1、落實醫(yī)療關鍵制度確?；A醫(yī)療質量 第1頁序言醫(yī)療質量是醫(yī)院生命，是醫(yī)院賴以生存根本，是患者選擇醫(yī)院最直接、最主要標準。醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理關鍵和主題，尤其在當今衛(wèi)生改革不停深入新形勢下，醫(yī)院所面臨醫(yī)療市場競爭日趨激烈，作為醫(yī)療市場競爭關鍵，醫(yī)療質量已直接影響到醫(yī)院可連續(xù)發(fā)展。所以，認清當前基層醫(yī)療質量管理面臨形勢， 認識到存在問題和不足，采取切實有效策略和辦法，對當前加強醫(yī)療質量管理、提升醫(yī)療質量含有主要意義。第2頁1.當前基層醫(yī)療質量管理面臨形勢醫(yī)療質量標準不停提升醫(yī)院發(fā)展內在需求強烈第3頁1.1醫(yī)療質量標準不停提升人們對生命質量渴望和追求，正伴隨科學技術不停進步和人民生活水平提升而快速增

2、加著。不但要診療正確，還要定性愈加準確；不但要治療有效，而且并發(fā)癥發(fā)生率、院內感染率還要盡可能降低，療效評價也將從短期上升到長久甚至終生療效評價；不但要求不能發(fā)生事故， 還要求“零差錯 ” 等。第4頁1.2醫(yī)院發(fā)展內在需求強烈近年來，許多大醫(yī)院醫(yī)療規(guī)模顯著擴大、醫(yī)療環(huán)境日益美化、醫(yī)療設備更新?lián)Q代。相比之下，基層醫(yī)院日漸萎縮，醫(yī)療設備陳舊， 建設發(fā)展顯著滯后，因質量問題所帶來醫(yī)療安全隱患突出。醫(yī)院漏診、誤診時有發(fā)生， 并發(fā)癥居高不下，不少崗位服務態(tài)度冷漠， 醫(yī)療投訴和訴訟率不停上升。所以，加強基層醫(yī)院建設， 提升醫(yī)療質量，已成為當務之急。第5頁2.當前基層醫(yī)院醫(yī)療質量管理中存在問題一是管理模式陳

3、舊。二是質量意識較差。三是管理工作不到位。四是管理理念不夠新。第6頁2.1管理模式陳舊現(xiàn)在基層醫(yī)院管理結構是按照計劃經濟體制時期工作思緒進行布局，管理水平低。進入市場經濟后，已遠遠適應不了當代醫(yī)院發(fā)展要求。第7頁2.2質量意識較差職員缺乏責任感，醫(yī)療法制觀念冷淡，醫(yī)療質量意識較差，發(fā)生醫(yī)療質量問題時不能主動查找原因，及時補救，多存僥幸心理，消極應付，結果經常造成醫(yī)患矛盾激化。第8頁2.3管理工作不到位當前大部分基層醫(yī)院醫(yī)療質量管理標準不規(guī)范，質控活動流于形式，缺乏防微杜漸組織管理辦法。普遍存在主觀考評，扣分、罰獎金等代替標準化質量管理現(xiàn)象。第9頁2.4管理理念不夠新一些管理者思想還停留在傳統(tǒng)理

4、念上，過分看重考評指標作用，而忽略了對醫(yī)療質量全程監(jiān)控管理，缺乏當代醫(yī)學大質量觀，跟不上當代化醫(yī)院質量管剪發(fā)展步伐。第10頁3.加強基層醫(yī)療質量管理詳細對策建立管理組織，保障制度落實加大檢驗力度，強化質量意識狠抓醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故開展業(yè)務學習，重視人才培養(yǎng)第11頁3. 1 建立管理組織，保障制度落實-建立院、科兩級管理質量網(wǎng)院、科兩級質量是醫(yī)療質量管理基礎，必須大力健全和完善，使其規(guī)范化、制度化。醫(yī)療質量管理委員會要把質量管理納入綜合目標管理和醫(yī)務人員考評主要內容，并制訂詳細實施方案。各臨床、醫(yī)技科室成立以科主任為關鍵質量管理小組，負責本科室醫(yī)療質量管理工作。經過舉行科主任管理培訓班，組織

