1、醫(yī)院全面質量管理與持續(xù)改進方案的制定及實施主要內容2質量控制相關的基本概念制定質控方案的主要背景醫(yī)院質控體系建立與實施醫(yī)院質量監(jiān)控指標的確定重點監(jiān)控指標收集與利用1.基本概念全面質量管理質量質量管理質量管理體系質量方針質量目標ISO9000質量管理體系指導思想質量管理原則31.1.1 質量常態(tài)質量任何時候一樣任何崗位一樣任何人員一樣檢查和不檢查一樣形成規(guī)律慣性運轉形成制度人人遵守系統(tǒng)問題根本原因分析（RCA)51.1.2 質量管理質量管理是以質量體系為依托質量策劃質量控制質量保證質量改進充分發(fā)揮質量管理體系的職能61.2 質量管理體系是由醫(yī)院質量方針和質量目標及為實現(xiàn)這些目標而相互聯(lián)系、相互制

2、約的所有相關事物構成的一個有機整體。 摘自醫(yī)院管理學(概論分冊)在組織方面指揮和控制組織的管理體系建立組織的質量方針和質量目標圍繞質量方針、目標確定組織結構、過程、活動和資源，建立一個有機的完整的管理體系。71.2.1 質量方針是醫(yī)院一個總的行動綱領就是一句話或幾句話！代表著醫(yī)院的精神宗旨！精湛醫(yī)術、誠信服務、科學管理、持續(xù)改進81.2.3 質量方針與目標區(qū)別質量方針醫(yī)院只有一個，全院遵照執(zhí)行！質量目標醫(yī)院確定總的質量目標后，各部門要根據(jù)自己部門的實際情況制定出本部門的質量目標，并要定期考核完成情況！10寫你應做的做你所寫的記錄做過的檢查其效果 糾正其不足1.3.1 指導思想12主要內容14質

3、量控制相關的基本概念制定質控方案的主要背景醫(yī)院質控體系建立與實施醫(yī)院質量監(jiān)控指標的確定重點監(jiān)控指標收集與利用2.主要背景（標準）條款號標準內容4.1.1.1有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。 4.1.1.2質量管理部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。4.1.1.3科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。4.1.2.1有醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會，人員構成合理，職責明確。4.1.2.2醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會能在質量與安全管理中發(fā)揮作用。15主要內容16質量控制相關的基本概念制定質控方案的主要背景醫(yī)院質控體

4、系建立與實施醫(yī)院質量監(jiān)控指標的確定重點監(jiān)控指標收集與利用院 長各職能部門科室質控小組相關質量委員會科主任是科室質量與安全管理第一責任人院長是醫(yī)院質量與安全管理第一責任人院級質控科級質控3.質控體系的建立與實施執(zhí)行層決策層控制層17183.1.1委員會(醫(yī)療)203.1.1.6規(guī)范輸血全過程管理2培訓和考核科室培訓監(jiān)督檢查21233.1.2.1護理質量改進根據(jù)月工作計劃根據(jù)：護士長例會上要求的本月工作重點、科室上月存在的問題、護士長質控管理記錄科室質控小組質量檢查周點評月質控會議制定月質控重點再根據(jù)護理部質控反饋結果、醫(yī)院行政查房、各部門質控結果護理質量與績效掛鉤3.1.2.2護理績效考評模式2

5、4以工作量核算為基礎以綜合評價為手段以落實職責為重點依據(jù)工作數(shù)量、質量、滿意度，建立以崗位為基礎的績效考核系統(tǒng)從主觀考核評價轉向以客觀崗位履職考核3.2.1科級質控(功能科)功能檢查科將質控工作視作重中之重，積極配合質控辦的工作，按要求、按時間完成并認真落實，如：培訓、檢查、落實、報表并有依據(jù)資料。質控辦組織在臨床與醫(yī)技科室進行了相互測評，并給予相互溝通的平臺，起到了和諧共處，共同改進工作，也是保證醫(yī)院向前發(fā)展的良性循環(huán)。263.2.1.1領導重視 全員參與定期召開科室質控小組會，問題及時解決。273.2.1.2嚴格質控 抓診斷符合率報告質量及臨床診斷符合率檢查超聲報告通過工作站調出報告，到病

