1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制第1頁(yè)病歷是醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程真實(shí)統(tǒng)計(jì),不但反應(yīng)患者就醫(yī)、診療、檢驗(yàn)、治療質(zhì)量?jī)?yōu)劣；反應(yīng)醫(yī)、技、護(hù)各步驟管理和診治水平高低；反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為正誤。還是臨床醫(yī)、教、研工作不可或缺主要行為依據(jù)和寶貴文件資料。更是醫(yī)患糾紛時(shí)醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商談判、判定評(píng)議、調(diào)解仲裁、庭審判決等主要書(shū)證和主要證據(jù)起源。第2頁(yè)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)劣，與醫(yī)療安全親密相關(guān)，是醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控主要對(duì)象和目標(biāo)，也是終末醫(yī)療質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)價(jià)依據(jù)和承載體。所以，不停提升病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵質(zhì)量，是連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療關(guān)鍵制度、保障醫(yī)療安全主要辦法和伎倆之一，這才是落實(shí)和實(shí)施病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范目標(biāo)和意義所在。第

2、3頁(yè) 依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)相關(guān)要求，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨新形勢(shì)和新特點(diǎn)，3月1日，衛(wèi)生部頒布實(shí)施了修訂完善后病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。年3月江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（第2版）。 第4頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆（如麻醉統(tǒng)計(jì)單、疾病證實(shí)書(shū)及一些其它需復(fù)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)）。第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該使用漢字，通用外文縮寫(xiě)和無(wú)正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等能夠使用外文。但疾病名稱(chēng)不能中外文混用，如肺Ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母，一律按國(guó)家要求和國(guó)際通例書(shū)寫(xiě)，不得自行濫造。第5頁(yè)第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

3、，文字工整，字跡清楚，表示準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第6頁(yè)第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線畫(huà)在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，修改人署名，并注明修改日期。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。每頁(yè)面修改不超出兩處，否則由原來(lái)統(tǒng)計(jì)者及時(shí)重抄（上級(jí)醫(yī)師審閱修改者除外）。第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采取二十四小時(shí)制統(tǒng)計(jì)。第7頁(yè)病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字情況下

4、，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字。第8頁(yè)1.凡欄目中有“”，應(yīng)在“”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容，填寫(xiě)“”。如：聯(lián)絡(luò)人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“”。2.醫(yī)療付費(fèi)方式分為：（1）城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療；（4）貧困救助；（5）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；（6）全公費(fèi)；（7）全自費(fèi)；（8）其它社會(huì)保險(xiǎn)；（9）其它。應(yīng)在“”內(nèi)填寫(xiě)對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第9頁(yè)病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求3.職業(yè)：需填寫(xiě)詳細(xì)工作類(lèi)別，如：公務(wù)員、企業(yè)職員、教師、記者、工人、農(nóng)民、學(xué)生等。4.身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其它特殊原因無(wú)法采集者外（需注明無(wú)法采集詳細(xì)原因

5、），住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)身份證號(hào)。第10頁(yè)5.工作單位及地址：指患者在就診前工作單位及地址。6.戶(hù)口地址：按戶(hù)口所在地填寫(xiě)。7.轉(zhuǎn)科科別：假如超出一次以上轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第11頁(yè)8.實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，比如：6月12日入院，6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。9.門(mén)（急）診診療：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)門(mén)（急）診診療。病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第12頁(yè)10.入院診療：指患者住院后由主治醫(yī)師（或主治以上職稱(chēng)醫(yī)師）首次查房所指出診療。11.入院后確診日期：指明確診療詳細(xì)日期。病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第13頁(yè)12.出院診療：指患者出院時(shí)

6、，臨床醫(yī)師所做最終診療。 主要診療：指此次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)疾病診療。 產(chǎn)科主要診療：是指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。如確無(wú)主要并發(fā)癥或伴隨疾病，按ICD-10 080-084要求填寫(xiě)。 其它診療：除主要診療及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診療）外其它診療，包含并發(fā)癥和合并癥。病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第14頁(yè)13.入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)定情況。將“出院診療”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診療”在患者入院時(shí)是否已含有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。依據(jù)患者詳細(xì)情況，在每一出院診療后填寫(xiě)對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第15頁(yè)14.醫(yī)院感染名

