1、NICU重癥肺炎（severe pneumonia ，SP）第1頁Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. Dec;29:84-90. 對-間344篇文件進行系統(tǒng)回顧與薈萃分析肺炎是ICU病人常見疾病，ICU-肺炎病死率極高，達37.4%相關診療辦法亟待改進第2頁歷年來監(jiān)測菌株數(shù)（革蘭陰性菌和陽性菌） 年份醫(yī)院數(shù)株數(shù)革蘭陰性菌革蘭陽性菌8227741524475301233811230621074912360012363712364123621625184110321443670310021266814 478503428213568 1559287424151687

2、215723975204320354168457261709228631778955573202163520887786229726481細菌，尤其是G-菌，是引發(fā)肺炎主要病原體第3頁030休克出現(xiàn)到第一次抗生素應用時間（小時）100806040200病死率 (%)301h1223344556699121224243636抗感染治療時機非常主要第4頁Waterer GW, et al. Am J Respir Crit Care Med. Jan 15;183(2):157-64. .病人藥品病原體肺炎診治：回本溯源，立足三個主題病人：肺炎診斷：嚴重程度分層，是否危及生命病原體：病原體確定MD

3、R感染風險藥物：初始抗生素應用原則針對性抗生素應用根據(jù)PK/PD調(diào)整藥物第5頁病人：肺炎診療：第一時間抗感染治療前提嚴重程度分層，是否危及生命類型定義診療標準病情評定第6頁類型 小區(qū)取得性(community-acquired pneumonia，CAP) 醫(yī)院取得性(hospital-acquired pneumonia， HAP) 呼吸機相關肺炎(vetilator associated pneumonia，VAP) 醫(yī)療護理相關性肺炎（health care-acquired pneumonia， HCAP） 免疫抑制宿主肺炎第7頁 小區(qū)取得性(community-acquired pn

4、eumonia，CAP)：在醫(yī)院外罹患感染性肺炎，包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎其重癥者稱為重癥小區(qū)取得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)SCAP當前在國內(nèi)外無統(tǒng)一界定標準英國胸科協(xié)會BTSI刊指南提出將CURB一65評分3分以上者視為重癥第8頁入院時不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生肺炎其重癥者稱為重癥醫(yī)院取得性肺炎(severe hospital-acquired pneumonia，SHAP)， SHAP標準同SCAP標準不過HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院5 d、機械通氣4 d)和存在高危原

5、因者，即使不完全符合重癥肺炎診療標準，亦視為重癥SCAP和SHAP在致病菌譜、潛在耐藥菌和多重耐藥菌感染風險、抗菌藥品選擇等方面存在顯著差異。 醫(yī)院取得性(hospital-acquired pneumonia， HAP)：第9頁氣管插管或開始機械通氣48小時以后發(fā)生 是ICU中最常見感染，感染率為6-52%呼吸道插管病人發(fā)生率比無插管病人高6-21倍氣管插管和機械通氣后發(fā)生肺炎危險性天天增加1-3%死亡率比非VAP病人高10倍 呼吸機相關肺炎(Ventilator-associated Pneumonia ，VAP ) 第10頁 重癥VAP：主要標準1條次要標準2條1.意識障礙2.感染性休克

6、3.腎功效損害：尿量50%1.高熱(39) 或體溫不升(36 )2.周圍血WBC11109/l或帶狀核粒細胞0.5109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)4.SBp90mmHg5.DBp10109L或4109L，伴或不伴核左移：除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等第14頁 重癥肺炎（ Severe Pneumonia，SP ）（慣用標準：美國IDSA/ATS）次要標準：3條呼吸30次/分PaO2/FiO2 250多肺葉浸潤意識障礙/定向障礙 BUN20mg/dL血WBC降低 4109/L血小板降低100109/L體溫降低（中心溫度

