1、急性呼吸衰竭靜療小組蔣大艷 金麗娟一.疾病相關(guān)知識(shí)二.病史介紹三.護(hù)理體檢四.護(hù)理診斷及措施疾病相關(guān)知識(shí)急性呼吸衰竭：是指患者由于某種原因在短期內(nèi)呼吸功能迅速失去代償，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和（或）呼吸性酸中毒者。4氣道阻塞性病變1肺組織病2血管疾病3胸壁及胸膜疾病4665神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病多種突發(fā)因素病因臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 腦梗死急性呼吸衰竭休克高血壓肺部感染顱腦CT：腦干梗死 小腦梗死1床，孔慶芳，女性，50歲,已婚。11.10因“突發(fā)神志不清2天，伴呼吸困難，右側(cè)肢體無(wú)力及言語(yǔ)不清”就診于江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。11.11出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔

2、不等大，轉(zhuǎn)入ICU?；颊呒覍倏紤]病情，回本地繼續(xù)治療維持生命。11.12直接入住我院TCU高血壓病史2-3年規(guī)則口服降壓藥物否認(rèn)糖尿病及心臟病否認(rèn)肝炎結(jié)核病史無(wú)藥物過(guò)敏史一般病史入院診斷 既往史病史介紹T 38.4，P 71次/分，BP 192/93mmHg（去甲腎上腺素靜脈維持）神志不清，深昏迷，平車(chē)入病房，氣管插管在位，自主呼吸微弱，GCS評(píng)分3分，ADL評(píng)分0分，Morse評(píng)分35分,Barthel評(píng)分11分。雙側(cè)瞳孔等大，直徑5.0mm，光反射消失，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管通暢，局部無(wú)紅腫及滲出，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，雙呼吸音粗，未聞及干濕羅音；腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢

3、無(wú)水腫，病理征未引出。無(wú)嘔吐及抽搐，尿量正常。 護(hù)理體檢一般查體： 11.13 患者發(fā)熱，最高39.5；有四肢抽搐，予以加用抗癲癇藥物；去甲腎上腺素應(yīng)用維持血壓，自主呼吸存在，呼吸機(jī)輔助呼吸，神志不清，深昏迷，GCS評(píng)分1+1+2=4分， 11.14 患者腦干梗死明確，目前深昏迷，自主呼吸不平穩(wěn)，考慮患者短時(shí)間難以停機(jī)拔管，耳鼻喉科會(huì)診行氣管切開(kāi)。 11.15 患者深昏迷，GCS評(píng)分4分，意識(shí)較前無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，氣切接呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)CVP維持在7-8cmHO左右，考慮容量不足，繼續(xù)予以擴(kuò)容補(bǔ)液，維持循環(huán)穩(wěn)定，保證重要臟器功能灌注；危急值報(bào)：血鉀2.98mmol/l，予以靜脈補(bǔ)鉀，注意監(jiān)測(cè)電解

4、質(zhì)。 11.16 痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。結(jié)合患者入院時(shí)有高熱，監(jiān)測(cè)血象高，氣道黃痰，考慮肺部感染明確，予以“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治療有效。 11.18 根據(jù)藥敏結(jié)果予以加用“左氧氟沙星”，聯(lián)合抗感染治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查痰培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)炎性指標(biāo)；患者病程患者病程 11.26 患者自主呼吸模式，呼吸平穩(wěn)，血氧維持良好，今日予以試停機(jī)。 12.01 患者近日有發(fā)熱，體溫較前稍有上升，頸靜脈置管處可見(jiàn)紅腫，不排除導(dǎo)管感染，予以拔除導(dǎo)管，行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)；腹瀉明顯，予以加用“復(fù)合乳酸菌膠囊”調(diào)節(jié)腸道菌群； 12.04 小劑量升壓藥維持血壓（多巴胺20mg靜脈泵入），心率平穩(wěn)，查體：深昏迷，GCS評(píng)分1+1+3

5、=5分。 12.06 痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌。結(jié)合患者炎性指標(biāo)，目前不考慮細(xì)菌感染，考慮長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，予停用抗生素，予以更換金屬套管； 12.08 予以行PICC建立靜脈通道。 12.09 患者生命體征平穩(wěn)，今日予以更換金屬套管，同時(shí)予以聯(lián)系高壓氧治療；1：患者神志昏迷，生命體征較平穩(wěn)。 查體：深昏迷，GCS評(píng)分1+1+3=5分， 雙側(cè)瞳孔等大，直徑5.0mm，光反射消失， 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙呼吸音粗，聞及少許濕性啰音； 腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，雙下肢病理征（+）。2：繼續(xù)臟器功能保護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥， 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，繼續(xù)高壓氧。

6、目前情況治療計(jì)劃護(hù)理診斷及措施3.23 P3:自理能力缺陷與嚴(yán)重缺氧，呼吸困難及機(jī)械通氣有關(guān)I3: 1.做好病人日?；A(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理3次，會(huì)陰擦洗每天2次，頭面部清潔，全身擦浴每天2次，每周洗頭一次。 2.協(xié)助病人翻身，拍背，每2小時(shí)1次，保持肢體功能位。 3.必要時(shí)留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。 4.隨時(shí)清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢。護(hù)理診斷及措施3.23 P4:排便形態(tài)的紊亂與患者意識(shí)障礙，絕對(duì)臥床有關(guān)。I4: 1保持病室環(huán)境整潔，空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，去除病室內(nèi)不良?xì)馕丁?2.遵醫(yī)囑行留置導(dǎo)尿，密切觀(guān)察尿液的顏色、性質(zhì)及量，每日做好會(huì)陰擦洗，選用適當(dāng)?shù)钠つw消毒劑。 3.妥

7、善固定留置導(dǎo)尿，避免尿管扭曲受壓，定期擠壓，保持尿液引流通暢，避免堵塞 4.注意觀(guān)察患者的排便情況，每次大便后及時(shí)清理，大便次數(shù)多時(shí)注意做好肛周護(hù)理。 5.保持床單位清潔干燥，污染被服及時(shí)更換，被單上墊護(hù)理床墊及軟紙。護(hù)理診斷及措施3.23 P5:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與脾胃運(yùn)化失職，熱積內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津及氣管插管，代謝增高有關(guān)。I5: 1.遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食及胃腸營(yíng)養(yǎng)液，保證每天熱量供應(yīng)，忌肥甘、油膩、生冷之物。 2.定時(shí)監(jiān)測(cè)患者白蛋白、血紅蛋白的水平，每天遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。 3.準(zhǔn)確記錄患者尿量。3.25 O5:患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善。護(hù)理診斷及措施3.23 P6:有意外脫管及意外損傷的危險(xiǎn)與患者意識(shí)障礙有關(guān)I6: 1.各導(dǎo)管均妥善固定，做好標(biāo)記并記錄刻度，隨時(shí)觀(guān)察標(biāo)記是否改變，做到班班交接，在翻身及各項(xiàng)治療時(shí)