7、稱(chēng)：指在醫(yī)院內(nèi)取得感染疾病名稱(chēng)，包含在住院期間發(fā)生感染和在醫(yī)院內(nèi)取得出院后發(fā)生感染；但不包含入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診療，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)，但無(wú)須編碼。醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)（試行）通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2號(hào)）執(zhí)行。病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第16頁(yè)15.病理診療：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)及尸檢診療。16.損傷、中毒外部原因：指造成損傷外部原因及引發(fā)中毒物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥等。不能夠籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。17.治愈：指疾病經(jīng)治療后癥狀消失，功效完全恢復(fù)或功效只受到輕微損害。18.

8、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，癥狀減輕，功效有所改進(jìn)。 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第17頁(yè)19.未愈：指疾病經(jīng)治療后病情無(wú)顯著改變或惡化。 20.死亡：指患者在住院期間死亡。 21.其它：包含自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其它原因而離院患者。病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第18頁(yè)22.署名 醫(yī)師署名要能表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和含有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄署名能夠由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其它級(jí)別醫(yī)院必須由科主任親自署名，如有特殊情況，能夠指定主管病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第19頁(yè)編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目標(biāo)分類(lèi)人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行

9、檢驗(yàn)醫(yī)師。質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)護(hù)士。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第20頁(yè)23.手術(shù)及操作編碼：按照全國(guó)統(tǒng)一ICD-9-CM-3編碼。24.手術(shù)、操作名稱(chēng)：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包含：診療及治療性操作）名稱(chēng)。25.切口愈合等級(jí)：I/甲、I/乙、I/丙、I/其它，II/甲、II/乙、II/丙、II/其它，III/甲、III/乙、III/丙、III/其它。病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第21頁(yè)26.診療符合情況： 符合：指主要診療完全相符或基本符合（存在顯著相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診療與相比較前三項(xiàng)診療其中之一相符時(shí)計(jì)為符合。 不符合：指主要診療與相比較前三項(xiàng)診療不相符。 不

10、確定：指疑診或以癥狀、體征、檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)代替診療，因而無(wú)法作出判別。 病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第22頁(yè)臨床與病理：臨床指出院診療。出院診療與病理診療符合判定標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）出院主要診療為腫瘤，不論病理診療為良性或惡性，均視為符合。 （2）出院主要診療為炎癥，不論病理診療是特異性感染或非特異性感染，均視為符合。 （3）病理診療與出院診療前三項(xiàng)診療其中之一相符，計(jì)為符合。 （4）病理報(bào)告未作診療結(jié)論，但其描述與出院診療前三項(xiàng)診療相關(guān)為不愿定。病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第23頁(yè)27.搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者搶救，每一次搶救均應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中有搶救統(tǒng)計(jì)，無(wú)統(tǒng)計(jì)者不按搶救計(jì)算。 搶救次數(shù)及搶救成功

11、標(biāo)準(zhǔn)： （1）對(duì)于危重患者連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。 （2）經(jīng)搶救患者，假如病情平穩(wěn)二十四小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。 （3）假如患者有數(shù)次搶救，最終一次搶救無(wú)效而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最終一次為搶救失敗。 （4）慢性消耗性疾病患者臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范要求第24頁(yè)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求入院統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 1.患者普通內(nèi)容包含姓名、性別、年紀(jì)、民族、籍貫、婚姻情況、出生地、 身份證號(hào)碼、職業(yè)、住址、入院日期、病史陳說(shuō)者、統(tǒng)計(jì)日期。 2.主訴是指促使患者就診主要癥狀（或體征）及連續(xù)時(shí)間。 要求：主訴應(yīng)能造成第一診療