7、）7mmol/lRespiratory Rate 呼吸頻率 30/minBlood pressure 血壓（SBp125次/分（+20）、呼吸頻率30次/分（+20）、收縮壓90mmHg（+15）、體溫40（+10）；試驗室檢驗：動脈血PH30mg/dL（+20）、血鈉14mmol/L（+10）、HCT30%（+10）、PaO260mmHg（+10）;胸部影像：胸腔積液（+10）全部危險原因得分總和+年紀；女性-10分死亡風險評定低危：級（130分）入住ICUE.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.;77:196-211.第20頁CURB-65&PSI是當前

8、肺炎嚴重程度分級應用最為廣泛兩種模式被多個國家CAP診療指南所推薦，用于肺炎嚴重程度預測美國日本英國第21頁評分標準PSICURB-65優(yōu)點可很好區(qū)分患者應接收門診治療還是住院治療簡單易行缺點不宜在臨床急診開展對區(qū)分普通CAP與重癥CAP是否需要ICU監(jiān)護治療存在一定缺點提議標準采取PSI聯(lián)合CURB-65評分標準將PSI I、II級歸為門(急)診治療，PSI III級歸為短期留觀住院治療， PSI IV、V級歸為入院治療CURB-65評分為2分時歸為入院治療評分，3分時歸為ICU治療執(zhí)行提議臨床醫(yī)生可采取CUBR-65評價標準快速評定肺炎患者病情有條件情況下，可聯(lián)合參考CUBR-65與PSI

9、評價標準評定患者疾病嚴重情況，及時采取有效處理辦法 第22頁CPIS（Clinical Pulmonary Infection Score ）：臨床肺部感染指數(shù)CPIS012氣管分泌物 少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤彌漫(散在)區(qū)域發(fā)燒（）36.538.438.538.939 或 36 周圍血WBC4109/L, 11109/L11109/L11109/L且桿狀核細胞50%PaO2/FiO2240 或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細菌培養(yǎng)1種或無1種1種，且革蘭染色也能發(fā)覺相同細菌1種以上CPIS 6，則高度懷疑存在HAP或VAP評分降低，病情改進， CPIS 3002263001512

10、257615075腎臟(血清肌酐,mol/ L)100101200201350351500 500肝臟(血清膽紅素,mol/ L)20216061120121240 240心血管( PAR)10.010.115.015.120.020.130.0 30.0血小板計數(shù)(109/ L) 120811205180215020Glasgow 昏迷評分1513141012796MODS評分注: PaO2/ FiO2 計算,不論用或不用呼吸機和用PEEP是否; 血清肌酐計算,是指無血液透析狀態(tài); PAR( Pressure - Adjusted heart rate) =心率(中心靜脈壓/ 平均動脈壓)第

11、24頁Sequential Organ Failure Assessment(SOFA評分)系 統(tǒng)檢 測 項 目01234得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67且13.33且呼吸支持(是/否)是是凝血血小板(109/L)150101-15051-10021-5021肝膽紅素(umol/L)2020-3233-101102-204204循環(huán)平均動脈壓(mmHg)7070多巴胺劑量(ug/kg/min)5或5或15或腎上腺素劑量(ug/kg/min)0.1或0.1或去甲腎腺劑量(ug/kg/min)0.10.1dobutamine(是/

12、否)是神經(jīng)GCS評分1513141012696腎臟肌酐(umol/L)110110-170171-299300-440440二十四小時尿量(ml/24h)201-50035.929.93031.93233.93435.9平均動脈壓（mmHg）16013015911012970109495069心率（次/分）180140179110139701093940545569呼吸頻率（次/分）503549253412245691011氧合作用當FiO20.5時用PaO2；FiO20.5時用肺泡-動脈氧分壓差【（A-a）DO2】PaO2（mmHg）70DaO2（mmHg）50040050020040020

13、0血液酸堿度血液酸堿度以動脈血PH值為好，無血氣分析則用靜脈血HCO3代替動脈血PH7.77.67.697.57.597.337.497.147.157.247.257.32或HCO3（mmol/l）524151.93240.92231.9151517.91821.9血Na+（mmol/l）180160179155159150154130149110111119120129血K+（mmol/l）7.066.95.55.93.55.42.52.52.933.4Cr（急性腎衰時加倍）（mol/l）3091763081241755312353紅細胞壓積（）605059.94649.93045.920

