1、泌尿外科腹腔鏡圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)展授課人：彭文馨概述 腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，是通過腹壁穿孔建立腹腔鏡通道和操作通道借助電視顯像系統(tǒng)而完成的手術(shù)操作，因其切口小、痛苦少、恢復(fù)快且療效滿意已在臨床廣泛應(yīng)用。隨著新技術(shù)不斷發(fā)展、腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍的拓寬、操作難度的增加，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥不容忽視。充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和及時(shí)處理，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)具有重要的作用。腹腔鏡手術(shù)的歷史（1）診斷性腹腔鏡時(shí)期（19011933）：主要是建立和發(fā)展腹腔鏡系統(tǒng)，并初步開展了某些疾病的腹腔鏡檢查。治療性腹腔鏡早期（19331987）：腹腔鏡系統(tǒng)和手術(shù)器械有了進(jìn)一步發(fā)展和完善，此期主要由婦科醫(yī)師進(jìn)行婦

2、科疾病的診斷和治療?，F(xiàn)代外科腹腔鏡時(shí)期（1987現(xiàn)在）：此期發(fā)明和改進(jìn)了許多手術(shù)器械，腹腔鏡手術(shù)得到長足發(fā)展。腹腔鏡手術(shù)的歷史（2） 我國于1991年2月首先由云南曲靖第二人民醫(yī)院茍祖武醫(yī)師在國內(nèi)獨(dú)立實(shí)施首例腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，標(biāo)志著現(xiàn)代外科腹腔鏡在我國的萌芽。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的歷史 19世紀(jì)90年代時(shí)期，許多泌尿外科醫(yī)生參加了腹腔鏡手術(shù)的訓(xùn)練，報(bào)告了各種腹腔鏡下的手術(shù)，如隱睪下降固定術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。 近年來，泌尿外科醫(yī)生由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，重拾信心，目前已經(jīng)能夠在腹腔鏡下開展腎上腺腫瘤切除術(shù)，腎癌、腎盂癌根治術(shù)，親屬供腎切取術(shù)，腎囊腫去頂術(shù)，腎盂輸尿管成形術(shù)，

3、腎盂輸尿管切開取石術(shù)，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，前列腺癌根治術(shù)，膀胱全切術(shù)等。 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)可分為經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后兩種途徑。近年來，比較傾向于腹膜后途徑進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，其中，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為腎上腺手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腎臟及腎上腺手術(shù)體位及穿刺點(diǎn)（以腹膜后途徑為例）健側(cè)臥位，墊高腰部A點(diǎn)：腋后線肋緣下B點(diǎn)：腋中線髂棘上C點(diǎn)：腋前線肋緣下D點(diǎn)：腋后線髂棘上心理護(hù)理了解患者的病情向患者講解腹腔鏡的相關(guān)知識(shí)現(xiàn)身說教 返回健康宣教 貫穿于整個(gè)治療護(hù)理 過程，使患者對(duì)疾病及手術(shù)方式有所了解，在治療過程中，由被動(dòng)變主動(dòng)，積極配合治療及手術(shù)。返回術(shù)前準(zhǔn)備全面評(píng)估患者全身情況（收集資料、協(xié)助完善各項(xiàng)檢查、治

4、療等。）皮膚準(zhǔn)備（經(jīng)腹：會(huì)陰部、臍部肥皂水反復(fù)清洗臍部，后用0.5%碘伏棉球清洗臍窩污垢并消毒數(shù)次。經(jīng)腹膜后：傳統(tǒng)手術(shù)范圍備皮。）胃腸道準(zhǔn)備（經(jīng)腹：術(shù)前一天宜進(jìn)少渣飲食，術(shù)前口服藥物清潔灌腸，晚8點(diǎn)常規(guī)灌腸， 禁食12h 、禁飲6h ，術(shù)晨留置胃管。經(jīng)腹膜后：術(shù)前12h禁食、6h禁飲，晚8點(diǎn)常規(guī)灌腸。行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)及全膀胱切除+尿道重建患者腸道準(zhǔn)備要求高，術(shù)前3天即限制飲食，術(shù)前一天口服藥物清潔腸道，晚8點(diǎn)清潔灌腸，術(shù)晨留置胃管） 引流管護(hù)理離心方向擠壓引流管，避免導(dǎo)管扭曲，打折或堵塞，注意觀察引流液的色、質(zhì)、量的變化，引流管的引流量少于10ml/d時(shí)即可拔管。胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常即可拔除