12、，標(biāo)準(zhǔn)上不得超出20個(gè)字。 有明確意向性：可指向何系統(tǒng)疾病。 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天。 普通不宜用診療或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。 能反應(yīng)疾病起病方式。 如：連續(xù)時(shí)間為1h急性；連續(xù)時(shí)間為慢性 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者言詞。第25頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求3.現(xiàn)病史是指患者此次疾病發(fā)生、演變、診療方面詳細(xì)情況，應(yīng)該按時(shí)間次序書(shū)寫(xiě)?，F(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包含發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠、飲食、大小便等普通情況改變，以及與判別診療相關(guān)陰性資料等。4.既往史是指患者過(guò)去健康和疾病情況。內(nèi)容包含既往普通健康情況及疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食

13、物或藥品過(guò)敏史等。5.個(gè)人史：包含出生地及居留地，有沒(méi)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有沒(méi)有外地長(zhǎng)久居住史，有沒(méi)有疫水接觸史及是否到過(guò)流行病疫區(qū)，生活習(xí)慣及有沒(méi)有煙酒、藥品癖好以及有沒(méi)有冶游史。第26頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求6.婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況、有沒(méi)有兒女等。女性患者統(tǒng)計(jì)初潮年紀(jì)、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年紀(jì)）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。7.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒(méi)有與患者類(lèi)似疾病，有沒(méi)有家族遺傳傾向疾病。8.體格檢驗(yàn)：按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，普通情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部

14、及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸、肛門(mén)、外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。第27頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求9.專(zhuān)科情況應(yīng)該根據(jù)專(zhuān)科需要統(tǒng)計(jì)專(zhuān)科特殊情況。10.輔助檢驗(yàn)：指入院前所做與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及結(jié)果，包含患者入院后二十四小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成檢驗(yàn)結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢驗(yàn)時(shí)間次序統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢驗(yàn)，應(yīng)該寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢驗(yàn)日期。11.住院醫(yī)師或以下醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷，入院時(shí)診療一律寫(xiě)“初步診療”。如初步診療為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)該主次分明。住院后主治及以上醫(yī)師第一次檢驗(yàn)患者所確定診療為“入院診療”12.上級(jí)醫(yī)師查房后對(duì)初步診療更改，應(yīng)用紅筆做出修正診療并署

15、名。第28頁(yè)首次病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)要求1.普通項(xiàng)目：患者姓名、性別、年紀(jì)、因何主訴于何年、 月、日、時(shí)、分入院。2.病例特點(diǎn)：應(yīng)該在對(duì)病史、體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)進(jìn)行全 面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包含陽(yáng)性發(fā)覺(jué)和 含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。3.初步診療：包含主要、次要疾病，對(duì)待查病例應(yīng)列出 可能性較大診療。4.診療依據(jù)：依據(jù)病例特點(diǎn)，提出診療依據(jù)。第29頁(yè)首次病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)要求5、判別診療：對(duì)診療不明寫(xiě)出判別診療并進(jìn)行分析，包含需判別疾病名稱(chēng)及判別關(guān)鍵點(diǎn)。對(duì)診療明確可不與其它疾病判別，但必須表述該疾病已確診，如“判別診療：胃癌已做病理為。，無(wú)需與其它疾病判別”。6、診療計(jì)劃：提出詳細(xì)檢驗(yàn)及

16、治療辦法安排。7、首次病程統(tǒng)計(jì)8小時(shí)內(nèi)完成。第30頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容患者主訴；醫(yī)務(wù)人員檢驗(yàn)，包含體檢、試驗(yàn)室及器械檢驗(yàn)資料；醫(yī)師依據(jù)前兩項(xiàng)資料對(duì)病情和治療作出分析和判斷；深入檢驗(yàn)和治療計(jì)劃。包含以下各項(xiàng)：1、患者病情改變情況：包含患者主觀感覺(jué)和醫(yī)務(wù)人員客觀檢驗(yàn)所見(jiàn)，如患者癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)癥狀與體征，以及患者普通情況，包含情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡眠、體溫、大小便等，同時(shí)對(duì)發(fā)生改變?cè)蚣右苑治鲇懻摗?、診療計(jì)劃執(zhí)行情況：各種診療辦法效果及出現(xiàn)不良反應(yīng)，原診療計(jì)劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停頓理由；以及結(jié)合本學(xué)科最新進(jìn)展對(duì)患者診療提出個(gè)人看法等。第31頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)

