1、護(hù) 理 查 房 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 ICU 潘婷婷多器官功能衰竭1、疾病概述2、病因3、臨床表現(xiàn)4、SIRS與MODS的關(guān)系5、診斷6、治療7、護(hù)理8、病歷介紹9、討論概 述多器官功能衰竭(MultipleOrganfailure MOF)是一種病因繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病死率極高的臨床綜合征。MOF是指機(jī)體在經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p害（如嚴(yán)重疾病、外傷、手術(shù)、感染、休克等）后，發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。MODS是與應(yīng)激密切相關(guān)的急性全身性器官功能損害。病 因1.嚴(yán)重創(chuàng)傷： 多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等2.嚴(yán)重感染： 如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴(yán)重腹腔感 染繼發(fā)于創(chuàng)傷后的感染

2、等。 3.外科大手術(shù): 如心血管手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)、 胰十二指腸切除術(shù)等。 4.各種類型的休克5. 妊娠中毒癥 6.心跳驟停： 復(fù)蘇不完全或復(fù)蘇延遲。 7.各種原因引起的低氧血癥：如吸入性肺炎及急性肺損傷8.其它： 如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗 阻、大量快速輸血、輸液等。 9.潛在的誘發(fā)因素：如高齡、免疫功能低下、營養(yǎng)不良、 慢性疾病及器官儲(chǔ)備功能低下等。 臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：早期：RR加快，PaO2下降70mmHg中期：RR28次/分，PaO2 60mmHg 胸片:肺泡實(shí)性改變1/2肺野晚期：呼吸窘迫，RR28次/分 PaO250mmHg 胸片肺泡實(shí)性改變加重（1/2肺野） 心

3、血管系統(tǒng)：心率增快心動(dòng)過速、心肌酶（CPK、GOP及LDH）升高室性心律失常、/度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、心跳停止 臨床表現(xiàn)腎臟系統(tǒng)：輕度腎功能障礙，尿量能維持40ml/h嚴(yán)重時(shí)無尿或少尿（176.8mol/L胃腸道系統(tǒng)：腹部脹氣，腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣，腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血 臨床表現(xiàn)凝血系統(tǒng)：輕度：血小板計(jì)數(shù)減少。中度：凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶原激活時(shí)間（TT）比正常值延長3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)2h重度：血小板計(jì)數(shù)3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)38或90次/min3. 呼吸20次/min或PaCO212.0109/L或0.10治療措施 治療MOF的主要措施 ：1.

4、 消除MOF的病因和誘因，治療原發(fā)疾病 2. 改善和維持組織充分氧合 3. 保護(hù)肝、腎功能 4. 營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理 5. 合理應(yīng)用抗生素 6. 抗氧化劑、自由基清除劑的應(yīng)用 7. 特異性治療 一般護(hù)理1. 病史采集以及病情評(píng)估：詳細(xì)詢問患者的既往史、用藥史以及診療效果；了解患者當(dāng)前的全身情況，如有無缺鐵、脫水、感染及排便、營養(yǎng)狀況等，對(duì)患者做出正確、全面的評(píng)估，采取預(yù)見性護(hù)理措施，以預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生。2. 建立有效良好的護(hù)患關(guān)系：使用恰當(dāng)有效的溝通交流技巧，幫助患者樹立信心，克服急躁情緒，與醫(yī)護(hù)人員取得配合。3. 衛(wèi)生護(hù)理：（1）環(huán)境衛(wèi)生：保持室內(nèi)的清潔衛(wèi)生，保持適當(dāng)?shù)臏?、濕度。?

