1、胃癌的護(hù)理查房 腫瘤外科胃癌相關(guān)知識 概述：全球每年新發(fā)胃癌100余萬，中國占42%，死亡約80萬，是胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國家之一。據(jù)相關(guān)資料顯示:我國胃癌發(fā)病率和死亡率的男女之比均為2比1；農(nóng)村的發(fā)病率是城市的1.6倍、農(nóng)村的死亡率是城市的1.9倍。胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高，發(fā)病的高峰年齡在50歲80歲，但已逐年呈現(xiàn)年輕化趨勢，胃癌中1935歲患者的比例40年來已從1.7%升至當(dāng)前的3.3%。胃癌相關(guān)知識胃的形態(tài)及分部：胃癌相關(guān)知識病因： 1、飲食因素:熏烤、腌制、含亞硝酸鹽、防腐添加劑、真菌污染的食物。2、環(huán)境因素：職業(yè)、生活習(xí)慣（如抽煙）、生活環(huán)境。 3、遺傳因素：近親、

2、血型、種族、體質(zhì)。 4、疾病因素：胃潰瘍、萎縮性胃炎、腸上皮化生、胃息肉癥。 5、胃酸缺乏或無胃酸：幽門螺旋桿菌感染的人群。胃癌相關(guān)知識病理分型：1、早期胃癌；病變僅局限于黏膜或黏膜下層。2、進(jìn)展期胃癌：（1）.結(jié)節(jié)型 （2）.潰瘍局限型 （3）.浸潤潰瘍型 （4）.彌散侵潤型3、轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延，淋巴轉(zhuǎn)移（最常見），血行轉(zhuǎn)移，腹腔種植轉(zhuǎn)移。胃癌相關(guān)知識臨床表現(xiàn)： 早期多無明顯癥狀，部分可有上腹部不適、噯氣、食欲減退等類似于潰瘍病上消化道癥狀，無特異性。隨病情進(jìn)展，常有上腹疼痛、飽脹、乏力、消瘦等，部分出現(xiàn)惡心、嘔吐。不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)。賁門癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難；幽門附近

3、的胃癌可有幽門梗阻表現(xiàn)；腫瘤侵犯血管可以出現(xiàn)糞便隱血試驗陽性，甚至嘔血或排黑便。晚期出現(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)，鎖骨上可觸及質(zhì)硬的大淋巴結(jié)，腹部觸及固定的腫塊，可伴有腹水、黃疸等.胃癌相關(guān)知識診斷要點： 1、X線鋇餐檢查 2、B超和CT 3、胃鏡檢查 4、大便隱血試驗治療方案1.手術(shù)治療外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是目前唯一有可能根治胃癌的方法。2.化學(xué)治療有結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴癌灶的早期胃癌及全部進(jìn)展期胃癌均需輔以化療，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后使用，以使癌灶局限、消滅殘存癌灶以防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。常用化療藥有5-FU、艾恒、卡鉑等。3.放療對早期胃癌可在胃鏡下行高頻電凝切除術(shù)、激光或微波凝固及光動

4、力治療等。病情介紹既往史：有高血壓史，服藥至今控制尚可，有缺鐵性貧血，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“冠心病”、“糖尿病”病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史婚育史：育有2子1女，愛人及子女均體健。家族史：家族中未見與本病相關(guān)疾病史可詢。個人史：出生在衡陽，無異地居住史，生活規(guī)律。其他：家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，患者已知道自己的病情，患者及家屬十分但心預(yù)后，家屬十分關(guān)心患者。病情介紹7月14日予完善肝腎功能、電解質(zhì)、三大常規(guī)、心電圖、腹部CT、胸片等評估術(shù)前情況，定血型，排除手術(shù)禁忌，限期手術(shù)。7月15日 患者一般情況可，血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.43*10二次方/L、血紅蛋白77