17、內(nèi)容3、各種會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專(zhuān)頁(yè)“會(huì)診單”外，當(dāng)日病程統(tǒng)計(jì)也應(yīng)簡(jiǎn)明扼要統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見(jiàn)，包含會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史、體征補(bǔ)充、深入診療意見(jiàn)以及執(zhí)行情況。4、主要試驗(yàn)室及器械檢驗(yàn)結(jié)果，并進(jìn)行前后對(duì)比，分析其在診療及治療上意義，提出應(yīng)采取辦法。第32頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容5、在病程統(tǒng)計(jì)中反應(yīng)主要診療通知項(xiàng)目。診治過(guò)程中施行有創(chuàng)及特殊診療操作項(xiàng)目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)統(tǒng)計(jì)（大型、特殊復(fù)雜項(xiàng)目可依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)要求另頁(yè)統(tǒng)計(jì)），有操作者、統(tǒng)計(jì)者署名。6、病程統(tǒng)計(jì)中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)日）情況統(tǒng)計(jì)，包含癥狀、體征、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院意見(jiàn)、出院帶藥以及向患者及其親屬交待事項(xiàng)。第33頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容7.手術(shù)

18、科室患者病程統(tǒng)計(jì)，除以上一般內(nèi)容外，還有以下要求： 患者病情較重或手術(shù)難度較大時(shí)，要有術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)。新開(kāi)展手術(shù)、第一次術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術(shù)也要求有術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)。 手術(shù)前一天應(yīng)有術(shù)前小結(jié)。 手術(shù)前有第一手術(shù)者查看患者病程統(tǒng)計(jì)。 術(shù)前、術(shù)后要有麻醉醫(yī)師查看患者統(tǒng)計(jì)（應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后48小時(shí)內(nèi)訪視；病危、病重患者術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)訪視），統(tǒng)計(jì)內(nèi)容要求詳細(xì)，由麻醉醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 第34頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容 術(shù)后最少連續(xù)3天書(shū)寫(xiě)病程統(tǒng)計(jì)（包含術(shù)后當(dāng)日書(shū)寫(xiě)術(shù)后首次 病程統(tǒng)計(jì)），此3天內(nèi)要有手術(shù)者和主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房記 錄，術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)由術(shù)者或委托第一助手在送患者回病房后 即刻完成。 應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)

19、日）情況統(tǒng)計(jì)，包含癥狀、體征、 術(shù)后傷口情況、有沒(méi)有引流管、拆線是否、出院帶藥以及向患者及 其家眷交代事項(xiàng)。第35頁(yè)日常病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容 尤其強(qiáng)調(diào)：1.對(duì)病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程統(tǒng)計(jì)，天天最少1次，記 錄時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。2.對(duì)病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。3.對(duì)病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。4.階段小結(jié)：是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月所做病情及診 療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包含：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、 性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況、目 前診療、診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。第36頁(yè)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)要求上級(jí)醫(yī)師查房包含主治醫(yī)師、副主任

20、醫(yī)師、主任醫(yī)師查房。病?；颊呷朐汉螽?dāng)日要有主治醫(yī)師查房并做統(tǒng)計(jì)（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不一樣級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。病重患者入院后，二十四小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。第37頁(yè)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)要求普通患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)。主治醫(yī)師每七天要有12次查房統(tǒng)計(jì)。新入院患者3日內(nèi)必須有1次主任或副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，今后普通病程中，1周內(nèi)最少要有一次上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。第38頁(yè)搶救統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)要求患者入院時(shí)病情危重或病情惡化，應(yīng)及時(shí)開(kāi)具書(shū)面病危通知書(shū)，一式兩聯(lián)（復(fù)寫(xiě)）要有患者家眷回執(zhí)署名，一聯(lián)交患者家眷，二聯(lián)貼病歷內(nèi)暫時(shí)醫(yī)囑后面。對(duì)發(fā)出書(shū)面病危通知

