1、主要(zhyo)內容什么是危重癥？危重病人管理危重癥觀察與處理危重患者護理記錄(jl)單書寫第一頁，共四十三頁。什么(shn me)是危重癥？危重癥：是指直接威脅病人生命的急癥，如休克、嚴重復合傷、有并發(fā)癥的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能嚴重損害、以及復雜大手術(shush)后處于調理時期的重癥患者等。第二頁，共四十三頁。潛在(qinzi)危重癥潛在危重癥：臨床上經常可遇見一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及時進行有效的干預處理，病人有可能在數小時或數天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者(hunzh)，甚至危及生命。 發(fā)病急驟，病情危重，預后難料。第三頁，共四十三頁。國外

2、研究(ynji)Wood J等研究顯示，住院病人發(fā)生(fshng)心臟驟停前的數小時內常出現生理異常情況，從普通病房轉入ICU的病人在入住ICU前24小時內也常出現生理異常改變。改變主要表現為呼吸急促、意識改變、心率失常、血壓異常、血氧飽和度降低和尿量異常等。第四頁，共四十三頁。國外研究(ynji)然而，在實際工作中護士對異常生理改變易產生誤解，26%的護士對異常臨床(ln chun)改變可延遲13h而沒有及時通知醫(yī)生采取正確的干預。調查表明，護士重癥監(jiān)護經驗與評估風險有關，護士評估病人的風險有極大的不正確性，經常過高或過低估計病人的風險。第五頁，共四十三頁。國內危重(wi zhng)病情分級

3、無需經常觀察病情，不需任何有創(chuàng)性監(jiān)測(jin c)；生理功能尚未穩(wěn)定，需要嚴密監(jiān)測；生理功能基本穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突然危險，必須進行有創(chuàng)監(jiān)測和加強護理；病情嚴重必須進行較復雜監(jiān)測和特殊治療措施，方能使病情改善。第六頁，共四十三頁。護理人員：責任(zrn)護士護士長病人：護理分級(fn j)護理措施危重病人管理(gunl)第七頁，共四十三頁。護理人員是否(sh fu)勝任對應(duyng)病人(bngrn)危重及時調整責任護士能 力層 級彈 性調 配工作能力強、臨床經驗豐富高層級護士負責密切觀察患者病情變化第八頁，共四十三頁。護士長是否知曉重點(zhngdin)護士重點時段重點環(huán)節(jié)不良事件上報

4、危重病人掌握搶救技能完善護理(hl)文書醫(yī)護溝通護患溝通第九頁，共四十三頁。風險(fngxin)評估與質量控制各種評估單應用：1.壓瘡評估單2.跌倒/墜床評估3.管路滑脫評估單4.DVT評估單5.其他(qt)風險評估：并發(fā)癥傷口感染、燙傷等目標性檢測：1.呼吸機相關性肺炎2.導管(dogun)相關血流感染3.導尿管相關尿路感染4.意外脫管例數5.壓瘡發(fā)生率6.床頭抬高正確率7.口腔護理合格率等第十頁，共四十三頁。危重病人護理質量(zhling)質控標準病情掌握程度護理措施及并發(fā)癥預防生活護理落實情況治療急救及時準確護理記錄準確、及時、完整(wnzhng)、規(guī)范第十一頁，共四十三頁。常見(chn

5、 jin)危重癥（六衰）1、腦功能(gngnng)衰竭2、各種休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、腎功能衰竭最危急(wij)狀況呼吸心跳驟停第十二頁，共四十三頁。致命(zhmng)七大生命指征呼吸：急促40次/分；說話不能血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（40.5）意識：昏迷(hnm)、譫妄、抽搐心率：180尿量：0.5ml/kg/hSatO2: 90%, FiO235%時 第十三頁，共四十三頁。急危重癥的快速(kui s)觀察 要點生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 第十四頁，共四十三頁。 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）動態(tài)(dngti)監(jiān)測很重

6、要123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse第十五頁，共四十三頁。 1、體溫（T）： 正常值為 36 37； 體溫超過 37稱為(chn wi)發(fā)熱， 低于 35稱為低體溫。體溫(twn)低于32死亡率100%第十六頁，共四十三頁。2、脈搏(mib)（P）： 正常 60100次/分、有力； 小于40次/分 大于180次/分3、呼吸（R）： 正常 12 20次/分； 大于30次/分 深度、節(jié)律第十七頁，共四十三頁。4、血壓（BP）： 正常收縮壓 90 mmHg 舒張壓60 mmHg 或平均(pngjn)動脈壓 60 mmHg（平均動脈

7、壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性；思考：血壓正常就沒有休克嗎？血壓下降超過基礎值30%應考慮有無休克 第十八頁，共四十三頁。 皮膚(p f)粘膜skin & membrane生命(shngmng)八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 第十九頁，共四十三頁。5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用GCS評分：3-15分 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克(xik)早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼

8、反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第二十頁，共四十三頁。6.瞳孔（A）： 正常直徑(zhjng) 25毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第二十一頁，共四十三頁。8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克(xik)； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC

