1、 臨床醫(yī)學導論 云南省第一人民醫(yī)院 羅惠民 臨床醫(yī)學導論臨床醫(yī)學基礎人文醫(yī)學臨床醫(yī)學概述臨床醫(yī)學倫理醫(yī)學法學醫(yī)患關系學醫(yī)師職業(yè)與素養(yǎng)診斷學基礎醫(yī)學影像學基礎麻醉學基礎外科學基礎護理學基礎康復醫(yī)學概述醫(yī)學信息學概述 診斷學（diagnostics）：運用醫(yī)學基礎理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的學科，是連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁?；A醫(yī)學：解剖學、生理學、生物化學、微生物學、組織胚胎學、病理生理學、病理學等 診斷學臨床醫(yī)學：內科學、外科學、婦產科學、兒科學、眼科學、耳鼻喉科學、口腔科學等。 診斷學的內容病史采集（問診）癥狀和體征體格檢查實驗室檢查：輔助檢查：心電圖、超聲學、放射學（X線、

2、CT、MRI）、核醫(yī)學、纖維內窺鏡檢查等。 癥狀（symptom）：患者主觀上感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變。 體征（sign）：醫(yī)師或其他人客觀檢查在患者軀體（身體）上的改變。 臨床診斷是應用診斷學的內容、方法，以獲取患者的臨床資料；再經過臨床醫(yī)生對這些臨床資料的綜合、整理、分析和鑒別（疾病鑒別），最后提出比較符合患者客觀征象的疾病診斷。基本概念 病歷：指醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。是醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄。反映了病人發(fā)病、

3、病情演變、轉歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制訂預防措施的科學根據。 基本概念病歷書寫：書寫病歷的過程及內容。 問 診 要點： 什么叫問診？ 為什么問？ 問什么？* 怎樣問？* 定義 問診：醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經過綜合分析作出臨床判斷的一種診斷方法。是病史采集的主要手段。 問診的方式系統(tǒng)問診：主要對住院病人所要求的全 面系統(tǒng)問診。重點問診：主要應用于急診和門診病人 的問診。 醫(yī)德要求嚴肅認真：細致詢問、認真傾聽、親切交流、耐心解答對患者一視同仁尊重患者隱私不隨意評價同道安慰、教育與指導 問什么？ 問診的內容 問診的內容 一般項目 主訴 現病史

4、 既往史 個人史 婚姻史 月經史及生育史 家族史問診的內容 一般項目： 姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、 民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、 住址（或通訊地址）、電話號碼、 入院日期、記錄日期、 病史陳述者、可靠程度。 問診的內容 主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時間。即癥狀或體征+時間。問診的內容 要求：1、主訴應簡明、扼要，用一、二句話概括；2、病程長、病情比較復雜，或癥狀、體征較多，或患者自訴較多，應結合整個病史，綜合分析以歸納出更能反映患病特征的主訴。 問診的內容 現病史：病史的主體部分，記述病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經過。 問診的內容 現病史主要包括內容：

5、 1、起病情況與患病時間 2、主要癥狀的特點 3、病因與誘因 4、病情的發(fā)展與演變 5、伴隨癥狀 6、診治經過 7、病程中的一般情況問診的內容 病因與誘因：了解與本次發(fā)病有關的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、飲食失調等），有助于明確診斷與擬訂治療措施。 問診的內容 病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現。 問診的內容 伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎上又同時出現其他癥狀。伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據，或提示出現了并發(fā)癥。 問診的內容 若按一般規(guī)律在某一疾病應該出現的伴隨癥狀而實際上沒有出現時，也應將其記述于現病史中以備進一步觀察，或作為診斷和鑒別