5、）個(gè)人衛(wèi)生：保持患者口腔、鼻腔以及皮膚衛(wèi)生；經(jīng)常為患者清潔口腔，翻身，防止口炎和褥瘡發(fā)生。 腎功能障礙的護(hù)理 1.嚴(yán)重呼衰可合并腎衰，早期應(yīng)注意觀察有無夜 尿增多、少尿、面部浮腫情況。2.準(zhǔn)確嚴(yán)密記錄出入量。3.在危重病人救治過程中常規(guī)留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè) 尿量。 病例介紹 一般資料患者：孫某某男性 55歲主因 “間斷胸痛5年，再發(fā)加重1小時(shí)” 于2011年2月13日 20:30 以 “急性心肌梗死” 收入北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，急診行“PCI術(shù)”置入支架。注：PCI 心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架既往史10年前診斷為高血壓病10年前行腎結(jié)石手術(shù)曾診斷高血脂病患者CCU治療期間相關(guān)數(shù)據(jù)變化尿量（ml)2-13200

6、2-143002-154002-164002-179502-1811502-2223002-23200024h最高體溫()2-1336.22-1437.22-15392-1639.32-1739.22-1838.32-2239.32-2338.4 WBC( 4-10109 /L)2-1311.42-1420.42-15192-1620.22-179.52-189.32-2214.82-2316.7PLT( 100-300109 /L)2-132882-142542-151832-161412-17772-18882-222022-23296BUN(1.7-7.5mmol/l)CRE(20-98

7、umol/l）2-135.251292-1410.751882-1515.353702-1621.675002-1727.725822-1823.724662-2219.92982-2319.0331APTT(24-35s)TT(11-14s)2-132-142-152-1650.465.22-171321202-1839.41252-2232692-233456K(3.5-5.5mmol/l)2-132-142-152-163.962-173.582-183.42-224.532-234.54轉(zhuǎn)入記錄查體：生命體征：T 36.4 P 67次/分 BP 201/82 mmHg R 18次/分

8、（呼吸機(jī)輔助呼吸 SIMV+,Fio2100% ） 氧飽和度98%神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜狀態(tài) 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,光反靈敏皮膚系統(tǒng)：四肢輕度水腫， 骶尾部可見12cm15cm壓紅，中間約 7cm9cm皮膚破潰，Braden評(píng)分8。簡(jiǎn)要病程2-24 患者病情危重，心腎功能不全，血壓不穩(wěn) 定，置入PICCO導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參 數(shù)，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸及床旁血濾 23：00 患者血壓低，高熱，考慮感染性休克可 能，更換深靜脈置管，留取管尖培養(yǎng) 2-25 行床旁血濾，胸片顯示：雙肺炎癥，心影 增大，補(bǔ)充AB型紅細(xì)胞懸液400ml2-26 行床旁血濾，鎮(zhèn)靜藥減量，患者出現(xiàn)躁 動(dòng)，給予保護(hù)性約束；補(bǔ)

9、充AB型紅細(xì)胞懸 液400ml簡(jiǎn)要病程3-19 拔除氣管套管，無菌敷料覆蓋3-20 晨起高溫，為避免導(dǎo)管相關(guān)性感染， 拔除動(dòng)脈、深靜脈導(dǎo)管及血濾管3-21 拔出導(dǎo)管后體溫正常，間斷夾閉尿管，鍛 煉膀胱功能3-24 轉(zhuǎn)入ICU后，經(jīng)積極治療后病情相對(duì)平穩(wěn)， 腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸、心率相對(duì)平穩(wěn)， 體溫正常，感染有所控制，抗生素降檔3-25 轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)入CCU患者ICU治療期間相關(guān)數(shù)據(jù)變化尿量（ml)2-2516002-268502-2736503-124003-539503-628503-848003-922003-1033003-1364003-1635503-1724603-2035003

10、-2118503-252550體溫()24h最高體溫2-2538.42-2636.72-2838.53-136.83-337.83-438.63-537.33-1037.83-12373-1537.13-1836.93-2038.93-2136.93-2336.63-2536.5WBC( 4-10109 /L)2-2518.42-2725.32-2818.33-226.83-319.83-617.73-714.83-911.93-1019.83-1123.33-1311.53-169.13-197.63-2010.23-259.2PLT( 100-300109 /L)2-253572-2732

11、63-12633-21743-51163-6983-71443-101503-112203-142753-163303-183523-214043-25434BUN(1.7-7.5mmol/l)CRE(20-98umol/l）2-2512.842322-2712.421842-2813.241773-214.471823-315.841783-620.762043-815.4269.63-917.76198.83-1126.8300.23-1334.43377.73-1421.14228.83-1527.28315.33-1820.91266.93-2127.09314.83-2522.662