5、科主任到上級醫(yī)院 參觀學習, 提升科室管理水平。經過健全質量監(jiān)控考評體系，強化醫(yī)療質量檢驗與分析， 促進醫(yī)療規(guī)章落實、預防或糾正質量問題，以確保醫(yī)療質量提升。第12頁3. 1 建立管理組織，保障制度落實-落實三級醫(yī)師負責制三級醫(yī)師負責制是醫(yī)療質量管理關鍵， 要狠抓落實，明確責任，嚴格把關。住院醫(yī)師實施24 h 負責制，強化“三基” 訓練；主治醫(yī)師負責指導、帶教下級醫(yī)師開展日常診療工作，要言傳身教， 帶作風、帶技術； 主任( 副主任) 醫(yī)師負責疑難、危重病例診治及搶救，組織會診討論， 開展教學科研工作?？浦魅巫鳛樾姓熑稳耍饕氊熓亲ス芾?、抓質量、抓安全，負責醫(yī)務人員考評、培訓等工作，制訂科室

6、發(fā)展規(guī)劃。第13頁3. 1 建立管理組織，保障制度落實-嚴格恪守各項規(guī)章制度醫(yī)療規(guī)章制度，是醫(yī)療活動最基本標準，也是醫(yī)療步驟質量基礎。按制度辦事，將醫(yī)療活動每一個步驟進行標準化管理，制訂對應流程和操作要求， 從而規(guī)范醫(yī)療行為，以步驟質量提升促進最終醫(yī)療質量提升。認真執(zhí)行交接班制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、知情同意制度、手術分級管理制度，醫(yī)療文書書寫制度等關鍵制度，定時檢驗各項制度落實情況，并制訂切實可行管理方法，保障制度落實，做到有章可循，按章辦事，違章必究。新分配醫(yī)務人員，上崗前必須進行規(guī)章制度培訓。第14頁3. 2 落實關鍵制度-首診負責制病人首先接診醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科

7、室，首診醫(yī)師必須對患者進行必要檢驗、作出初步診療與處理，并認真書寫病歷，對急、危、重癥患者如需檢驗、住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。多發(fā)傷或包括多科室危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管前，除首診科室負責診治外，全部科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得私自離去。各科室分別進行對應處理并及時做好病歷統(tǒng)計。第15頁3. 2 落實關鍵制度-疑難病例討論制度凡遇入院1周內確診困難或療效不佳病例應進行疑難病例討論?；颊咦≡?周仍診療不明及需要他科、他人或者其它醫(yī)療機構幫助診療時，應及時由主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出申請會診。單科或單人會診統(tǒng)計由會診醫(yī)師將會診意見直接書寫在會診單上。

8、多科、多人會診統(tǒng)計由經治醫(yī)師統(tǒng)計并負責整理，詳細書寫于病程統(tǒng)計上，不另專頁，但要在橫線適中位置標明“會診統(tǒng)計”，并統(tǒng)計參加會診人員姓名、職稱及科室。主持人審核署名。第16頁3. 2 落實關鍵制度-術前討論制度對患者病情較重或手術難度較大，尤其是重大、疑難、致殘、主要器官摘除及新開展手術及特殊患者手術必須進行術前討論。術前討論會由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱資格醫(yī)師主持，科內全部醫(yī)師參加，手術醫(yī)師必須參加。參加人數(shù)必須在五人以上，必要時可邀請護士長、責任護士、麻醉醫(yī)生、手術護士及醫(yī)務科人員參加討論會。第17頁3. 2 落實關鍵制度-死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應在死亡后一周內召開，對于

