1、特發(fā)性炎性肌病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病診斷和治療中國專家共識制定過程及思考（全文）摘要肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。ǎ┦且唤M異質(zhì)性疾病，可根據(jù)肌炎抗體的不同分為以下種類型：（）抗合成酶綜合征（）相關(guān)，這類患者對糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）聯(lián)合免疫抑制劑治療反應(yīng)良好，但激素減量后易復(fù)發(fā)；（）抗相關(guān)的，這是預(yù)后最差的一類，病死率高，且大部分患者死亡發(fā)生在病程的前個月；（）非抗型皮肌炎相關(guān)的，病情常較輕，以非特異性間質(zhì)性肺炎（）型多見；（）免疫介導(dǎo)壞死性肌病相關(guān)的，大多數(shù)患者的臨床癥狀輕微或無明顯的肺部癥狀，也以為主；（）肌炎相關(guān)性自身抗體相關(guān)的，其中抗陽性者伴發(fā)常見。另外，肌炎抗體滴度的變化一般與疾病活動度呈正相關(guān)，當(dāng)

2、疾病緩解后滴度下降。因此，肌炎抗體是臨床分型和判斷預(yù)后的重要免疫學(xué)指標(biāo)。特發(fā)性炎性肌?。?，）是一組以骨骼肌炎癥浸潤為主要特征的異質(zhì)性自身免疫性疾病。臨床上包括：皮肌炎（，）、抗合成酶綜合征（，）、免疫介導(dǎo)壞死性肌?。?，）、多發(fā)性肌炎（，）及散發(fā)型包涵體肌炎（，）等亞型。常伴有骨骼肌外受累，其中以間質(zhì)性肺疾?。ǎ┳畛Ｒ?，是影響預(yù)后的重要因素。約的患者血清中可檢測到自身抗體，稱為肌炎抗體，其中有些抗體是所特有，有些也可以見于其他疾病中，前者被稱為肌炎特異性自身抗體（，），后者稱為肌炎相關(guān)性自身抗體（，）。這些抗體是判斷及相關(guān)的（，）的臨床類型、療效反應(yīng)及預(yù)后的重要生物學(xué)指標(biāo)，正越來越受到臨床醫(yī)師

3、的重視。一、肌炎抗體與分型一般具有排他性，同一患者很少同時出現(xiàn)兩種或兩種以上。目前在臨床上廣泛應(yīng)用的有十余種，大致可歸納為三大類：抗合成酶抗體（，）、特異性抗體和特異性抗體。不同的與患者的臨床特征密切相關(guān)。因此根據(jù)不同類型的可以將進(jìn)行更精確的分型。例如年發(fā)表的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出種不同的特異的，即：抗、抗、抗、抗和抗抗體，并按照這五種不同的，進(jìn)一步將分為五種不同的亞型，每個亞型都有其獨特的臨床特征，對治療的反應(yīng)及預(yù)后也不相同。另外，該標(biāo)準(zhǔn)同時強調(diào)，如果陽性的患者，雖然可伴有樣的皮疹，但仍應(yīng)診斷為“”而不是。同樣，如果抗或抗陽性患者伴有樣皮疹，也應(yīng)診斷為“”而不是。這是為了說明、三組亞型之間既有共

4、性，但更要強調(diào)三組間免疫病理機制的不同，為治療的精準(zhǔn)決策提供依據(jù)。另外，值得注意的是許多醫(yī)生對的診斷存在認(rèn)識誤區(qū)。目前沒有針對的。的診斷需要依賴于肌肉病理的特征性發(fā)現(xiàn)，即：肌細(xì)胞變性壞死和炎性細(xì)胞的浸潤（主要為細(xì)胞包繞及入侵到肌內(nèi)膜；肌細(xì)胞表達(dá)分子）。按照此標(biāo)準(zhǔn)，非常少見。早年的關(guān)于的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，已不適用于的診斷，存在明顯的過度診斷和誤診。標(biāo)準(zhǔn)不能區(qū)分與、及其他神經(jīng)肌肉疾病如肌營養(yǎng)不良等。而年發(fā)布的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)也不能將與準(zhǔn)確區(qū)分。二、肌炎抗體與按照肺部受累的不同特點，可以將分為以下大類。相關(guān)的：是最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率，并且有的患者以為首發(fā)表現(xiàn)。目前雖然的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但如果有明確的