5、g/L ，糞常規(guī)+糞便：隱血4+，凝血功能無異常，腫瘤標(biāo)志物基本正常，目前基本考慮病情伴消化道出血，繼續(xù)完善相關(guān)術(shù)前檢查，限期手術(shù)。入院來告知流質(zhì)飲食，行飲食宣教，給予昂丹司瓊、冸托、鈉鉀鎂鈣、維生素等護(hù)胃，營養(yǎng)藥物支持。7月17日擬于明日在全麻下行胃癌根治術(shù)，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。病情介紹7月18日14:20入手術(shù)室手術(shù)，于全麻下行胃癌根治術(shù)畢2式術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中滲血約400ml，術(shù)中輸血少白細(xì)胞紅細(xì)胞B型血200ml，入麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇后于22:35返回監(jiān)護(hù)室病房，麻醉清醒，傷口敷料干凈，接尿管、中心靜脈置管、留置胃管及右側(cè)腹腔引流管一根，鎮(zhèn)痛泵一個連接中心靜脈置管，R：21次/ min，HR

6、：90次/min，BP：125/85mmhg，CVP：6.5cmh2o，予以禁食，監(jiān)測生命體征，吸氧2L/min,補液等處理，急查血常規(guī)，電解質(zhì)，給予抗感染（頭孢米諾納2.0 bid）、止血（尖吻血凝酶）、化痰（靜滴溴己新，霧化吸入）等治療。術(shù)前護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量，與胃癌進(jìn)食后不適有關(guān)2知識缺乏：缺乏胃癌及手術(shù)的知識3恐懼：與患胃癌及但心手術(shù)有關(guān)1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量，與胃癌進(jìn)食后不適有關(guān)護(hù)理措施： 1、給予高蛋白、高熱量、高高維生素易消化的流質(zhì)飲食，注意少量多餐。 2、遵醫(yī)囑輸液提供靜脈營養(yǎng)支持，予以昂丹、泮托拉唑護(hù)胃藥物，爾棋護(hù)肝藥物，鈉鉀鎂鈣，水溶維

7、生素營養(yǎng)藥物支持。 評價：患者體重?zé)o減輕。2知識缺乏：缺乏疾病及手術(shù)的知識護(hù)理措施： 1、向病人和家屬講解疾病和治療的知識，手術(shù)治療的必要性，放置各種引流管的目的、注意事項，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥。 2 、發(fā)放胃癌的知識宣教卡。 3、讓患者及家屬聽“圍手術(shù)期病人的健康教育”講座。 評價：病人及家屬能掌握宣教內(nèi)容。3恐懼：與患胃癌及擔(dān)心手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施： 1、鼓勵患者說出自己的感受。 2、給于患者更多的幫助、關(guān)心和支持。 3、介紹成功做過手術(shù)的病人與之交談，以樹立患者的信心。評價：患者恐懼感減輕。2、疼痛 與手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理措施：1、心理安慰；2、提供安靜的環(huán)境，舒適的體位；3、觀察疼痛

8、的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間；4、分散注意力； 5、觀察鎮(zhèn)痛泵的效果，如果病人疼痛厲害可以遵醫(yī)囑予以強痛定等止痛藥物。評價：患者疼痛減輕。3：有體液不足的危險 與手術(shù)導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡有關(guān)護(hù)理措施：觀察和記錄出入量。生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及中心靜脈壓等。皮膚彈性、干濕度和溫度；口唇顏色和干燥程度。尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性改變及有無感覺、運動障礙。有無意識障礙及意識障礙的程度。實驗室監(jiān)測，包括紅細(xì)胞比容、血清電解質(zhì)、血pH值等。 注： 體液不足：迅速補充血容量，維持體液平衡，建立靜脈通路，大量快速補液。嚴(yán)密觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄患者出入量。評價：患者CVP值