12、46.9APTT(24-35s)TT(11-14s)2-2573.11202-2762953-11111203-3104.21203-583.81203-741.825.83-865.61203-955.634.23-10104.21203-1151.931.23-1544.628.33-1937.830.7BG(mmol/l)2-25未監(jiān)測(cè)2-267.6-11.92-275.5-9.62-285.0-9.93-15.9-11.63-25.8-9.93-46.0-8.13-65.2-10.73-75.9-7.93-95.8-9.93-146.0-10.33-165.4-6.6皮膚粘膜變化2-1

13、3 入院皮膚粘膜完整2-14 右股10cm4.5cm淤紫2-15 臀裂部位兩處皮膚壓紅2-16 骶尾皮膚發(fā)黑-破損，表面粉紅色2-17 左腹股溝大片淤紫，雙手水腫2-172-23骶尾破損皮膚顏色逐漸變黑，表面干燥2-24 骶尾部可見12cm5cm壓紅，中間約 7cm9cm皮 膚破潰，6cm7cm黑痂,左側(cè)大腿40cm16cm淤 紫，右股5cm5cm淤紫，四肢輕度水腫皮膚粘膜變化3-1 雙眼球結(jié)膜水腫，黃疸 3-18 好轉(zhuǎn)3-12 左側(cè)大腿5cm7cm淤紫3-23 骶尾破損6cm12cm,2cm3cm黑痂，水腫好轉(zhuǎn)3-25 骶尾破損7cm10.5cm,2cm3cm黑痂4-7 骶尾分泌物培養(yǎng)為MR

14、SA4-15 骶尾破潰處出現(xiàn)竇道，分泌物培養(yǎng)為耐藥綠膿桿菌5-9 骶尾破損6.5cm7cm，未發(fā)現(xiàn)竇道，中間有脂肪顆 粒，邊緣粉紅色可見肉芽組織，無滲出分泌物培養(yǎng) 為耐藥銅綠假單胞菌5-11 骨科給予骶尾處清創(chuàng)，負(fù)壓引流褥瘡分泌物。護(hù)理診斷氣體交換受損 與呼吸道分泌物多而粘稠， 肺部炎癥，肺水腫有關(guān)清理呼吸道無效 與使用呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)出血 與行床旁血濾，持續(xù)使用抗 凝藥,氣管切開術(shù)后有關(guān)有關(guān) 體溫過高 與感染有關(guān)護(hù)理診斷疼痛 與氣切、壓瘡有關(guān)體液過多 與急性腎衰，低蛋白性水腫 有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量皮膚完整性受損 與絕對(duì)臥床,強(qiáng)迫體位，腎性 水腫，腹瀉，營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力

15、 與長期臥床，持續(xù)使用鎮(zhèn)靜 藥有關(guān) 心輸出量減少 與心梗有關(guān)焦慮 與環(huán)境陌生，疾病困擾有 關(guān) 潛在并發(fā)癥 有出現(xiàn)心律失常的危險(xiǎn) 有非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)1.使用呼吸機(jī)期間可以進(jìn)行有效的肺通氣及肺換氣，痰液及時(shí)吸出，無窒息發(fā)生2.氣管切開期間，無氣管食管瘺發(fā)生3.床旁血濾期間，無繼發(fā)的出血現(xiàn)象4.及時(shí)降溫，維持體溫正常5.減少疼痛，提高病人舒適感護(hù)理目標(biāo)6.水腫期間水腫部位皮膚無水泡及破潰7.營養(yǎng)支持期間無營養(yǎng)不良癥狀8.原有褥瘡不惡化，無新褥瘡產(chǎn)生9.臥床期間無肌肉萎縮現(xiàn)象10.在ICU治療期間心態(tài)平和，能配合治療護(hù)理目標(biāo)11.及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，及時(shí)處理，無不良 后果發(fā)生12.無誤拔管現(xiàn)象