9、（全身彌漫性血管內凝血）。第二十二頁，共四十三頁。PaO2 正常值 ：1000.33年齡5SPO2正常值 ：96-100%低氧血癥:血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%極低氧飽和度（ 70%） 瀕死影響因素：末梢(msho)循環(huán)、指端水腫、陽光、指甲油等其他(qt)關注：SPO2第二十三頁，共四十三頁。其他關注(gunzh)：血糖正常血糖：3.9-6.1mmol/l高血糖：大于16.7mmol/l低血糖：小于2.8mmol/l持續(xù)低血糖，應用高糖后血糖升高后再次降低，反復(fnf)低血糖或應用后無反應無論血糖高低與預后密切相關第二十四頁，共四十三頁。急危重癥的處

10、理(chl)第二十五頁，共四十三頁。急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點(tdin)突發(fā)性、不可預測病情進展快、預后差救命第一，爭分奪秒注重器官(qgun)功能，防治多器官(qgun)功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第二十六頁，共四十三頁。1、最重要的專業(yè)(zhuny)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即：判斷(pndun)、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！第二十七頁，共四十三頁?；颊卟∏?bngqng)按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emer

11、gency patient)(non-emergency patient)510分鐘內接受病情評估和急救(jji)措施30分鐘內急診檢查(jinch)及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇 生命垂?；颊?有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 第二十八頁，共四十三頁。2、最基本的五項急救首要措施(cush) 適用于任何急危重癥：（1）體位仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多

12、選平衡鹽液和糖水）第二十九頁，共四十三頁。被動抬腿試驗: 被動抬腿后，下肢靜脈的血液在重力的作用下向心臟回流。標準的被動抬腿可以增加300-400ml的回心血量，等同于一次補液試驗，來判斷患者的容量(rngling)反應性。 休克(xik)臥位你會做嗎？第三十頁，共四十三頁。如何靜脈(jngmi)輸液？第三十一頁，共四十三頁。靜脈治療護理技術操作(cozu)規(guī)范(衛(wèi)生部2014.05.01執(zhí)行)第三十二頁，共四十三頁。瀕死(bn s)狀態(tài)（Dying） 立即呼救(h ji)、仰臥位 盡快徒手心肺復蘇 電擊除顫+復蘇藥物第三十三頁，共四十三頁。如何(rh)人工呼吸？第三十四頁，共四十三頁。3、狹

13、義的ABCD急救流程(lichng)： 僅適用于心肺復蘇C 循環(huán)：胸外心臟按壓A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工呼吸D 電擊除顫+復蘇藥物（高級）第三十五頁，共四十三頁。4.廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏 迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)(chx)監(jiān)測生命八征第三十六頁，共四十三頁。5、醫(yī)護人員必備(b bi)七大技能 心肺(xn fi)復蘇3項：a.徒手心肺復蘇ABC b.電擊除顫D（及心電圖識別） c.復蘇藥物（及氣管插管）創(chuàng)傷急救

14、4項：d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運 應急預案演練，長期模擬訓練提高動手能力。第三十七頁，共四十三頁。6、各種支持療法與高級手段：呼吸支持呼吸機輔助呼吸、體外膜肺循環(huán)支持強心、抗休克、抗心律失常(xn l sh chn)腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物第三十八頁，共四十三頁。危重患者(hunzh)護理文書意義護士根據醫(yī)囑和病情危重(wi zhng)患者護理過程連續(xù)、動態(tài)觀察的一種客觀記錄。向其他醫(yī)務人員傳達患者信息作為護理計劃和連續(xù)性工作的依據作為檢查與評估護理工作的來源作為業(yè)務評估依據作為護理科研與資料的來源第三十九頁，共四十三頁。危重患者

15、護理記錄單書寫(shxi)特點穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜、書寫時忙而不亂準：客觀、準確、及時、規(guī)范快：一步到位反應快，病情變化隨時(sush)記寬：視野開闊，知識面廣，記錄完整熟：書寫熟練，內容清晰，應變能力強活：簡明扼要，重點突出，思維靈活第四十頁，共四十三頁。如何書寫(shxi)護理文書危重(wi zhng)患者護理記錄單1.記錄頻次：病情變化隨時記錄，平穩(wěn)每小時記錄一次生命體征，至少4小時記錄一次病情變化2.內容：病情觀察、護理措施和效果等，有內涵體現專科護理特點3.記錄時間具體到分鐘4.語言縝密，邏輯性強患者11:00體溫38.7，通知(tngzh)宋相孔主治醫(yī)師，遵醫(yī)囑吲哚美辛栓0.05g塞肛，12:00復測體溫37.8。第四十一頁，共四十三頁。搶救(qingji)記錄書寫搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。搶救結束6小時內補記，并加以注明。內容：病情變化(binhu)，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱，（外院專家）現場家屬或其他監(jiān)護人等。記錄搶救時間具體到分鐘。危重患者搶救成功率難以保證，極易引發(fā)醫(yī)療事故，記錄的初始生命狀態(tài)和搶救過程的急救記錄是判斷