9、波動在6.5-9cmh2o之間，每日尿量大于1500ml,出入水量平衡。4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 護(hù)理措施：術(shù)后禁食禁飲，待肛門排氣后胃腸蠕動后，給予少量溫開水，逐步過渡到流食到普食1、提供良好的進(jìn)食氛圍；2、飲食適合患者口味，注意食物溫度適宜、高熱量高蛋白高維生素易消化飲食，禁食霉變、腌制食品；3、少擇合適時間進(jìn)餐；4、少量多餐，鼓勵進(jìn)食；可以經(jīng)口進(jìn)食時要循序漸進(jìn)，拔出胃管當(dāng)日給少量飲水，每次4-5湯匙，1-2小時1次，第2天進(jìn)半量流質(zhì)，每次50-80ml，第3日全量流質(zhì)，每次100-150ml，無不適，第4日進(jìn)半流質(zhì)，以稀飯為宜，第10-14日可進(jìn)軟食逐步過渡到普食。5、選患者講解飲食

10、對疾病恢復(fù)的重要作用；6、定期監(jiān)測體重變化；7、靜脈營養(yǎng)支持，給予促消化藥物；評價：患者體重?zé)o明顯減輕，皮膚及粘膜正常。5：清理呼吸道低效 與術(shù)后患者體質(zhì)下降、咳痰無力及切口疼痛影響排痰有關(guān)護(hù)理措施：1、術(shù)后注意觀察病人咳嗽情況及痰液性質(zhì)，量，是否易咳出。 2、聽診病人兩肺的呼吸音，了解肺部痰液淤積情況。 3、囑病人每2-4小時，做幾次深呼吸，同時協(xié)助翻身拍背，排痰。4、指導(dǎo)病人有效咳嗽的方法，病人半臥位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后 保持張口，用力進(jìn)行2次短促的咳嗽，將痰咳出。 5、對于咳嗽時疼痛的病人，囑病人用手捂住疼痛部位。 6、遵醫(yī)囑每天2次超聲霧化吸入。7、保持病房清潔，維持室溫

11、在1822，濕度在50%-60% 。 8、必要時用負(fù)壓吸痰法將痰液吸出 評價：病人能夠掌握有效咳嗽的方法，呼吸道痰液順利排出6：有感染的危險 與手術(shù)、切口愈合有關(guān)護(hù)理措施：1、加強營養(yǎng)，以增加機體抵抗力；2、囑病人注意休息，避免勞累，盡量減少外出和探視，防止感染；3、保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣；協(xié)助病人于晨起、睡前漱口，禁食期間做好口腔護(hù)理；應(yīng)注意尿道口的護(hù)理，避免尿路感染；4、檢查和護(hù)理病人前應(yīng)洗手，謹(jǐn)防醫(yī)源性感染；5、定期監(jiān)測體溫、血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等指標(biāo)。評價：病人感染的危險因素降低，切口愈合無異常變化。7：潛在并發(fā)癥：胃出血、吻合口瘺、腸梗阻、傾倒綜合癥護(hù)理措施： 胃出血：1、觀察

12、嘔吐物及排泄物顏色性質(zhì)；2、監(jiān)測血壓；3、若滲血較少可應(yīng)用局部止血藥 ，如出血量超過100mI/h，則考慮出血量較大，需急診手術(shù)。 吻合口瘺：1、嚴(yán)密觀察引流管的性質(zhì)、量及顏色；若發(fā)生吻合口瘺可以通過沖洗及低負(fù)壓吸引保持局部清潔，促使漏口愈合。2、手術(shù)治療：吻合口瘺發(fā)生后是否行手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)漏口大小、引流量多少及全身與局部情況而定，其中體溫、脈搏、有無腹痛、白細(xì)胞計數(shù)常為重要的觀察指標(biāo)。若上述各項均正常，則可行保守治療；若瘺口大、發(fā)生早、引流量多、有腹痛等征象，則應(yīng)以手術(shù)引流為主。 評價：患者未發(fā)生胃出血、 吻合口瘺。 7：潛在并發(fā)癥：胃出血、吻合口瘺、腸梗阻、傾倒綜合癥 腸梗阻：1、功能性腸