14、2029.9白細胞計數(shù)（109）402039.91519.9314.910 mgL提醒急性炎癥反應，能夠用于病情評定和預后判斷第31頁降鈣素原(PCT)：細菌感染早期一個診療指標，并與感染嚴重程度和預后親密相關顯著升高對全身重度感染性疾病含有很好特異性，可作為早期預測指標PCT對臨床抗菌藥品治療指導意義：PCT0.25gL，可不用抗菌藥品0.25gLPCT105 CFUmL 肺泡灌洗液104 CFUmL 防污染毛刷103 CFUmL第33頁痰標本：采集：抗菌藥品治療前采集 囑患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢 無痰患者檢驗分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導痰 真菌和分枝桿

15、菌檢驗應搜集3次清晨痰標本送檢：盡快送檢，不得超出2 h 延遲送檢或待處理標本應置于4保留 保留標本應在24 h內(nèi)處理試驗室處理：挑取膿性部分涂片作G染色 鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞25個低倍視野，或二者百分比1：25)第34頁血培養(yǎng)采集：在抗菌藥品治療前采集 防止靜滴抗菌藥品靜脈處采血，不應從留置靜脈或動脈導管取血 以正在畏寒、寒顫前05 h為佳或停用抗菌藥品24 h后 每例患者采血2次d，間隔0510 h 必要時次日再做血培養(yǎng)2次 采血量要足夠，培養(yǎng)基與血液之比10：l為宜送檢：采血后應馬上送檢(最好2h之內(nèi))，室溫下保留標本血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果即考慮有臨床意義(除外污染)第35頁肺泡灌

16、洗液(BALF)：有條件醫(yī)院，能夠用肺泡灌洗液(BALF)進行涂片、培養(yǎng)及分子生物學診療對于厭氧菌、肺孢子菌，采取支氣管BALF標本進行檢驗陽性率可能更高病毒分離：從呼吸道樣本中分離出流感病毒為流感試驗室檢測“金標準”在流感流行季節(jié)，對于流感樣病例快速抗原診療和免疫熒光法檢測陰性患者提議也做病毒分離第36頁肺炎支原體(MP)分離培養(yǎng)法：一直被認為是MP感染診療“金標準”多為科研及回顧性診療快速培養(yǎng)法是近年來興起一個檢測伎倆，利用MP生長代謝酸性產(chǎn)物使培養(yǎng)基液體中指示劑顏色發(fā)生改變來判斷MP生長2448 h即可出結(jié)果，但對于真菌及耐藥菌而言，易有假陽性出現(xiàn)。真菌微生物標本及檢測標本應為新鮮、合格

17、標本檢測伎倆包含真菌涂片、培養(yǎng)技術氣道分泌物(包含經(jīng)口、氣管插管、支氣管肺泡灌洗、保護性標本刷等伎倆獲取標本)直接鏡檢，細胞學檢驗有沒有菌絲、孢子并進行真菌培養(yǎng)第37頁危險原因宿主原因醫(yī)源性原因老年人慢性肺部疾病或其它基礎疾病惡性腫瘤、免疫受損昏迷、吸入長久住ICU、人工氣道和機械通氣長久經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術長久抗生素治療使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用H2受體阻滯劑和制酸劑第38頁不一樣時期常見病原菌早期中期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)第39頁ATS/IDSA HAP指南未強調(diào)重癥HAP，而強調(diào)MDR！MDR危險原因：先前90d內(nèi)接收過抗菌藥品 此次住院5d 居住在護理院或擴大護理機構(gòu) 小區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥 最近90d內(nèi)住院2次 家庭靜脈治療（包含抗菌素藥品） 家庭組員攜帶MDR病原體 家庭傷口護理 30d內(nèi)慢性透析治療 免疫抑制性疾病和/或治療第40頁診療困難充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS腫瘤引發(fā)阻塞性肺炎白血病肺內(nèi)浸潤過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegeners肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤結(jié)