6、診斷的重要依據，這種陰性表現有時稱為陰性癥狀。 問診的內容 診治經過：本次就診前是否在其他醫(yī)院、診所進行過的診斷措施及結果；是否進行治療、所使用的藥物名稱、劑量、用法、治療持續(xù)時間及療效。通過診治經過，為本次診治疾病提供參考。 問診的內容 病程中的一般情況：患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及飲食量改變、睡眠、與大、小便情況。 問診的內容 既往史：包括患者既往的健康狀況和過去曾患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術、預防注射、過敏，特別是與目前所患疾病有密切關系的情況。 問診的內容 系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：造血系統(tǒng)；內分泌及代謝系統(tǒng)：神經精神系統(tǒng)：肌肉骨骼系統(tǒng)： 問診的內容

7、個人史：社會經歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經濟生活和業(yè)余愛好等職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況和時間。習慣和愛好：起居和衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律和質量、煙酒的嗜好持續(xù)時間及數量、以及其他異嗜物、麻醉藥品、毒品等。冶游史：有無不潔性交、是否患過淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。 問診的內容 婚姻史：未婚或已婚、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系等。 問診的內容 月經史和生育史： 女性患者詢問月經初潮年齡、月經周期和經期天數，月經血量和顏色，經期癥狀，有無痛經與白帶狀況，末次月經日期，閉經日期，絕經年齡。記錄格式為: 月

8、（行）經期（天）初潮年齡（歲） 末次月經時間（年月日）或絕經年齡（歲） 月經周期（天） 妊娠次數與生育次數，人工或自然流產次數，有無死產、手術產、圍產期感染及計劃生育狀況。對于男性患者也要詢問生育狀況 問診的內容 家族史：詢問父母、兄弟姊妹及子女的健康與疾病情況尤其應詢問是否有相同疾病患者、有無遺傳有關的疾病。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。 怎樣問？ _問診的基本方法和技巧 問診的基本方法和技巧 醫(yī)生應主動創(chuàng)造一種寬松、和諧的環(huán)境，以解除患者的緊張情緒；注意保護患者的隱私，詢問和檢查患者時最好不要有其他陌生人在場，若病人家屬在場，應該允許；一般先禮節(jié)性交談，醫(yī)生先介紹自己，再開始詢問病人

9、。 問診的基本方法和技巧 盡可能讓患者充分陳述自己的感受和患者認為重要的情況，為病情診斷提供客觀的依據，醫(yī)生避免對患者進行誘導。但病人陳述離病情描述太遠時，醫(yī)生應給予一定的引導，將話題轉回到病情陳述上。問診的基本方法和技巧 在問診兩個項目之間，使用過渡性語言，避免引起患者的困惑和不安。 問診的基本方法和技巧追述患者首發(fā)癥狀開始出現的確切時間，直至目前的演變過程； 問診的基本方法和技巧 提問方式：一般性提問、直接提問，切忌責難性提問。 問診的基本方法和技巧 提問時要注意系統(tǒng)性和目的性，避免雜亂無章、順序性不強，可以按時間順序或癥狀順序提問、詢問。 問診的基本方法和技巧詢問病史的每一部分結束時，注

10、意小結； 問診的基本方法和技巧 避免醫(yī)學術語，應使用通俗語言詢問或解釋； 問診的基本方法和技巧 為盡可能收集準確的病史，有時醫(yī)師要引證核實病人所提供的信息，尤其飲酒史、吸煙史、過敏史等；問診的基本方法和技巧 醫(yī)生應明白患者的期望，了解病人就診的目的和要求?；颊咛釂枙r不能隨便應付、不懂裝懂，應盡可能回答。 教學要求掌握問診的內容掌握問診的基本方法與技巧熟悉重點問診的方法小結基本慨念問診的概念問診的內容問診的基本方法復習思考題現病史包括哪些方面的主要內容 正常人體液的分布 正常人體液的分布 體液總量占體重的60% 細胞內液：正常成人體液的2/3分布在細胞內，約占體重的40% 細胞外液：正常成人體液