6、案室核查報告及診斷結果。心電圖、動態(tài)心電圖、腦血流報告，因無存儲，均需到病案室檢查病歷內的報告并核實。每月把檢查結果質控曲線圖進行公示報告診斷符合率統(tǒng)計表并存放文件夾283.2.1.8科室業(yè)務培訓303.2.1.10成功心肺復蘇案例313.2.1.11科室消防演練 323.2.1.12設備維修保養(yǎng)333.3 方法及步驟 追蹤檢查、問題檢討統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)衡量 教育培訓、上下聯(lián)動確定目標、嚴抓落實 營造氛圍、統(tǒng)一思想制定計劃、確定架構 提出問題、積累數(shù)據(jù)梳理制度、明確職責 初始階段梳理階段執(zhí)行階段提高階段34主要內容35質量控制相關的基本概念制定質控方案的主要背景醫(yī)院質控體系建立與實施醫(yī)院質量監(jiān)控

7、指標的確定重點監(jiān)控指標收集與利用4.監(jiān)控指標的確定三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標全國三好一滿意量化指標三級醫(yī)院醫(yī)療服務能力標準（征求意見稿）同級醫(yī)院水平醫(yī)院實際情況364.1醫(yī)院年度重點監(jiān)控指標序號指標管理部門提供部門頻次1平均住院日12天醫(yī)務處質控辦月2住院總死亡率1%醫(yī)務處質控辦月3手術患者住院死亡率0.8%醫(yī)務處質控辦月4清潔手術切口甲級愈合率97%醫(yī)務處質控辦月5惡性腫瘤手術前診斷與手術后病理診斷符合率95%醫(yī)務處質控辦月6甲級病案率90%醫(yī)務處質控辦月7患者出院后，住院病歷在3個工作日之內回歸病案統(tǒng)計室90%。醫(yī)務處質控辦質控辦月8手術安全核查制度執(zhí)行

8、率100%醫(yī)務處醫(yī)務處護理部月9衛(wèi)生技術人員授權管理【手術、麻醉、介入、腔鏡診療等】落實、公示率100%。醫(yī)務處醫(yī)務處月10患者知情同意書簽署率100%醫(yī)務處醫(yī)務處門診部月374.2監(jiān)控指標-職能部門工作項目質量管理目標質量管理措施備查相關資料臨床科室質量評價指標三級醫(yī)師查房等制度落實率100%。每月對運行病歷及當月死亡病例進行抽查-，問題反饋科室。1.月度檢查報告。2.檢查記錄反饋表。醫(yī)療安全管理患者知情同意書告知簽署率100%。1.每月進行知情同意書簽字檢查。2.每季度對問題成因分析和討論。1.檢查結果記錄。2.成因分析記錄。應急管理應急預案與流程的員工知曉率達到100%。每半年對應急預案

9、與流程知曉情況進行問卷抽樣調查。1.應急手冊。2.抽樣調查分析總結。病案歸檔工作質量患者出院后，住院病歷在3個工作日之內回歸病案統(tǒng)計室90%。1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，對未歸檔病案及時催繳。2.每月分析各科室病案歸檔情況。1.病案歸檔的文件。2.病案歸檔情況分析。3.未及時歸檔記錄。院感監(jiān)測指標醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。每季度進行醫(yī)務人員手衛(wèi)生檢查并進行現(xiàn)場培訓。手衛(wèi)生檢查記錄單。38序號指標名稱目標值分子/分母分子/分母含義監(jiān)測周期1住院患者死亡率0.8%分子月內科室死亡的患者例數(shù)月分母月內科室出院患者總例數(shù)2甲級病案率90%分子月內評定為甲級病案的份數(shù)月分母月內評定的科室病份數(shù)3在用除顫儀

10、、呼吸機等生命支持類設備完好率100%分子除顫儀、呼吸機等生命支持類設備完好臺數(shù)。月分母月內科室保管的在用除顫儀、呼吸機等生命支持類設備臺數(shù)（標識為故障機的除外）4不良事件報告制度知曉率100%分子調查知曉人數(shù)月分母調查總人數(shù)4.3監(jiān)控指標-臨床醫(yī)技39主要內容40質量控制相關的基本概念制定質控方案的主要背景醫(yī)院質控體系建立與實施醫(yī)院質量監(jiān)控指標的確定重點監(jiān)控指標收集與利用5.指標收集與利用職能部門臨床醫(yī)技定指標抓落實415.1指標收集42435.1.1系統(tǒng)提取質控平臺445.1.2系統(tǒng)提取對比分析趨勢分析構成分析雷達圖極差分析回歸分析455.1.3系統(tǒng)提取5.1.4人工采集465.1.5數(shù)據(jù)

