓達標率#(%)34%高依從性(80%-100%)中等依從性(50%-79%)低依從性(50%)45降壓藥物依從性和心血管事件密切相關時間(年)急性心肌梗死或卒中事件發(fā)生率或全因死亡率依從性水平差中等好極好一