11、的1/3分布在細胞外，約占體重的20% 體液的組成 細胞內液：體液 細胞間液（組織間液）：包括淋巴液在內，占體重的15% 細胞外液： 血漿：約占體重的5% 穿細胞液（transcellularfluid）： 約占體重2%，包括腦 脊液、胸膜腔、腹膜、滑膜腔液、眼內液體，胃 腸道的分泌液等。 不同體液間水的交換 血漿與細胞間液之間的交換 ；細胞間液與細胞內液之間的交換。 血漿與細胞間液之間的交換：血漿與細胞間的水經毛細血管壁進行交換。 交換方式 擴散：血液流經毛細血管時，血漿與細胞間液 中水、無機鹽借助擴散互相交換。 吞飲：血漿蛋白質通過毛細血管內皮細胞的吞 飲作用，在血漿與細胞之間進行交換。

12、濾過和重吸收：正常情況下，毛細血管內濾過 與重吸收保持著動態(tài)平衡。 正常情況下，毛細血管內濾過與重吸收保持著動態(tài)平衡。 壓力（mmHg） 毛細血管動脈端 30 毛細血管靜脈端 12 血漿膠體滲透壓 25 組織間液膠體滲透壓 15 組織間液靜水壓 10濾過壓 = (血壓 靜水壓) + (組織間液膠體滲透壓-血漿膠體滲透壓) 細胞間液與細胞內液之間的交換：細胞間液與細胞內液之間經細胞膜進行交換，細胞膜允許水、氯離子，碳酸氫根和其他一些小分子物質自由通過。 維持組織間液體平衡的主要因素毛細血管內靜水壓血漿膠體滲透壓組織間隙的機械壓力（組織壓）組織間液的膠體滲透壓 正常血管內外液體交換 動脈端 毛細血

13、管 靜脈端 有效膠體滲透壓（28 5）23mmHg 有效流體靜壓 有效流體靜壓 30 6.5 12 6.5 23mmHg 23mmHg 毛細淋巴管 水 腫 概念 人體組織間過多的液體積聚，使組織腫脹，稱為水腫。 產生水腫的主要因素1鈉、水潴留 2毛細血管流體靜壓增高 3血管通透性增高 4血漿膠體滲透壓降低 5淋巴液受阻 鈉、水潴留（1）腎小球濾過鈉、水減少（2）腎小管重吸收鈉、水增多 近曲小管重吸收鈉、水增多，見于充血性心衰、腎病綜合癥等。 遠曲小管重吸收鈉、水增多。 醛固酮 抗利尿激素 心鈉素 毛細血管流體靜壓增高 全身或局部靜脈壓增高是有效流體靜壓增高的主要因素，見于充血性心衰、血栓栓塞靜

14、脈腔等。 血管通透性增高如 ：炎癥性水腫， 血漿膠體滲透壓降低（1）血漿蛋白質濃度降低（2）細胞間液中蛋白積聚 淋巴液受阻 淋巴回流受阻，含蛋白質的淋巴液在組織間積聚形成淋巴水腫。 病因及臨床表現 水腫根據發(fā)生的部位分為全身性水腫、局部性水腫、積水。 全身性水腫：液體在人體組織間隙彌漫性分布。 局限性水腫：液體在局部組織間隙積聚。 積水：液體在體腔中積聚，如胸腔積水，腹腔積水，心包積液等。 1全身性水腫（1）心原性水腫（2）腎原性水腫（3）肝原性水腫（4）營養(yǎng)不良性水腫（5）其它原因的全身性水腫 2局限性水腫（1）局部炎癥（2）肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎（3）上腔或下腔靜脈阻塞綜合癥（4）