9、特殊及意外死亡病例，應及時討論并限二十四小時內完成，同時報醫(yī)務科和院領導。死亡病例討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱資格醫(yī)師主持，本科醫(yī)師、護士和有關人員（必須五人以上）參加，必要時可請相關科室醫(yī)師、臨床藥師或病理科醫(yī)師及醫(yī)務科參加。第18頁3. 2 落實關鍵制度-查對制度診療辦法實施前、實施過程中和實施后核查制度。包含臨床科室、手術室、各醫(yī)技科室、供給室、特殊檢驗室等科室查對制度。執(zhí)行醫(yī)囑時“三查七對”制度是比較主要、經?？荚u查對制度。第19頁3. 2 落實關鍵制度-交接班制度病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師

10、。病區(qū)均實施二十四小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于交班情況介紹，接收交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。第20頁3. 2 落實關鍵制度-手術安全核查制度手術安全核查是由含有執(zhí)業(yè)資質手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查工作。第21頁3. 2 落實關鍵制度-三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實施主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師

11、）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實施二十四小時負責制，實施早晚查房，必要時隨時查房。第22頁3. 2 落實關鍵制度-手術分級管理制度嚴格執(zhí)行術前病例討論制度。凡特殊手術(上述十種情形之一者)、四級手術、三級手術及病人合并有手術高危原因高風險手術(包含一、二級手術)，均應進行術前討論。禁止跨科手術、超范圍手術。凡跨科手術、超范圍手術，科主任（上級醫(yī)師）不得審批，手術室不得安排。第23頁3. 3 加大檢驗力度，強化質量意識-開展多層次質量檢驗要認真落實質量檢驗，突出重點，抓住難點，做到步驟質量與終末質量檢驗相結合，專題檢驗與全方面檢驗相結合，質量檢驗與考評評價相結合，使質量

12、檢驗制度化、標準化、經?；?。醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會每季度組織一次全院性醫(yī)療質量大檢驗，醫(yī)務部門每個月進行一次醫(yī)療質量抽查，各科室每個月進行一次醫(yī)療質量自查，做到基礎質量、步驟質量、終末質量檢驗相結合，重點在內涵質量檢驗上下功夫。醫(yī)療質量督查小組定時或不定時對各科質量進行督查，主要檢驗交班本、病歷書寫、處方、申請單、報道單、制度落實情況等，發(fā)覺問題及時處理。第24頁3. 3 加大檢驗力度，強化質量意識-開展質量意識教育醫(yī)院現(xiàn)階段存在種種質量問題，從某種程度上講，均與醫(yī)務人員質量意識冷淡或錯誤意識觀點密不可分。醫(yī)院要開展各種形式質量意識教育活動，增強醫(yī)務人員質量意識，變被動接收檢驗為主動做好工作。

13、科主任首先要提升認識、高度重視，把醫(yī)療質量作為科室管理工作主要內容。醫(yī)院應強調、重申醫(yī)務部門主要地位，深入明確其職權范圍，使其充分、獨立行使檢驗、監(jiān)督、管理職能。要將醫(yī)療質量與醫(yī)務人員學習培訓、進修、考評、晉升等工作掛鉤, 對出現(xiàn)突出醫(yī)療質量問題隨時進行曝光。第25頁3. 3 加大檢驗力度，強化質量意識-規(guī)范醫(yī)療文書書寫醫(yī)療文書是醫(yī)療質量和技術水平詳細表達，又是醫(yī)療質量管理重點和難點。要抓緊 “三基三嚴” 訓練，從每1 份病歷、每1 張?zhí)幏阶テ?，按照病歷書寫基本規(guī)范要求，結合評分標準，制訂詳細獎懲辦法，并將質量檢驗與考評、晉升掛鉤，責任到人。要重視病歷書寫及時性、準確性和真實性， 重點檢驗疑難

14、、危重、手術病例。發(fā)覺乙級、丙級病歷以及不合格處方、申請單、門診病歷等要進行經濟處罰。第26頁3. 3 加大檢驗力度，強化質量意識-重視醫(yī)技質量管理重視加強臨床、醫(yī)技協(xié)作，重視醫(yī)技質量管理， 建立臨床、醫(yī)技科室質量反饋制度。醫(yī)務部門每季度組織召開臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會， 認真聽取各方面意見，相互促進工作。醫(yī)技科室要更加好地為臨床提供正確診療依據(jù)，按照質控標準，確保報道準確性和時限性，主要診療必須由上級醫(yī)師審核簽字。藥劑科要配合臨床醫(yī)師開展抗生素合理使用及藥品不良反應監(jiān)測工作。第27頁3. 4 狠抓醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故-加強法制學習醫(yī)務人員要重復學習醫(yī)療事故處理條例 ，增強法制觀念和自我保護意識