11、反饋47485.2數(shù)據(jù)的利用5.2.1提高門診就診患者滿意度5.2.2提高醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率5.2.3提高手術安全核查率5.2.4預防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護理質量改進情況5.2.6藥品管理改進情況5.2.7病案質量持續(xù)改進5.2.1.2 數(shù)據(jù)來源每月抽取門診患者100人發(fā)滿意度問卷發(fā)放問卷進行現(xiàn)場回收滿意度問卷回收率100%49495.2.1.3 原因分析門診病人滿意度低門診流程不暢等候時間過長服務態(tài)度差醫(yī)療護理質量藥房服務收費處服務導診員服務分診員服務預約服務醫(yī)生服務醫(yī)技科室服務準時開診檢驗科服務取藥流程收費流程就診流程輸液治療流程就診等待時間收費等待時間檢查等待時間取藥等待時間

12、醫(yī)療文書書寫超聲科護理操作技術醫(yī)生診斷技術50 診區(qū)秩序505.2.1.4 制定目標 門診患者滿意度= 100%門診調查例數(shù)總得分調查項目應得總分51門診患者滿意度 90% 515.2.1.5 制定措施縮短就診等待時間門診就診流程進行優(yōu)化降低超聲檢查等待時間增加B超機，增加醫(yī)技人員與收費處溝通夏季 早晨7:30增加窗口，中午增設窗口嚴格落實門診彈性工作制兒科開設晚間門診，增加出診醫(yī)生兒科晚間門診 夏 季 17:3020:00 其他時間 18:0020:00提高準時出診率 發(fā)放整改通知 平衡計分卡管理優(yōu)化門急診輸液治療流程5252535.2.1.6 執(zhí)行措施門診啟用儲值性醫(yī)卡通；門診藥房啟用自助

13、擺藥機；門診增設自助機；兒科開設晚間門診；增加B超機，增加醫(yī)輔人員；門診部與藥學部聯(lián)合例會，改善藥房服務；急診科裝收費系統(tǒng)，實現(xiàn)門急診統(tǒng)一信息化管理；建立預約平臺，自助機、電話和現(xiàn)場多種預約；結算中心增加窗口，落實彈性工作制；存在問題發(fā)整改通知單，通過平衡計分卡管理。545.2.1.8 制定規(guī)范兒科晚間門診常規(guī)化開展，并在醫(yī)院平臺及河北電臺公布該消息。夏 季 17:3020:00其他時間 18:0020:00門診輸液流程制定相應規(guī)范。結算中心夏季早晨7:30增加3個窗口，中午增設2個窗口，嚴格落實彈性工作制。555.2數(shù)據(jù)的利用5.2.1提高門診就診患者滿意度5.2.2提高醫(yī)學裝備應急調配流程

14、知曉率5.2.3提高手術安全核查率5.2.4預防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護理質量改進情況5.2.6藥品管理改進情況5.2.7病案質量持續(xù)改進562013年11月14日行政查房共性問題：科室員工普遍對醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率低。 5.2.2.1醫(yī)學裝備應急調配問題57不知道有此項制度不知道制度在哪科室認為沒必要 為什么那么多人不知道呢？科室未組織培訓5.2.2.3原因分析沒時間看制度不適用585.2.2.5制定目標提高臨床科室醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率595.2.2.6制定措施向護士長講解醫(yī)學裝備應急調配屬于核心條款內容，以引起重視，組織科室培訓；醫(yī)學裝備應急調配中心對于臨床的各種益處。建議醫(yī)

15、學裝備應急調配流程牌放置于護理站明顯位置。605.2.2.7執(zhí)行措施1 電話與科主任、護士長協(xié)商，利用早交班，對科室醫(yī)務人員進行全員培訓。 615.2.2.7執(zhí)行措施2醫(yī)療裝備應急調用流程擺放在科室明顯位置。 625.2.2.8改進效果1 醫(yī)療設備處12月份質量管理訪查中，制度知曉繼續(xù)詢問醫(yī)療裝備應急調用流程，并進行宣講，以引起重視78.57%635.2.2.8改進效果2 93.33%645.2.2.10 制定規(guī)范醫(yī)療設備處質量管理訪查之制度知曉：每半年訪查一次醫(yī)療裝備應急調用流程知曉情況。醫(yī)療設備處統(tǒng)一配置的醫(yī)療裝備應急調用流程擺放在科室明顯位置：護理站護理臺。655.2數(shù)據(jù)的利用5.2.1