15、絲蟲?。?）創(chuàng)傷（6）過敏 水腫分度輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后見組織輕度下陷，平復較快。中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后有明顯或較深的組織凹陷，平復緩慢。重度；全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出；此外，可出現胸腔、腹腔等漿膜腔積液，外陰部亦可見嚴重水腫。 心原性水腫 由于心臟疾病引起的全身性水腫，是右心功能衰竭的主要表現。 發(fā)生機制 各種因素幾乎都參與形成心原性水腫，主要機制包括：（1）有效循環(huán)血量減少，腎臟血流量減少（2）腎小球濾過率降低（3）繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管重吸收鈉增加，引起鈉、水潴留（4）靜脈壓增高，導致毛細血管靜水壓增高，組

16、織液回吸收減少心原性水腫發(fā)生機制 右心功能衰竭 體循環(huán)淤血 右心輸出量減少 經肺動、靜脈 靜脈壓增高，毛細血管靜水壓增加 左心回心血量、左心輸出量減少 腎血流量減少 組織液回吸收 刺激腎小球旁器， 腎小球濾過率降低 腎素分泌增加 激活，醛固酮增加 腎小管重吸收鈉增加 鈉，水潴留 水腫 臨床特點 水腫首先出現于身體下垂部分；還有右心功能衰竭的其它表現，如：頸靜脈怒張，肝腫大，靜脈壓增高，嚴重時可出現胸、腹水等。 腎原性水腫 腎臟疾病引起的全身性水腫，見于各型腎炎、腎病綜合癥等 發(fā)生機制（1）腎性鈉、水潴留（2）大量蛋白尿所致低蛋白血癥 腎性水腫發(fā)生機制 腎小球腎炎等疾病 腎小球毛細血管腔 狹窄、

17、閉塞，有效 大量蛋白尿 濾過面積顯著減少 腎小球濾過率降低 低蛋白血癥，血漿 鈉，水潴留 膠體滲透壓降低 水腫 臨床特點 早期晨間起床時眼瞼、顏面浮腫，以后可發(fā)展為全身性水腫，常有尿液異常改變，如：血尿、蛋白尿、管型等，高血壓，腎功能損害等表現。心原性水腫與腎原性水腫的鑒別 腎原性水腫心原性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始從足部開始，向上 而延及全身延及全身發(fā)展快慢發(fā)展常迅速發(fā)展常緩慢水腫性質軟而移動性大比較堅實，移動性 小伴隨病征伴有其它腎臟病表伴有心力衰竭表現 現：如高血壓、蛋如心臟增大、心臟 白尿、血尿、管型雜音、肝腫大、靜 尿、眼底改變等脈壓升高等 肝原性水腫 肝硬化失代嘗期出現的全身性水

18、腫 發(fā)生機制（1）門靜脈壓力增高（2）低蛋白血癥（3）肝淋巴液生成增加（4）繼發(fā)性醛固酮增多 臨床表現 主要表現為腹水，也可首先表現踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫；肝硬化臨床征象主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩方面表現。 營養(yǎng)不良性水腫 由于慢性消耗性疾病，長期營養(yǎng)缺乏，蛋白丟失性胃腸病，重度燒傷所致低蛋白血癥，或VitB缺乏，可引起水腫。 臨床特點（1）水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現，水腫常從足部開始逐步蔓延全身。（2）皮下脂肪減少致組織松弛，組織壓降低加劇組織間液的潴留。 其它原因的全身性水腫 1粘液性水腫水腫以顏面及下肢較明顯，為非凹陷性水腫。常見于甲狀腺機能減退癥。 2經前期緊張綜合癥 月經前714天出現眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛，下腹及盆腔墜脹感，月經后水腫逐漸消退。見于生育期女性患者。 3藥物性水腫 某些藥物可引起鈉、水潴留，引起水腫。擬腎上腺糖皮質激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等。 4特發(fā)性水腫 身體下垂部分（雙手、雙下肢）水腫。幾乎只發(fā)生于婦女，原因未明，一般認為是內分泌功能及直立體位的反應異常所致；立、臥水試驗有助于診斷。 5其它可見于妊娠中度癥、硬皮病、皮肌炎、血清病、間腦綜合癥等。