13、梗阻：經(jīng)補液及保守治療后可緩解，近來常用泛影葡膠80ml口服，觀察了解排出情況，由于重力的關(guān)系，12 小時內(nèi)則可通氣、通便，可見有藥物排出，如不排出則需手術(shù)治療。2、機械性腸梗阻：機械性腸梗阻的治療需視患者具體情況而定。如患者僅表現(xiàn)為腹脹、曖氣、呃逆、嘔吐等，給予保守治療3-4周?？删徑?。若患者表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、嘔吐，腹部出現(xiàn)肌痙攣、壓痛、反跳痛，甚至出現(xiàn)腸管壞死、休克等時，應(yīng)行急診手術(shù)解除梗阻。此外，如為完全性腸梗阻則需手術(shù)治療。 3、經(jīng)常按摩腹部，防止腸黏連引起腸梗阻評價：患者未發(fā)生腸梗阻。 7：潛在并發(fā)癥：胃出血、吻合口瘺、腸梗阻、傾倒綜合癥 傾倒綜合征：（發(fā)生于任何類型的胃部手術(shù)之后，以

14、Billroth 式胃大部切除術(shù)后更為多見，食管手術(shù)引起迷走神經(jīng)損傷也可產(chǎn)生傾倒癥狀。臨床表現(xiàn)可分為腹部癥狀和全身性癥狀。腹部癥狀有腹脹、沉重感、不適感、腹痛及腹瀉;全身性癥狀有乏力、惡心、暈厥、眩暈、頭痛、心悸、煩熱、呼吸困難及出汗等）。早期傾倒綜合征早期傾倒綜合征多發(fā)生在進(jìn)食后半小時內(nèi)，患者以循環(huán)系統(tǒng)和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)。這時應(yīng)該指導(dǎo)患者通過飲食調(diào)整來緩解癥狀，避免過濃、過甜、過咸的流質(zhì)食物，宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白食物，餐食限制飲水喝湯，進(jìn)餐后平臥10-20分鐘，術(shù)后半年到1年內(nèi)逐漸自愈，極少數(shù)癥狀嚴(yán)重而持久的患者需手術(shù)治療。晚期傾倒綜合征（低血糖綜合癥）患者餐后2-4小時出現(xiàn)頭暈、心

15、慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱甚至虛脫等表現(xiàn)。主要是因為進(jìn)食后，胃排空過快，含糖食物迅速進(jìn)入小腸而刺激胰島素大量釋放，繼之發(fā)生反應(yīng)性低血糖，所以晚期傾倒綜合征又稱為低血糖綜合征。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者在出現(xiàn)癥狀時控制食物的攝入量。評價：患者未發(fā)生傾倒綜合癥。8：活動無耐力 與營養(yǎng)缺乏有關(guān)；護(hù)理措施：1、適當(dāng)床邊活動； 2、經(jīng)常肢按摩體，保持正常功能； 3、給予營養(yǎng)支持：提供高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激。評價：病人活動耐力提高，病人能逐漸完成日常生活料理，如洗漱、排便、飲食等。11：有皮膚完整性受損的危險 與術(shù)后軀體活動受限有關(guān)護(hù)理措施： 1 、患者回監(jiān)護(hù)室后，評估全身的皮膚情

16、況，根據(jù)術(shù)中麻醉方式安置體位，去枕平臥，頭偏向一側(cè)。 2 、麻醉反應(yīng)過后，血壓平穩(wěn)，給予取低半坡臥位。定時變換體位，防止局部受壓過久。 3 、保持衣褲、褥墊柔軟、清潔、干燥、平整。 4、定時翻身按摩，避免拖拉病人，鼓勵病人早期下床活動 5、指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器，氣墊，氣圈等用具 評價：病人能掌握皮膚護(hù)理的方法，能避開皮膚受損的危險因素，全身皮膚無異常12：舒適的改變 與手術(shù)、引流管、體位有關(guān)護(hù)理措施： 1 、注意觀察患者不舒適的癥狀和原因，采取各種方法增進(jìn)病人的舒適度。 2 、由切口疼痛引起，檢查鎮(zhèn)痛泵是否脫落、關(guān)閉，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。 3 、嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸，及時清除嘔吐物，保持床單位整潔，遵醫(yī)囑使用止吐藥。 4 、妥善固定各引流管及各部位的銜接，防止脫出對周圍皮膚進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)。 5 、觀察切口敷料是否脫落、有無