16、提高門診就診患者滿意度5.2.2提高醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率5.2.3提高手術安全核查率5.2.4預防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護理質量改進情況5.2.6藥品管理改進情況5.2.7病案質量持續(xù)改進5.2.3.1問題敘述2014年1月手術核查執(zhí)行率11.6%66 手術核查執(zhí)行率= 100%月手術核查執(zhí)行例數(shù)月手術總例數(shù)5.2.3.2原因分析手術醫(yī)師到達手術室時間晚于麻醉開始時間，導致麻醉前核查不能規(guī)范執(zhí)行。手術核查制度對核查三方職責規(guī)定不清、執(zhí)行程序細節(jié)規(guī)定不清。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士未建立核查觀念，對執(zhí)行流程掌握不確切。缺乏對手術核查執(zhí)行的監(jiān)督。675.2.3.3確立問題未明確規(guī)定手術醫(yī)

17、師到達手術室時間。手術核查制度執(zhí)行流程規(guī)定不詳細。醫(yī)務處、手術科室、麻醉科和手術室未對手術核查制度進行培訓。醫(yī)務處未能按照手術核查制度對執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。685.2.3.4目標設定提高手術核查執(zhí)行率至100%695.2.3.5改善方案明確手術醫(yī)師到達手術室時間。明確手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士職責和核查執(zhí)行流程。加強手術核查制度培訓。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士于麻醉前、手術開始前、患者離開手術室前進行安全核查。703.2.3.7問題進入下一個循環(huán)71導致手術核查執(zhí)行率未達100%的主要原因少數(shù)手術醫(yī)師到達手術室時間晚于麻醉開始時間針對問題醫(yī)務處將進一步分析原因、制定改進措施。進入下一個P

18、DCA循環(huán)。725.2數(shù)據(jù)的利用5.2.1提高門診就診患者滿意度5.2.2提高醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率5.2.3提高手術安全核查率5.2.4預防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護理質量改進情況5.2.6藥品管理改進情況5.2.7病案質量持續(xù)改進降低ICU患者中心靜脈置管相關血流感染率重癥醫(yī)學科5.2.4.1定義ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)74是指感染前48小時內使用過中心靜脈導管。留置中心靜脈導管患者的細菌血癥（真菌血癥）和至少的1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現(xiàn)，除血管內導管外，無其他明確的血液感染源。ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000I

19、CU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈

20、置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血

21、流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中

22、心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)I

23、CU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的

24、總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染

25、發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈

26、置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所

27、有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=1000ICU中心靜脈置管相關血流感染的例數(shù)ICU所有患者使用中心靜脈置管的總日數(shù)中心靜脈置管相關血流感染發(fā)病率=10005.2.4.2數(shù)據(jù)來源每月中心靜脈置管人數(shù)、日數(shù)上報院感科；對于疑似中心靜脈導管相關感染患者進行血培養(yǎng)；院感科通過信息系統(tǒng)對我科中心靜脈導管相關感染的患者進行統(tǒng)計。755.2.4.5原因分

28、析穿刺前或處理前未進行手消毒；股靜脈穿刺較多；無菌范圍較??；穿刺后未常規(guī)消毒導管塞、接頭、注射口；留取導管頭和血培養(yǎng)時操作不規(guī)范等 ；無菌單包裹輸液接頭不規(guī)范。5.2.4.6改進措施強化無菌操作觀念，對穿刺技術進行再培訓,強調穿刺后常規(guī)消毒導管塞、接頭、注射口；盡可能減少選擇股靜脈穿刺；定做大鋪巾；重新修訂留取導管頭流程；強調無菌單包裹輸液接頭。785.2數(shù)據(jù)的利用5.2.1提高門診就診患者滿意度5.2.2提高醫(yī)學裝備應急調配流程知曉率5.2.3提高手術安全核查率5.2.4預防醫(yī)院感染發(fā)生率5.2.5護理質量改進情況5.2.6藥品管理改進情況5.2.7病案質量持續(xù)改進5.2.5.1問題定義79輸液掃碼率低5.2.5.2原因分析註： 表示重要要因掃碼率低護理人員設備其它網(wǎng)絡查核力度欠缺5、6月份護理人員相對不足質控監(jiān)督薄弱醫(yī)囑量大 年齡、文化程度 個人技能對相關流程不熟悉認識不足掃碼程序繁瑣不便于攜帶腕帶條碼敏感性低部分患者不愿意帶腕帶條碼時間問題下載失