5、加上或肌炎或關(guān)節(jié)炎等典型的臨床表現(xiàn)則診斷可以成立。臨床上常見的包括抗、抗、抗、抗和抗抗體，其中抗陽性者少見。這些不同的其臨床表現(xiàn)基本相似，但抗陽性者容易發(fā)生快速進(jìn)展的（，）?？傮w而言，患者對糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）聯(lián)合免疫抑制劑治療反應(yīng)良好，但激素減量后易復(fù)發(fā)是其共同特點。因此，如何預(yù)防的復(fù)發(fā)是值得臨床研究的課題?？瓜嚓P(guān)的：抗陽性患者是一類非常特殊的，曾有學(xué)者提議將其稱為抗綜合征而不是，強調(diào)抗型與其他類型的存在明顯的不同。典型的抗表現(xiàn)為潰瘍性皮疹和。我們早期的隊列研究結(jié)果顯示約的抗陽性患者合并。實驗室檢查為低淋巴細(xì)胞和高鐵蛋白血癥。多數(shù)患者的肌肉病變較輕，肌無力不明顯，既往的“無肌病性皮肌炎”主

6、要見于抗陽性患者?？沟牟∽兲攸c呈動態(tài)變化，開始常為小葉周邊的斑片影，隨后短時間內(nèi)快速進(jìn)展為廣泛的肺實變，其病理以或型急性加重較多見；抗的另一特點是容易合并多重感染，如巨細(xì)胞病毒（）、真菌及感染均很常見?？沟牡谌齻€特點是容易出現(xiàn)縱隔及皮下氣腫?？v隔氣腫常提示合并感染的可能，而不一定是原發(fā)病的加重?？箤に丶懊庖咭种苿┲委煼磻?yīng)差，大劑量的激素沖擊及聯(lián)合多種免疫抑制劑的積極治療患者未必獲益，可能反而加重感染的發(fā)生。因此，抗是預(yù)后最差的一類，病死率高，而且大部分患者死亡的時間發(fā)生在病程的前個月。非抗型相關(guān)的：非抗型（包括抗、抗、抗或抗型）也常合并。這一組患者的發(fā)生率約為，但病情常較輕，以型多見。在這組

7、中，不是其主要的臨床問題，如抗型嚴(yán)重的皮下鈣化或四肢腫脹無力是其突出的表現(xiàn)；而抗抗體是患者發(fā)生腫瘤的強相關(guān)因子。相關(guān)的：是近年被逐漸認(rèn)識的一個亞型，臨床特點為四肢肌無力和高血癥。典型的組織病理學(xué)表現(xiàn)為肌細(xì)胞壞死和（或）再生，較少的炎癥細(xì)胞浸潤?？购涂箍贵w是的特異性抗體?；颊呖赏瑫r出現(xiàn)，尤其是抗陽性患者更為常見，我們的數(shù)據(jù)顯示抗陽性的患者的發(fā)生率高達(dá)，抗陽性者的發(fā)生率為。但大多數(shù)患者的臨床癥狀輕微或無明顯的肺部癥狀，而是檢查提示，其類型大多為。相關(guān)的：約的患者存在，最常見的有抗、抗、抗、抗和抗抗體。對沒有特異性，因此其診斷價值不如重要。一般不與并存，但抗是唯一常與同時出現(xiàn)的自身抗體。有研究表明患

8、者中，與不合并抗抗體的患者相比，同時存在抗的常更為嚴(yán)重。單一抗陽性對的診斷意義尚不確切。其他與關(guān)聯(lián)密切的還包括抗和抗抗體?？龟栃曰颊叱Ｓ袕V泛的肌肉外表現(xiàn)，包括和皮膚的受累?？箍贵w在患者中并不常見，但可以與同時出現(xiàn)。抗陽性者常伴有和血清水平升高。我們的隊列顯示以上的抗陽性者合并。單獨的抗陽性患者與抗和共存的患者的臨床和病理特征不同，皮疹更常見于抗和共存的患者，而嚴(yán)重的和肌肉病理表現(xiàn)為免疫介導(dǎo)壞死性肌病的更多見于單獨的抗陽性患者。三、與的疾病活動度及預(yù)后滴度的變化與疾病活動度存在相關(guān)性。有研究顯示抗患者如經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，其血清抗的滴度會明顯下降，甚至轉(zhuǎn)為陰性?？箍贵w的水平也與的活動度和的疾病總體活動度密切相關(guān)，治療前后抗體水平的變化同時與肺影像學(xué)和肺功能的變化相關(guān)，抗陽性的患者經(jīng)治療后抗體水平下降，肺總體評分改善，肺功能和也較治療前有改善。但與抗不同的是抗抗體很難轉(zhuǎn)陰消失?？箍贵w也存在類似的現(xiàn)象，我們的研究結(jié)果顯示抗抗體的滴度與患者疾病的總體活動度呈正相關(guān)，當(dāng)疾病緩解后滴度顯著下降，但不會消失。的這些現(xiàn)象提示不同的其發(fā)揮的免疫病理作用可能不同。與的預(yù)后相關(guān)，不同類型的預(yù)后不同。在中