5、胃管。腎上腺手術(shù)、腎囊腫等手術(shù)的導(dǎo)尿管可于術(shù)后6h拔除，腎盂輸尿管成形術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)的患者尿管應(yīng)在引流管拔除后812h拔除，尿管拔出后應(yīng)注意觀察患者第一次排尿情況。 返回臥位與飲食護(hù)理臥位:術(shù)后予去枕平臥位，麻醉未清醒者頭偏向一側(cè)；術(shù)后6h，視情況指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)活動(dòng)。飲食：術(shù)后先禁食，肛門排氣后，給予流質(zhì)半流質(zhì)普食；無特殊情況，應(yīng)予高熱量、高維生素、高蛋白，多膳食纖維飲食。（乳糜尿腎蒂淋巴管結(jié)扎患者應(yīng)予低脂飲食。） 返回 美國腹腔鏡協(xié)會(huì)1972年報(bào)告12例，發(fā)生率為0.68，死亡率為25.0/10萬。 1981年調(diào)查顯示并發(fā)癥發(fā)生率為1.5。 目前統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率為1.793.0。造

6、氣腹并發(fā)癥皮下氣腫張力性氣胸慢性心率失常氣體栓塞高碳酸血癥張力性氣胸 一般腹膜后入路可發(fā)生氣胸，與術(shù)中損傷膈肌或穿刺時(shí)損傷腹膜反折有關(guān)，氣胸一般表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、氣短、咳嗽，一般通過穿刺抽氣或胸腔閉式引流，氣胸可完全吸收，使癥狀得到緩解、消失。返回慢性心率失常 一般為竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等。常由于腹部膨脹和CO2刺激腹膜引起迷走神經(jīng)反射所致，術(shù)前給予阿托品可預(yù)防此癥。返回氣體栓塞 是腹腔鏡死亡原因之一，危險(xiǎn)性很大。氣栓可使靜脈血回流至右心房受阻，造成頭頸部青紫或在心包區(qū)聽到“水車輪樣”雜音，依次可作出診斷。一經(jīng)診斷，應(yīng)立即置患者頭低左側(cè)臥位，準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇，中心靜脈插管，吸出右心室內(nèi)氣體，高

7、壓氧艙治療等。返回高碳酸血癥 是由于CO2氣腹后對(duì)循環(huán)呼吸等系統(tǒng)有一定影響。術(shù)后保持呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢等癥狀，低流量吸氧，視情況，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽等。返回血管損傷 最常見的是腹主動(dòng)脈和腔靜脈的損傷。尤其是兒童和瘦弱的患者腹主動(dòng)脈離腔壁很近，損傷的可能性很大。 返回周圍臟器損傷 最常見的是損傷胃腸道、肝、胰腺等。胃腸道損傷發(fā)生率為1.0%2.7%，可以有穿孔，出血等，故術(shù)后若出現(xiàn)逐漸加重的腸脹氣或腹膜炎表現(xiàn)，應(yīng)警惕腸道并發(fā)癥的可能。術(shù)前8小時(shí)禁水，留置胃管可預(yù)防胃刺傷。 返回腸管燒灼傷 為腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，大多數(shù)腸管燒灼傷在術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)，一般在術(shù)后37d后伴有腹痛、惡心、低熱和白細(xì)胞增多。腹部X線平片可顯示腸梗阻。術(shù)后抗生素治療810d。 返回疝 常發(fā)生在插入部位，因此，切口應(yīng)盡可能5mm。 返回泌尿系損傷 主要是輸尿管損傷，其發(fā)生率約為0.2%，亦可損傷腎臟和膀胱等。 返回深靜脈血栓形成 術(shù)后多活動(dòng)下肢，盡早下床走動(dòng)可預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生。 返回術(shù)后腹部或肩部疼痛 由于CO2氣體刺激膈肌、腹膜所致。術(shù)后可遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)痛劑，常在2448