21、，并采取搶救辦法，要有“搶救統(tǒng)計(jì)”。搶救統(tǒng)計(jì)是指患者病情危重，采取搶救辦法時(shí)作統(tǒng)計(jì)。由在場(chǎng)主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含：病情改變情況、搶救時(shí)間及辦法、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。統(tǒng)計(jì)搶救時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。第39頁(yè)搶救統(tǒng)計(jì)格式搶 救 記 錄31 10：00 患者于 時(shí) 分出現(xiàn) ，經(jīng)給予_ 至?xí)r病情 ，繼續(xù)觀察治療（或病情惡化、臨床死亡前情況、時(shí)間）。參加搶救人員：主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士。參加搶救最高職稱(chēng)醫(yī)師署名 署名：_第40頁(yè)轉(zhuǎn)（出、入）科統(tǒng)計(jì)格式轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)不另立專(zhuān)頁(yè)，在病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)接著書(shū)寫(xiě)。 轉(zhuǎn) 出 記 錄31 10：00 患者，男，26歲，因_ 當(dāng)前

22、診療：_ 轉(zhuǎn)科（出）目標(biāo)、會(huì)診意見(jiàn)及提請(qǐng)接收科注意事項(xiàng)_ 署名: 第41頁(yè)轉(zhuǎn)（出、入）科統(tǒng)計(jì)格式 轉(zhuǎn) 入 記 錄31 15：00 患者，男，26歲，222入院，31 10：20由科轉(zhuǎn)入。因_ 入院診療：1_ 2_ 轉(zhuǎn)入時(shí)情況：_ 轉(zhuǎn)入診療：1_ 2_ 診療計(jì)劃：1_ 2_ 署名: 第42頁(yè)轉(zhuǎn)院統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)要求要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必須書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)院統(tǒng)計(jì)，交患者或其家眷攜帶。轉(zhuǎn)院統(tǒng)計(jì)最終由科主任審查簽字。 轉(zhuǎn)院統(tǒng)計(jì)包含以下內(nèi)容： 1普通項(xiàng)目如姓名、性別、年紀(jì)、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住 址（電話）、主訴、入院時(shí)間、入住科室、轉(zhuǎn)院時(shí)所在科室或病 區(qū)等。 2入院時(shí)患者主要病史、主要陽(yáng)性體征、有意

23、義試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié) 果；住院過(guò)程中病情演變及治療經(jīng)過(guò)。入院時(shí)診療、病理診療， 包含主要診療及次要診療。第43頁(yè)轉(zhuǎn)院統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)要求 3轉(zhuǎn)院原因及必要說(shuō)明。 4患者或其家眷意見(jiàn)。 5最終診療。 6轉(zhuǎn)院時(shí)經(jīng)治醫(yī)師姓名及科主任所在詳細(xì)科室。 7科主任署名。第44頁(yè)出院統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)要求 由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成。 1一般情況：姓名、性別、年紀(jì)、入院科別、出院科別、入院日期、出院日 期、住院天數(shù)。 2入院時(shí)病情摘要：主訴、簡(jiǎn)要病史、陽(yáng)性體征、有診療意義檢驗(yàn)及特殊 檢驗(yàn)結(jié)果。 3入院診療。 4診療經(jīng)過(guò)：住院期間病情演變過(guò)程，檢驗(yàn)化驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果，包含病理或造影 等主要匯報(bào)結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過(guò)和治療效果；如有使用特殊藥品 如激素或化療、放療等，要注明藥名和使用劑量及時(shí)限、擬繼續(xù)使用療程 及總劑量及詳細(xì)用法；如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱(chēng)及病理檢驗(yàn)結(jié)果；診治 還存在什么問(wèn)題均需要說(shuō)明；出院時(shí)情況：需詳細(xì)介紹疾病或者術(shù)后恢復(fù)情 況，出院時(shí)必須統(tǒng)計(jì)出院前一天患者生命體征、血壓、脈搏、呼吸、體溫 情況，是否還遺有癥狀、陽(yáng)性體征和