1、處方與病歷書寫規(guī)范惜福鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年12月處方書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范處方的定義： 處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 處方的重要性： 處方是醫(yī)療和藥劑配制的一項(xiàng)重要醫(yī)療文書，是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)指標(biāo)，是為病人診治疾病的原始的重要依據(jù)，是解決醫(yī)療爭(zhēng)議的憑據(jù)，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、提高治療效果的重要資料，醫(yī)師開(kāi)具的處方直接關(guān)系到醫(yī)療效果的好壞，一旦出現(xiàn)差錯(cuò)，將會(huì)導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果。處方的原則： 醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處

2、方應(yīng)當(dāng)遵循的原則安全、經(jīng)濟(jì)、有效。 處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范，藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。處方為開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。 處方規(guī)格及內(nèi)容：（一）處方規(guī)格 處方由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色；精神藥品處方用白紙綠字印制；醫(yī)用毒性

3、藥品處方用白紙紅字印制；并在處方右上角以文字注明，規(guī)格為130245mm普通處方 白色急診處方 淡黃色兒科處方 淡綠色麻醉藥品處方 紅色5、年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開(kāi)具處方。 6、西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品。 7、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。 8、用量。一般應(yīng)按照藥品說(shuō)明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。 9、為便于

4、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。10、開(kāi)具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。 11、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。 12、藥品名稱以中華人民共和國(guó)藥典收載或藥典委員會(huì)公布的中國(guó)藥品通用名稱或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無(wú)收載，可采用通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)寫或縮寫必須為國(guó)內(nèi)通用寫法。 13、中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。 14、處方一般7日用量； 急診處方一般 3日用量； 某些慢性病、老年病或特殊情況，處方 用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由 中藥飲片一

5、般不超過(guò)7劑。 處方藥品數(shù)量、劑量單位及劑型的書寫： 1、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 2、劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位： 重量:克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）； 容量:升（L）、毫升（ml）； 單位：國(guó)際單位（IU）、單位(U)； 中藥飲片重量:克（g），少數(shù)極昂貴的飲片如麝香、牛黃等、一些毒性極強(qiáng)的中藥飲片如砒霜、蟾蜍、斑蝥等可用mg/ug。 處方藥品數(shù)量、劑量單位及劑型的書寫： 3、片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑：分別為片、丸、粒、袋； 溶液劑：支、瓶； 軟膏及乳膏劑：支、盒； 注射劑：支、瓶，應(yīng)當(dāng)注明含量； 中藥飲片以劑為單位。 處方書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范 病歷的概念病歷是

6、醫(yī)務(wù)人員記錄疾病的診療過(guò)程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過(guò)與結(jié)果病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過(guò)程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案我國(guó)古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病歷的雛形 一、醫(yī)療檔案資料；二、體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量及管理水平；三、科研、教學(xué)的基礎(chǔ)資料；四、保護(hù)醫(yī)/患合法權(quán)益的重要證據(jù)；五、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要途徑 ；六、珍貴的文物資料。病歷的意義和作用現(xiàn)代病歷分為二大類：紙病歷無(wú)紙病歷，即電子病歷 (computer patient record,CPR)，我國(guó)正在試點(diǎn)。該病歷是未來(lái)病歷的發(fā)展趨勢(shì)和目標(biāo)，其法律保護(hù)問(wèn)題有待解決。 病歷書寫基本要求筆：藍(lán)黑、碳素

7、墨水（住院病歷）、圓珠筆（門診病歷）內(nèi)容：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明、語(yǔ)句精練、書寫工整，應(yīng)用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。簽名：修改應(yīng)在72小時(shí)完成 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。門診病歷即時(shí)完成，急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救

8、時(shí)間。住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日查房前完成，最遲24小時(shí)內(nèi)完成。主訴患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時(shí)間。簡(jiǎn)明扼要，高度概括，一般不超過(guò)20個(gè)字。導(dǎo)出第一診斷.一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果 主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出 。 時(shí)間盡量準(zhǔn)確 現(xiàn)病史 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情 ，應(yīng)按時(shí)間順序書寫發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 伴隨癥狀：描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。與本

9、次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 既往史： 指患者過(guò)去的健康和疾病情況 。體格檢查全面扼要，重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征，危重病人必需記錄生命體征。與本病有鑒別意義的陰性體征診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可能性大小順序排列輔檢結(jié)果必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會(huì)診記錄 （醫(yī)院 時(shí)間 結(jié)果）門診病歷格式 2000年11月17日賈汪三院內(nèi)科門診18：18*（主訴內(nèi)容，頂格書寫） *（現(xiàn)病史內(nèi)容第一行空兩格書寫）*（第二行起頂格書寫）*（既往史個(gè)人史家族史內(nèi)容順序書寫）檢查：*（順序書寫） *（第二行起頂

10、格書寫）*（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書寫）*（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書寫）診斷：1、* 2、*處理：1、* （順序書寫） *（第二行起頂格書寫） 2、* （順序書寫） *（第二行起頂格書寫） *（簽名，在右下方書寫）復(fù)診病歷的質(zhì)量要求上次診治后的病情變化、治療反應(yīng) （不可用“病情同前”）年月日 醫(yī)院 科門診復(fù)診，患者仍腹瀉，無(wú)腹痛.體檢：著重記錄陽(yáng)性體征的變化和新出現(xiàn)陽(yáng)性體征需補(bǔ)充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。復(fù)診病歷的質(zhì)量要求診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無(wú)變更，可不再寫診斷。處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科

11、別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求國(guó)家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范，于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào))同時(shí)廢止。門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病