15、。醫(yī)務部門要主動組織開展專題報道會、法律知識講座、醫(yī)療安全知識競賽等各種形式安全教育系列活動和職業(yè)道德學習教育活動， 引導醫(yī)務人員合理檢驗，因病施治，嚴格恪守各項診療常規(guī)和操作規(guī)程，認真推行通知義務， 重視醫(yī)患溝通，改進服務態(tài)度，提升服務質量。第28頁3. 4 狠抓醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故-簽署醫(yī)療安全責任書各科室責任人與醫(yī)院簽署醫(yī)療安全責任書, 把安全管理與科主任考評、評先、晉級、晉升掛鉤。每個月無投訴、整年無醫(yī)療糾紛賠償科室給予當月獎勵或整年一次性獎勵。對發(fā)生醫(yī)療糾紛科室及當事人, 視情節(jié)輕重給予批評、教育及嚴厲處理, 如發(fā)生經濟賠償則按百分比扣除當事人、科室責任人獎金。第29頁3. 4 狠

16、抓醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故-加強病案管理工作發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷將作為醫(yī)患雙方舉證主要資料，醫(yī)務人員除認真、及時完成病歷書寫外，應加強病案管理工作，尤其是對住院病歷及主要資料保管，嚴格執(zhí)行病案借閱、查閱、復印制度，對損害、遺失、隨意涂改者嚴厲處理。各科室出院病歷必須經質控人員及科主任審簽后上交，病案室要對出院病歷進行篩查、登記，合格者方能歸檔，缺點病歷通知責任人及時完善。第30頁3. 4 狠抓醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故-妥善正確處理醫(yī)療糾紛建立預防醫(yī)療糾紛及事故預案，努力從源頭上預防和杜絕糾紛和事故發(fā)生。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中若發(fā)生醫(yī)療糾紛，應逐層上報，醫(yī)務部門接到報道后，要認真調查核實，向患者或其家

17、眷耐心解釋，必要時組織教授討論，以書面形式給予回復，盡可能防止激化矛盾。定時舉行醫(yī)療糾紛分析會，認真總結經驗教訓， 對重點科室、重點部門提出詳細防范辦法, 消除各種醫(yī)療缺點與隱患。對發(fā)生醫(yī)療事故者， 要嚴厲處理，決不姑息。第31頁3. 5 開展業(yè)務學習，重視人才培養(yǎng)-努力提升管理水平醫(yī)務部門管理人員必須加強學習和培訓，提升本身素質和管理水平，掌握和利用當代醫(yī)院管理方法。推行單病種臨床路徑管理模式，促進診療標準化，經過建立醫(yī)生、患者、醫(yī)院管理者三者相互制約管理模式，促進診療行為規(guī)范化，促進醫(yī)護間協(xié)作、醫(yī)患溝通。第32頁3. 5 開展業(yè)務學習，重視人才培養(yǎng)-主動開展繼續(xù)教育活動狠抓繼續(xù)醫(yī)學教育，促進質量連續(xù)改進。經過培訓班、講座、會議等不一樣形式繼續(xù)醫(yī)學教育，不停拓寬視野、豐富知識、提升能力，促進醫(yī)療質量不停改進。每個月組織全院性業(yè)務學習并實施學分制，未完成要求學分者不得參加年底考評。勉勵醫(yī)務人員撰寫論文、參加院外學術交流，選派科主任參加短期培訓班，了解國內外學術新進展。開展各種形式繼續(xù)教育活動，活躍醫(yī)院學術氣氛。定時舉行專業(yè)知識競賽，每年底舉行醫(yī)務人員業(yè)務考試，將比賽、考試考評成