16、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)1. 密切監(jiān)測(cè)生命體征，定期做好各種實(shí)驗(yàn)室檢查，保持病房環(huán)境整潔通風(fēng)。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，注意置管部位換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，及時(shí)給予物理降溫及化學(xué)降溫 2. 維持患者通氣功能，呼吸機(jī)輔助通氣，按時(shí)霧化吸入，及時(shí)濕化氣道。3. 按時(shí)翻身拍背，給予吸痰?；颊叱霈F(xiàn)感染現(xiàn)象并間斷出現(xiàn)體溫過高，遵醫(yī)囑留取培養(yǎng)提示MRSA及銅綠假單胞菌 患者痰液稀薄，易吸出，RR及SPO2正常，呼吸機(jī)支持條件及相關(guān)參數(shù)穩(wěn)步下調(diào)。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)4. 保持各管路通暢，密切觀察胃液及尿液顏色、性質(zhì)、量。 5.密切關(guān)注抗凝藥物的使用劑量，盡量減少穿刺性操作，穿刺后延長按壓時(shí)間，翻動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免形成

17、皮下出血點(diǎn)。 6.拔除深靜脈及動(dòng)脈置管時(shí)要延長按壓時(shí)間，給予彈力繃帶加壓止血，24小時(shí)后拆除。各管路固定穩(wěn)妥，無誤拔管發(fā)生，遵醫(yī)囑記錄每小時(shí)尿量。中心靜脈導(dǎo)管及PICCO導(dǎo)管的使用減少了穿刺性操作對(duì)患者造成的傷害拔除置管處未出現(xiàn)大面積瘀紫護(hù)理措施及評(píng)價(jià)7. 注意氣管切開處的滲血情況，及時(shí)換藥，每8小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力一次，保持在20-30mmHg，防止氣管食管瘺的發(fā)生。8. 遵醫(yī)囑給予止痛藥，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。9.注意觀察病人全身水腫情況 ，監(jiān)測(cè)尿量，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充蛋白。患者氣切處滲血逐漸減少直至消失，無膿性分泌物，未發(fā)生氣管食管瘺。行脫機(jī)實(shí)驗(yàn)時(shí)，觀察呼吸情況，及時(shí)給予呼吸機(jī)輔助通氣 患

18、者尿量逐漸增加，水腫情況逐漸好轉(zhuǎn)護(hù)理措施及評(píng)價(jià)10.遵醫(yī)囑行腸外營養(yǎng)，做好營養(yǎng)期間的護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)血糖及防止電解質(zhì)紊亂11.遵醫(yī)囑給予患者營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)： 24h勻速注入，給予加溫，保持胃管通暢，注意觀察腹部及排泄物情況。 12. 做好生活護(hù)理如口腔，尿道口護(hù)理，每日2次，注意保暖。營養(yǎng)泵的使用及血糖的持續(xù)監(jiān)測(cè)減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者血糖穩(wěn)定，各電解質(zhì)均正常患者腹瀉好轉(zhuǎn)，排泄物由稀水樣便逐漸轉(zhuǎn)為黃色軟便。患者口腔內(nèi)粘膜完整，尿道口清潔，無膿性分泌物護(hù)理措施及評(píng)價(jià)13.協(xié)助患者床上活動(dòng)，采取舒適體位，保持床單位整潔無皺褶，及時(shí)清理排泄物，溫水清潔肛周，使用氣墊床，勤翻身，骶尾褥瘡處及時(shí)換藥。 14.多與病人交流，了解病人的心理狀況，盡量保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，解釋各種檢查和治療的必要性。必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑?；颊喵疚踩殳徧帀杭t面積減少，皮膚破潰處肉芽組織生成，其他部位皮膚未出現(xiàn)新增壓瘡，原置管處瘀紫逐漸消散，未出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象。患者躁動(dòng)不予配合，給予鎮(zhèn)靜劑后情緒穩(wěn)定，有效溝通后愿意配合。15 嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，一旦出現(xiàn)心律失常給予及時(shí)處理。16. 患者躁動(dòng)，全身給予保護(hù)性約束，隨時(shí)觀察約束部位皮膚情況，避免出現(xiàn)勒傷，適當(dāng)給予患者心理護(hù)理，讓患者配合治療。出現(xiàn)異常心律及心率變化，及時(shí)通知醫(yī)生